Streszczenie
Cel. Ocena występowania dwóch okołooczodołowych powikłań po operacji z powodu przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego (CSOM) i omówienie potencjalnych mechanizmów patofizjologicznych. Materiały i metody. Jest to retrospektywny przegląd operacji CSOM przeprowadzonych w naszym szpitalu w okresie od października 2005 do stycznia 2011. Oceniano wczesne stany pooperacyjne pacjentów w celu wykrycia wybroczyn okołooczodołowych i krwotoków podspojówkowych. Wyniki. W ośmiu przypadkach z 756 pacjentów stwierdzono wybroczyny okołooczodołowe, au dwóch z nich jednocześnie wystąpił krwotok podspojówkowy. We wszystkich przypadkach, w których wystąpiły powikłania, wykonano tympanoplastykę, u trzech pacjentek wykonano również mastoidektomię. Wiek chorych wahał się od 24 do 70 lat. U wszystkich stan wystąpił następnego dnia po operacji i poprawił się w ciągu 5–10 dni. Całkowite wyleczenie zajęło około 1 miesiąca. Wniosek. Wybroczyny okołooczodołowe i krwotoki podspojówkowe są rzadkimi, ale bezpiecznymi powikłaniami operacji ucha. Warunki są samoograniczające i nie jest konieczne żadne zarządzanie.
1. Wprowadzenie
Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego (CSOM) jest dość powszechną chorobą i zwykle leczy się ją operacyjnie. Na większości oddziałów otologii najczęściej wykonywane są zabiegi chirurgiczne u pacjentów z CSOM i, jak każda inna interwencja medyczna, mogą wystąpić komplikacje. Powikłania te obejmują te związane ze znieczuleniem, a także powikłania otologiczne i wewnątrzczaszkowe. Problemy związane ze skórą i gojeniem się ran, takie jak infekcja, krwiak i rozejście się, są uważane za drobne powikłania w operacjach CSOM. Były różne opisy przypadków rzadkich, nietypowych wpadek podczas tych operacji. W tym miejscu opisujemy wybroczyny okołooczodołowe z lub bez krwawienia podspojówkowego jako raczej rzadkie powikłanie operacji ucha. Chociaż w zakresie naszej wiedzy jest to stan znany w operacjach nosa i zatok, problemy okołoczodołowe w operacjach otologicznych zostały po raz pierwszy poruszone przez Rudnicka i wsp. który opisał 4 przypadki obrzęku okołooczodołowego i zapalenia tkanki łącznej u 97 pacjentów z implantami ślimakowymi. Tutaj omawiamy wybroczyny okołooczodołowe, które są bardziej złożonym stanem w porównaniu z obrzękiem i / lub rumieniem w okolicy oczodołu.
2. Materiały i metody
Jest to retrospektywny przegląd występowania wybroczyn okołooczodołowych i / lub krwotoku podspojówkowego jako powikłań po operacjach ucha, w tym tympanoplastyce z wyrostkiem sutkowatym lub bez, w naszym szpitalu uniwersyteckim, który jest ośrodkiem referencyjnym trzeciego stopnia . Dożylnie antybiotyki cefalosporynowe podawano wszystkim pacjentom profilaktycznie tuż przed operacją, a następnie podawano doustnie po operacji przez dodatkowe 5 dni. Protokół pooperacyjny w naszym ośrodku przedstawia się następująco: we wszystkich przypadkach na sali operacyjnej zakładany jest opatrunek uciskowy, a pierwsza ponowna ocena jest wykonywana w dniu po operacji, kiedy bandaż jest zmieniany, a kolejne wizyty trzeciego i siódmego dnia o godz. czas usunięcia odpowiednio bandaża i szwów. Następnie przeprowadzane są okresowe badania miesięczne do 3 miesięcy. Wizyty kontrolne ustalane są w zależności od stanu pacjenta. Oceniane tu operacje zostały przeprowadzone między październikiem 2005 r. A styczniem 2011 r. Uwzględniono przypadki z wymienionymi powikłaniami ocznymi i dokonano przeglądu cech klinicznych. Nasilenie obrzęku, wybroczyny okołooczodołowej i krwotoku podspojówkowego określano wizualnie zgodnie z klasyfikacją autorów (tab. 1). Wszystkie przypadki były obserwowane przez co najmniej rok.
