G & H Wie unterscheiden sich die verschiedenen Arten von Ösophagusringen und -netzen voneinander?

MS Bei der Klassifizierung dieser Ösophagusstrukturen sollte zunächst zwischen einem „ringförmigen“ Ösophagus und einem singulären Ösophagusring oder -netz unterschieden werden Speiseröhre entweder auf einer oberen Endoskopie oder Barium-Ösophagramm. Dieser Befund ist das Kennzeichen der eosinophilen Ösophagitis, einer Krankheit, die hauptsächlich bei jungen Männern mit Dysphagie auftritt.

Bei Patienten mit einem singulären Ring oder Netz in der Speiseröhre erfolgt die nächste Unterscheidung nach anatomischer Position. Sowohl Ösophagusringe als auch Netze sind Membranstrukturen, bei denen eine dünne Gewebefalte zumindest eine teilweise Verstopfung des Ösophaguslumens erzeugt. Normalerweise sind die Netze auf die proximale (zervikale) Speiseröhre beschränkt. Sie treten im Allgemeinen anterior auf und gelten als eher exzentrisch als konzentrisch.

Ringe hingegen befinden sich in der distalen Speiseröhre. Drei Arten von Ösophagusringen können auf einem Barium-Ösophagramm gesehen werden. Ein „A“ -Ring befindet sich einige Zentimeter proximal des ösophagogastrischen Übergangs und wird vermutlich durch normale physiologische Kontraktionen der glatten Muskulatur verursacht. „C“ -Ringe, die sich im distalsten Teil der Speiseröhre befinden, werden durch Zwerchfellkrural gebildet Druck. Es ist unwahrscheinlich, dass einer dieser Ringtypen bei einer oberen Endoskopie beobachtet wird. Ein „B“ -Ring, üblicherweise als Schatzki-Ring bezeichnet, ist der häufigste Ösophagusring, der entweder auf Ösophagramm oder Endoskopie gefunden wird. Diese unteren Ösophagusringe bilden sich am ösophagogastrischen Übergang und sind dünne konzentrische Vorsprünge, die proximal von normalem Plattenepithel der Speiseröhre und von bedeckt sind Magensäulenepithel auf der distalen Seite der Membran (Abbildung 1).

G & H Wie häufig sind diese Strukturen in der Allgemeinbevölkerung?

MS Röntgenstudien haben einen breiten Bereich (0,2–14) berichtet %) für die Prävalenz von Schatzki-Ringen in der Allgemeinbevölkerung. Bei Patienten, die auf Dysphagie untersucht wurden, liegen die Erkennungsraten zwischen 15% und 26%. Ösophagusringe mit einer Lumenverengung, die signifikant genug ist, um Symptome (13 mm oder weniger) zu verursachen, werden bei etwa 0,5 beobachtet % aller Ösophagramme. Leider ist es aufgrund fehlender prospektiver Studien sehr schwierig, die Prävalenz abzuschätzen der oberen Speiseröhrennetze in der Allgemeinbevölkerung. Bei 5–15% der Patienten, die sich einem Barium-Ösophagramm zur Beurteilung der Dysphagie unterziehen, sind jedoch Netze zu sehen (Abbildung 2).

Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Dina Caroline, emeritierte Professorin für Radiologie an der Medizinischen Fakultät der Temple University in Philadelphia, Pennsylvania.

Of Beachten Sie, dass eine obere Endoskopie beide Läsionen identifizieren kann, jedoch einem Barium-Ösophagramm zur Diagnose der oberen Ösophagusnetze weit unterlegen ist. Der einzige endoskopische Indikator für ein Netz könnte der Widerstand gegen das Vorrücken eines Endoskops durch die proximale Speiseröhre sein.

G & H Warum zeigen Studien eine höhere Prävalenz von Schatzki-Ringe als andere Ösophagusringe oder -netze?

MS Sicherlich könnten (und sind) niedrigere Ösophagusringe häufiger als obere Ösophagusnetze. Die richtige Technik ist für die Diagnose beider Läsionen, insbesondere der proximalen Speiseröhre, unerlässlich. Um diese Läsionen zu erkennen, ist eine vollständige Dehnung der Säule erforderlich, und eine korrekte Positionierung des Patienten ist unerlässlich. Um die Region unmittelbar distal des oberen Schließmuskels der Speiseröhre sorgfältig zu untersuchen, sollten anteroposteriore und laterale Ansichten mit der Cine-Technik aufgenommen werden. Die Verwendung einer 13-mm-Bariumtablette kann auch dazu beitragen, symptomatische Ringe zu identifizieren. Ein Radiologe oder Techniker führt möglicherweise nicht alle diese Manöver durch, es sei denn, dies wird ausdrücklich angefordert. Dies verringert jedoch die Wahrscheinlichkeit, eine Läsion der oberen Speiseröhre zu entdecken -Kontrastuntersuchung sollte mit ausreichender Ösophagusdehnung durchgeführt werden. Diese Technik unterscheidet sich erheblich von dem Standardansatz mit geringem Volumen und doppeltem Kontrast, der derzeit von den meisten Radiologen verwendet wird. Auch hier kann eine Bariumtablette oder ein mit Barium getränkter Lebensmittelbolus helfen, die richtige Diagnose zu ermitteln. Wie bei den oberen Ösophagusnetzen kann die Konsultation des Radiologen vor dem Ösophagramm die Durchführung des Tests verändern und die Wahrscheinlichkeit erhöhen, einen Schatzki-Ring zu finden.

