DISKUSSION
MTS wurde erstmals 1957 beschrieben, als festgestellt wurde, dass 22% von 430 Leichen an Die Autopsie besaß eine anatomische Variante, bei der eine übergeordnete rechte Arteria iliaca communis eine Kompression der linken Vena iliaca communis gegen die Lendenwirbelsäule verursachte (1). In jüngerer Zeit wurde eine ähnliche Prävalenz (22% –24%) von MTS in einer retrospektiven Analyse von Computertomographie-Scans berichtet (2). Diese Kompression ist mit einer Intimahyperplasie verbunden, die das Potenzial für eine venöse Stase und eine anschließende Thrombose schafft (1). Trotz der relativ hohen Inzidenz dieser anatomischen Variation ist die klinische Prävalenz der MTS-bezogenen TVT überraschend niedrig und tritt Berichten zufolge nur bei 2 bis 3% aller TVTs der unteren Extremitäten auf (3). Es wird angenommen, dass diese niedrige Auftrittsrate eine Unterschätzung der tatsächlichen Prävalenz aufgrund fehlender Diagnosen darstellt. Die Tatsache, dass die linksseitige TVT zu 55,9% überwiegt, scheint diese Annahme zu stützen (4).
Ein Grund für die offensichtliche Unterdiagnose von MTS könnte die Prävalenz anderer leichter erkennbarer Risikofaktoren sein für DVT. DVT tritt häufiger bei Frauen auf, und 72% der mit MTS diagnostizierten Frauen sind relativ jung (25–50 Jahre) (3, 5). Darüber hinaus haben diese Patienten in der Vergangenheit häufig orale Kontrazeptiva, eine kürzliche Schwangerschaft oder eine längere Reise. Dementsprechend wird bei einem Patienten mit identifizierbaren Risikofaktoren die diagnostische Aufarbeitung häufig angehalten, sobald die Diagnose einer TVT bestätigt ist. Wenn das anatomische Substrat von MTS nicht korrigiert wird, kann dies zu einem erneuten Auftreten der TVT und zusätzlichen Komplikationen führen, einschließlich Lungenembolie, chronischer venöser Stase und Iliakalvenenruptur (28% der Patienten mit Iliakalvenenruptur haben MTS) (6, 7).
Der mit MTS verbundene anatomische Defekt tritt hoch im Becken auf, einem Bereich, der mit Ultraschall nicht leicht sichtbar ist (8). Dementsprechend sollte bei Verdacht auf MTS eine Kontrastvenographie, Magnetresonanztomographie oder intravaskulärer Ultraschall durchgeführt werden (9). Nach der Thrombusentfernung sollte ein computertomographisches Angiogramm oder eine Magnetresonanzvenographie erstellt werden, um den Grad der Stenose und die hämodynamischen Auswirkungen der Kompression der Iliakalvene zu beurteilen (9).
Es ist allgemein anerkannt, dass eine langfristige Antikoagulation Obwohl angezeigt, ist dies nicht ausreichend, um Langzeitfolgen bei MTS-Patienten zu verhindern, und dass ein invasiverer therapeutischer Ansatz angezeigt ist (5). Mehrere historische innovative Techniken umfassten die Herstellung von Gewebeschlingen, die Retropositionierung des übergeordneten Gefäßes und den venovenösen Bypass (10–12). Die Hauptstütze der Therapie war traditionell die offene Reparatur der betroffenen Vene; Seitdem hat sich der Behandlungsstandard jedoch zu einem hybriden Ansatz entwickelt, der die Kombination von Thrombolytika und endovaskulären Eingriffen umfasst. Sowohl Moudgill et al. Als auch Suwanabol et al. Empfehlen eine kathetergesteuerte Thrombolyse in Kombination mit einer perkutanen mechanischen Thrombektomie (5, 9). Es wurde auch vorgeschlagen, vor dem Eingriff in die unteren Extremitäten einen Vena-Cava-Filter inferior zu platzieren, um eine weitere Embolisation während der lytischen Therapie zu verhindern, insbesondere bei Personen mit großer Gerinnselbelastung (5).
Dies wird normalerweise empfohlen Nach der anfänglichen Gerinnsellyse sollte die thrombolytische Infusion weitere 24 bis 48 Stunden fortgesetzt werden (9). Nach Abschluss der Thrombolytik sollte ein intravaskulärer Stent im Bereich der Kompression der Iliakalvene eingesetzt werden. Eine wiederholte Bildgebung sollte durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass der Stent über den gesamten Bereich der komprimierten Vene positioniert ist. Suwanabol et al. Empfehlen die Verwendung großer (12–14 mm) selbstexpandierender Stents, die über das Ausmaß der Stenose verteilt sind und sich nach Möglichkeit in die Vena cava inferior erstrecken, um eine Migration zu verhindern (9). Die Platzierung von Stents hat sich bei MTS als sehr erfolgreich erwiesen, wobei die Durchgängigkeitsraten der Iliakalvene nach 2 Jahren zwischen 95% und 100% lagen (13). Nach der Platzierung des Stents wird eine systemische Langzeitantikoagulation für mindestens 6 Monate empfohlen (5). Bei unserem Patienten haben wir aus zwei Gründen beschlossen, die Warfarin-Therapie nach 6 Monaten abzubrechen. Erstens glaubten wir, dass die Risiken einer chronischen Antikoagulation die Vorteile überwogen, da der zugrunde liegende anatomische Defekt durch einen Stent korrigiert worden war. Zweitens ermöglichte es uns das Absetzen von Warfarin, die Hyperkoagulabilität zu testen, was das Risiko für zukünftige TVT erhöht haben könnte.