|
||||||||||||||||||||||||||||
3. Wyniki
Całkowita liczba pacjentów włączonych do badania wyniosła 756, ich średni wiek wynosił lata (min: 6; maks .: 72). Spośród pacjentów 468 (61,9%) i 288 (38,1%) to odpowiednio kobiety i mężczyźni.Rodzaje operacji, które przeszli pacjenci to: tympanoplastyka (412 przypadków), tympanoplastyka z wyrostkiem sutkowym (244 przypadki), zmodyfikowana radykalna mastoidektomia (63 przypadki) i kosteczka (37 przypadków). W ośmiu przypadkach stwierdzono wybroczyny okołooczodołowe (ryc. 1 i 2); dwóch z nich miało również jednoczesny krwotok podspojówkowy (ryc. 1 (b) i 2). Wiek tych pacjentów wahał się od 24 do 70 lat, a ich dane przedstawiono w tabeli 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
We wszystkich przypadkach pierwszy objaw powikłań miał miejsce w dniu po zabiegu poza salą operacyjną, a stan pogorszył się w ciągu 2–3 dni. U żadnego z pacjentów nie wystąpiły zaburzenia ostrości wzroku, chociaż objawem towarzyszącym wybroczynom był obrzęk od łagodnego do umiarkowanego. Częściowa resorpcja wybroczyny zajęła około 5 do 10 dni, ale całkowite ustąpienie obrzęku i przebarwienia następowało najczęściej w ciągu 1 miesiąca. Żaden z pacjentów nie skarżył się na ból, tkliwość, swędzenie, łzawienie ani ograniczenie motoryki oka. Nie zaobserwowano żadnych objawów ogólnoustrojowych, takich jak gorączka, dreszcze, zmęczenie, ból głowy czy wyciek z nosa.
4. Dyskusja
Obrzęk okołooczodołowy i wybroczyny mają kilka przyczyn, takich jak złamania podstawy czaszki (zwane również okiem szopa), złamania kości twarzy, plastyka nosa, endoskopowa operacja zatok, zapalenie zatok, zapalenie tkanki łącznej powiek powierzchownych, infekcje i reakcje alergiczne. W tych stanach zaproponowano różne mechanizmy opisujące, w jaki sposób wywoływany jest obrzęk lub wybroczyny. Większość z tych mechanizmów obraca się wokół anatomii naczyń krwionośnych, limfatycznych i tkanek miękkich obszaru okołooczodołowego. Istnieją również różne wyjaśnienia gromadzenia się krwi wokół oka po operacjach uszu, z których niektóre zostaną omówione poniżej.
Skóra powiek nie jest gruba, a pomiędzy nimi znajduje się tylko cienka warstwa tkanki łącznej. skóra i leżąca pod nią warstwa mięśniowa. Ta chuda i luźna warstwa tkanki łącznej jest miejscem, w którym gromadzi się płyn, taki jak krew, po urazach. Dopływ tętniczy do powiek pochodzi z kilku naczyń, w tym tętnicy nadślimakowej, nadoczodołowej, łzowej i grzbietowej nosa (z tętnicy ocznej); tętnica kątowa (od tętnicy twarzowej); poprzeczna tętnica twarzowa (od powierzchniowej tętnicy skroniowej); i rozgałęzia się od samej powierzchownej tętnicy skroniowej. Z drugiej strony okolice skroniowe i podskroniowe odżywiane są przez końcowe odgałęzienia tętnicy szyjnej zewnętrznej. Powierzchowna tętnica skroniowa rozgałęzia się w powięzi skroniowo-ciemieniowej i zaopatruje skórę i tkanki miękkie w okolicy skroniowej. Tętnica wewnętrzna szczęki ma również przednie i tylne gałęzie skroniowe, które przemieszczają się po głębokiej powierzchni mięśnia skroniowego i dostarczają krew do obszaru okołooczodołowego.