Es sollte betont werden, dass bei Verdacht auf einen Ring oder ein Netz Insbesondere in der proximalen Speiseröhre ist es unbedingt erforderlich, dass der Arzt, der das Barium-Ösophagramm bestellt, diesen Verdacht mit dem Radiologen teilt.Studien haben gezeigt, dass die Standardtechnik für ein Barium-Ösophagramm im Vergleich zu den zuvor beschriebenen Methoden weniger als die Hälfte aller proximalen Läsionen identifiziert.

G & H. Gehört die gastroösophageale Refluxkrankheit zu den möglichen Ursachen von Ösophagusringen und -netzen?

MS Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) wurde als mögliche Ätiologie sowohl der oberen Ösophagusnetze als auch der Schatzki-Ringe in Betracht gezogen. Obwohl die meisten proximalen Netze als idiopathisch angesehen werden, wurden in mehreren Fallberichten auch mehrere zugehörige Diagnosen beschrieben, darunter strukturelle Läsionen wie Zenker-Divertikel, heterotope Magenschleimhaut und Kehlkopfkarzinom sowie Hauterkrankungen wie Epidermolysis bullosa, Pemphigus oder Pemphigoid vulgaris und Psoriasis. Die bekannteste (wenn auch immer noch umstrittene) Assoziation mit oberen Ösophagusnetzen ist die Eisenmangelanämie. Diese Erkrankung ist als Plummer-Vinson- oder Paterson-Brown-Kelly-Syndrom bekannt und tritt am häufigsten bei Frauen mittleren oder älteren Alters auf.

Mehrere Beweise verbinden GERD mit der Entwicklung von Schatzki-Ringen. Patienten mit unteren Ösophagusringen haben häufig Reflux; Eine Studie zeigte, dass fast zwei Drittel der Patienten eine abnorm niedrigere Säureexposition der Speiseröhre bei ambulanter pH-Überwachung hatten. Die histologische Untersuchung zeigt häufig chronische Entzündungen bei Biopsien der Ringschleimhaut. Darüber hinaus treten bei Patienten mit Schatzki-Ringen häufig Zustände auf, die einen Patienten für Reflux prädisponieren, wie z. B. Hiatushernien. Alle diese Beobachtungen machen GERD wahrscheinlicher als andere Ursachen, wie z. B. die Bildung aufgrund wiederholter Faltenbildung der Schleimhaut während Muskelkontraktionen.

G & H Patienten mit Ösophagusnetze und -ringe mit anderen Symptomen als Dysphagie?

MS Dysphagie bei festen Nahrungsmitteln und gelegentlich Pillen ist das vorherrschende Symptom sowohl für obere Ösophagusnetze als auch für untere Ringe. Proximale Läsionen können auch ein Erstickungsgefühl aufweisen, das durch Trachealkompression verursacht wird. Gelegentlich kann eine Unverträglichkeit von Flüssigkeiten beobachtet werden. Ein Gewichtsverlust aufgrund einer Abneigung gegen das Essen wurde ebenfalls beschrieben. Wenn diese Bedingungen vorliegen, sollten andere Ursachen während der Beurteilung des Patienten ausgeschlossen werden.

Bei Schatzki-Ringen ist neben Dysphagie die Nahrungsmittelimpaktion die häufigste Erscheinung. Selbst wenn der Ring einen Lumendurchmesser von mehr als 13 enthält mm, ein größerer Bolus (wie schlecht gekautes Fleisch) kann sich an der Stelle der Verengung der Speiseröhre festsetzen. Diese Darstellung wurde als „Steakhouse“ – oder „Backyard Barbeque“ -Syndrom bezeichnet. Bemerkenswerterweise können bei Patienten mit Öffnungen mit kleinerem Durchmesser keine Impaktion auftreten Aufgrund erfolgreicher Ernährungsumstellungen (z. B. gründliches Kauen von Lebensmitteln oder Ändern der verzehrten Lebensmittel, um größere oder härtere Boli zu vermeiden) sind andere Erscheinungsformen wie die Perforation der Speiseröhre äußerst selten.

G & H Wie werden bei der Diagnose eines Patienten mit Dysphagie andere Ursachen der Erkrankung ausgeschlossen?