Oprócz powiek i dopływu krwi do tego obszaru, warstwy powięzi i płaszczyzny w obszarze między uchem a okiem zasługują na rozważenie ich roli w powstawaniu wybroczyn okołooczodołowych. Istnieją trzy podstawowe warstwy, które są wzajemną kontynuacją: powierzchowny układ mięśniowo-nerwowy (SMAS, na twarzy), galea (na czole); i powięź skroniowo-ciemieniową (w skroni). SMAS działa jako nośnik dla powierzchownych warstw tłuszczu w środkowej części twarzy, gdzie prawdziwe i fałszywe więzadła zatrzymujące tworzą złożoną sieć łączącą skórę właściwą z warstwami powięzi poprzez powierzchowny tłuszcz. W skroni tłuszcz powierzchowny jest rzadszy i nie ma więzadeł zatrzymujących, więc w tej płaszczyźnie odporność na zmiany ciśnienia krwi lub ciśnienia hydrostatycznego jest zmniejszona, w przeciwieństwie do środkowej części twarzy, gdzie znajduje się gęsty powierzchowny tłuszcz i silniejsze zrosty.
Rudnick i in. zgłosili 4 przypadki obrzęku okołooczodołowego i przedprzegrodowego zapalenia tkanki łącznej u 97 dzieci z implantami ślimakowymi. Ponieważ powikłania oczodołowe zapalenia zatok są znacznie częstsze u dzieci, naukowcy uważają, że przedoperacyjne zapalenie zatok przynosowych jest najważniejszym czynnikiem predysponującym do obrzęku i zapalenia tkanki łącznej. Hoffman i in. zakwestionował ten pogląd, utrzymując, że duże płaty skóry były najważniejszym problemem i że proces ten nie jest zakaźny i samoograniczający się. Oprócz próby zrozumienia mechanizmu powstawania obrzęku, w raporcie Rudnicka i wsp. Nie odnotowano przypadków wybroczyny. Jak wspomniano wcześniej, 8 przypadków w tym raporcie miało wybroczyny z obrzękiem lub bez. Liczba uwzględnionych tutaj przypadków byłaby dramatycznie zwiększona, gdyby uwzględniono przypadki z tylko obrzękiem. Kolejny czynnik różniący się między tym badaniem a badaniem Rudnicka i wsp. czy to w chirurgii implantu ślimakowego; nie ma potrzeby pobierania przeszczepu powięzi skroniowej. W naszym ośrodku przejrzeliśmy również zapisy 375 implantów ślimakowych i nie znaleźliśmy nikogo z wybroczynami okołoczodołowymi.
U wszystkich pacjentów, u których rozwinęło się wybroczyny, dostęp chirurgiczny był postuszny, a przeszczep został pobrany z powięzi skroniowej . Jedną z możliwości jest to, że uszkodzenie niektórych odgałęzień żyły skroniowej powierzchownej spowodowało zaburzenie drenażu żylnego okolicy okołooczodołowej, a podwyższone ciśnienie hydrostatyczne skutkowało wynaczynieniem czerwonych krwinek i powstawaniem wybroczyn. Indywidualne anatomiczne zróżnicowanie struktury naczyniowej w okolicy okołowierzchołkowej i okołooczodołowej odpowiadałoby za rzadkość tego schorzenia. Pobranie przeszczepu było jedynym częstym zdarzeniem u tych 8 pacjentów, a wywiercenie wyrostka sutkowatego wykonano tylko u 3 z nich. Żaden z tych pacjentów nie miał nadciśnienia ogólnoustrojowego ani nie przyjmował antykoagulantów lub kwasu acetylosalicylowego.
Różne czynniki zewnętrzne, które nie są kluczowe dla zabiegu chirurgicznego, mogą również odgrywać rolę w rozwoju wybroczyny. Jednakże, chociaż ciasny bandaż i opatrunek mogą odgrywać rolę w rozwoju obrzęku, wydaje się mało prawdopodobne, aby jednostronne wybroczyny były spowodowane takim okrągłym uciskiem wokół czaszki. Domniemanie bezpośredniego urazu obszaru również nie jest dopuszczalne. Gwałtowny kaszel podczas ekstubacji jest kolejnym możliwym źródłem krwotoku podspojówkowego, ale prawdopodobieństwo jego wystąpienia po tej samej stronie, co operacja i ze współistniejącymi wybroczynami na skórze okołooczodołowej, u obecnych pacjentów jest mało prawdopodobne. Kilku otologów wykonuje skomplikowane zabiegi na tkankach miękkich w obszarze tuż nad zewnętrznym kanałem słuchowym, który jest korzeniem zygoma, i uważa, że jest to konieczne dla lepszej ekspozycji na ucho środkowe lub do wiercenia wyrostka sutkowatego. Zbyt daleko do przodu w korzeniu zygoma może zagrozić naczyniom bliżej orbity.
W przeciwieństwie do operacji ucha, obrzęk okołooczodołowy i wybroczyny są dobrze znane w plastyce nosa. Ze względu na lokalizację osteotomii istnieje duże ryzyko uszkodzenia naczyń kanciastych lub ich małych rozgałęzień, co prawdopodobnie tłumaczy mechanizm zmian okołooczodołowych podczas plastyki nosa. Nieustannie wprowadzane są również techniki zmniejszania intensywności i / lub czasu trwania tych objawów, takie jak stosowanie steroidów, miejscowe wstrzyknięcie kombinacji lidokainy i adrenaliny oraz tworzenie tunelu podokostnego. Jednak w przypadku operacji ucha pole operacji wcale nie jest tak blisko obszaru wybroczyny, jak przy korekcji nosa. Co ciekawe, we wszystkich przypadkach przebarwienia skóry pojawiły się w dniu po zabiegu, a nie bezpośrednio na stole operacyjnym. To samo dzieje się w przypadku wybroczyn związanych z plastyką nosa.
Ostatnią kwestią do rozważenia są niepożądane skutki znieczulenia. Wydaje się mało prawdopodobne, aby znieczulenie odgrywało rolę w zmianach okołooczodołowych po operacjach ucha. Zaproponowano pewne objawy, takie jak obustronne niewyraźne widzenie, które wydają się być związane z przeciwcholinergicznym działaniem niepożądanym niektórych środków znieczulających.Ścieranie rogówki w wyniku nieostrożnego zakrycia oczu może również występować częściej w operacjach głowy i szyi. Ale przedmiotem naszej dyskusji jest zupełnie inny punkt. Inną alternatywną kwestią jest zastosowanie miejscowego zastrzyku roztworu adrenaliny w okolicy pozaura. Kumar i Moturi opisali przypadek krwotoku podspojówkowego po ekstrakcji pierwszego i drugiego zęba trzonowego w szczęce i postulowali, że wstrzyknięcie środka znieczulającego mogło odegrać rolę albo poprzez uszkodzenie głębokich naczyń w przestrzeniach skrzydłowo-szczękowych i podskroniowych, albo rozwiązanie miejsc ektopowych (tj. okolicy okołooczodołowej) powodujące specyficzne objawy oczne. Biorąc pod uwagę odległość między miejscem wstrzyknięcia a głębokimi naczyniami twarzy, uważamy, że ta teoria nie może wyjaśnić naszych przypadków.
5. Wniosek
Obrzęk okołooczodołowy i wybroczyny z towarzyszącym krwotokiem podspojówkowym są rzadkimi powikłaniami plastyki tympanoplastyki lub operacji wyrostka sutkowatego. Chociaż mogą być niepokojące dla pacjentów i ich rodzin, są one samoograniczające i zasadniczo nie są niebezpieczne. Jako otolog, świadomy możliwości rozwoju tych powikłań, zapobiega zbędnym działaniom diagnostycznym lub terapeutycznym.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.