MS Der Diagnoseprozess sollte mit einer gründlichen Anamnese beginnen. Der Zeitplan der Dysphagie, die Anwesenheit von com Orbiditäten, einschließlich rheumatologischer Erkrankungen und Schlaganfälle, und die Reaktion (oder das Fehlen davon) auf empirische Medikationsstudien sollten berücksichtigt werden. Wie bereits erwähnt, ist ein richtig geformtes Barium-Ösophagramm wesentlich, um eine genaue Diagnose zu erhalten, insbesondere einer Läsion der oberen Speiseröhre. Selbst wenn ein Netz oder ein Ring identifiziert wird, sollten zusätzliche Studien wie die Ösophagusmanometrie in Betracht gezogen werden, wenn bei dem Patienten ein gleichzeitiger Prozess vermutet wird.

G & H Do. Alle Patienten mit Ösophagusnetzen und -ringen müssen behandelt werden.

MS Ein Gastroenterologe sollte nur Patienten behandeln, bei denen der radiologische oder endoskopische Befund eines Rings oder Netzes als Ursache (oder zumindest als eine der Ursachen) angesehen wird ) der Symptome des Patienten. Darüber hinaus sollte die Behandlung nur in Fällen durchgeführt werden, in denen der potenzielle Nutzen die Risiken der Therapie überwiegt.

G & H Was sind die effektivsten Behandlungsoptionen bei diesen Patienten?

MS Endoskopische Dilatation oder Bougienage mit großer Bohrung (15 mm / 45 Fr oder größer) ist die Haupttherapie für Läsionen der oberen und unteren Speiseröhre Das Verfahren wird häufig entweder mit Savary- oder Maloney-Dilatatoren durchgeführt, es wurde jedoch auch über eine Ballondilatation berichtet Nicht bei Patienten mit eosinophiler Ösophagitis, Zenker-Divertikel, bullöser Erkrankung oder anderen Erkrankungen durchzuführen, die das Risiko einer Perforation oder anderer Komplikationen signifikant erhöhen. Wenn Bougienage durchgeführt wird, kann es die Symptome kurz nach dem Eingriff recht erfolgreich lindern.

Zur Behandlung dieser Läsionen wurden mehrere andere Techniken untersucht, wenn eine Dilatation nicht möglich ist.Bei oberen Ösophagusnetzen kann die Läsion durch einfaches Einführen des Endoskops in die Speiseröhre zerstört werden. Um die Integrität des Netzes zu stören, haben Endoskopiker endoskopische Biopsien, elektrische oder laserbasierte Inzisionen und sogar chirurgische Resektionen durchgeführt. Für die Behandlung von Schatzki-Ringen wurden Elektrokauterisation und chirurgische Resektion sowie Steroidinjektionen in die Läsion berichtet. Diese Techniken werden sowohl für obere als auch für untere Ringe auch in refraktären Fällen nach erfolgloser Dilatation angewendet.

G & H Ist die Säuresuppression bei diesen Patienten hilfreich?

MS Im Jahr 2005 veröffentlichten Sgouros und Kollegen eine prospektive randomisierte Studie, die einen klaren Vorteil der Säuresuppression in Kombination mit der Dilatation eines Schatzki-Rings zeigte. Diese Studie umfasste 44 Patienten mit unteren Ösophagusringen, von denen 14 objektive Hinweise auf GERD bei Prädilationstests mit Endoskopie und ambulanter pH-Überwachung hatten. Alle diese Patienten erhielten eine tägliche Protonenpumpenhemmertherapie (PPI) mit 20 mg Omeprazol, und keiner der Patienten entwickelte über einen mittleren Zeitraum nach der Dilatation von 43 Monaten eine rezidivierende Dysphagie.

Die restlichen 30 Patienten waren randomisiert, um entweder täglich Omeprazol wie die Patienten in der GERD-Gruppe oder Placebo nach Dilatation zu erhalten. Ein Patient im Omeprazol-Arm entwickelte unter PPI-Therapie einen wiederkehrenden Schatzki-Ring, und 7 Patienten unter Placebo erlitten einen Rückfall (P = 0,008). In dieser Studie führte die Anwendung der PPI-Therapie zu einer absoluten Risikoreduktion von 40%, wobei 3 die Anzahl ist, die zur Behandlung eines symptomatischen Ringrezidivs erforderlich ist.

Diese Studie enthält zusammen mit Daten, die einen starken Zusammenhang belegen zwischen GERD- und Schatzki-Ringen liefert eine klare Begründung für die chronische tägliche PPI-Therapie für diese Patienten nach erfolgreicher Dilatation. Es gibt keinen Grund, eine wiederkehrende Säureexposition an der ösophagogastrischen Verbindung zuzulassen, was zu einer Regeneration des Rings und einem erneuten Auftreten von Dysphagie führen könnte.