Projekt badania

Badanie było podwójnie ślepym (zrównoważonym, randomizowanym, jeden: jeden) badaniem kontrolowanym placebo wśród ciężarnych matek z dodatnim wynikiem wirusa HSV-2 uczęszczających do poradni przedporodowej w Mulago Hospital w Ugandzie od stycznia 2014 do lutego 2015.

Miejsce badania

Badanie przeprowadzono w poradni położniczej dla kobiet wysokiego ryzyka, na oddziale położniczym i porodowym na oddziale położnictwa i ginekologii szpitala Mulago w Ugandzie. Szpital Mulago pełni rolę szpitala uniwersyteckiego Makerere University Medical School, a także Ugandan National Referral Hospital. Szpital przyjmuje około 4000 kobiet przed porodem i około 2000 kobiet miesięcznie. Ponad 90% ciężarnych kobiet w Ugandzie zapisuje się na wizytę przedporodową, ale tylko 50% z nich uczestniczy we wszystkich czterech wymaganych wizytach. Mediana wieku ciążowego w przypadku rezerwacji opieki przedporodowej to 20 tygodni ciąży.

Leczenie PROM w każdym wieku ciążowym w Mulago Hospital rozpoczyna się od postawienia diagnozy. Kobiety zwykle skarżą się na drenaż lub wytrysk płynu z pochwy przed rozpoczęciem porodu. Rozpoznanie PROM dokonuje się podczas badania wziernika, jeśli obserwuje się gromadzenie się płynu w tylnym sklepieniu pochwy lub swobodny wypływ płynu z szyjki macicy. Przyjmowane są wszystkie kobiety z PROM. Podaje się antybiotyki (erytromycyna 500 mg co 6 godzin doustnie lub ampicylina 1 g co 12 godzin dożylnie lub cefalosporyna dożylnie ± w przypadku złego wydzielania – metronidazol 500 mg co 8 godzin dożylnie). Matkę i płód ocenia się pod kątem infekcji: temperatury, tętna, tkliwości macicy, zmienionego koloru płynu, pełnej morfologii krwi i, jeśli jest to wskazane, pobiera próbki do hodowli (gorączka, leukocytoza, brzydki zapach lub zmieniony kolor wydzieliny). Należy unikać cyfrowych badań pochwy do momentu wskazania indukcji lub w ramach monitorowania podczas aktywnej fazy porodu. Jeśli płód jest martwy w jakimkolwiek wieku ciążowym i nie ma przeciwwskazań do porodu drogami natury, wywołanie porodu przeprowadza się natychmiast. Jeśli istnieje przeciwwskazanie do porodu drogami natury (dwie lub więcej operacji P / S lub mrówkojady macicy, nieprawidłowe ustawienie, nieprawidłowe ustawienie, łożysko przednie), wykonuje się cesarskie cięcie. Jeśli dziecko żyje dla matki z PROM w terminie bez przeciwwskazań do porodu drogami natury, przeprowadza się wywołanie porodu. Jeśli kobieta ma przeciwwskazanie do porodu drogami natury, wówczas wykonuje się cesarskie cięcie.

Kobiety z PROM w ciąży powyżej 28 tygodnia do 36 tygodnia z żywym płodem otrzymują steroidy w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu (Intra deksametazon mięśniowy 12 mg co 12 godzin przez 24 godziny). Następnie wskazany jest poród dla kobiet z PROM w ciąży powyżej 34 tygodnia do 36 tygodnia.

W przypadku kobiet z PROM między 28 a 34 tygodniem, postępowanie w oczekiwaniu połączone z monitorowaniem dobrostanu matki i płodu na oddziale jest następnie wykonywane do 34 tygodnia, pod warunkiem, że nie ma podejrzenia zakażenia wewnątrzmacicznego. Raz w tygodniu wykonuje się badanie USG w celu oceny pozycji płodu, stanu szyjki macicy i objętości płynu. Antybiotyki są kontynuowane przez 5 dni. Nadzór nad infekcją jest kontynuowany, a jeśli dojdzie do infekcji, podawane są dożylnie antybiotyki i wskazany jest poród. Indukcja lub cięcie cesarskie wykonuje się według oceny dyżurnego położnika.

Po porodzie pacjentom, u których nie ma objawów zakażenia, podaje się antybiotyki przez 24 godziny. U kobiet z objawami infekcji antybiotyki kontynuuje się przez 5 dni. Niemowlęta są monitorowane pod kątem zakażenia i są przewożone na oddział noworodkowy, jeśli istnieją dowody na zakażenie.

Uczestnicy badania

Badania przesiewowe w kierunku serostatycznego wirusa HSV-2

Przebadaliśmy kobiety, które wyraziły zgodę, między 20 a 26 tygodniem ciąży, w kierunku serostatycznego wirusa HSV-2, co określono metodą HerpeSelect HSV-2 ELISA (Focus Diagnostics, CA, USA). Od każdego uczestnika badania pobrano dwa mililitry (ml) krwi do zwykłych wakutainerów (BD, Biosciences) i przetransportowano do laboratorium testowego, tj. Laboratorium immunologicznego w Makerere University College of Health Sciences. W laboratorium pobrano jeden ml surowicy tego samego dnia i przechowywano w temperaturze 2–8 ° C, gdy testy ELISA miały być wykonane w ciągu 48 h, lub w –80 ° C dla próbek, które miały być później zbadane w czasie wykonując badanie, przechowywane próbki surowicy kładziono na stole roboczym na około 1 godzinę w celu doprowadzenia ich do temperatury pokojowej. Jedną dziesiątą surowicy zmieszano ze 100 mikrolitrami rozcieńczalnika próbki przed badaniem na obecność HSV-2 IgG zgodnie z instrukcjami producenta.Test HerpeSelect HSV-2 ELISA ma czułość 96–97% i swoistość 98% według producenta. Uznaliśmy granicę gęstości optycznej na poziomie 3,5 i powyżej za pozytywną, a poniżej za negatywną, tak jak praktyka w ostatnich badaniach w naszym ośrodku po badaniach czułości i swoistości.

Kryteria włączenia i wyłączenia do badania

Uwzględniliśmy zatwierdzone sero-dodatnie kobiety ciężarne HSV-2 w wieku 18–43 lat w 28 tygodniu ciąży, z dowolnym porodem i uczęszczające do kliniki opieki przedporodowej w Mulago Hospital. Dwadzieścia osiem tygodni to najniższy wiek żywotności płodu zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Zdrowia Ugandy (Wytyczne Podstawowej Opieki Klinicznej Matki i Noworodka dla Ugandy, lipiec 2009). Co najmniej jedno na dwoje dzieci urodzonych w 28 tygodniu lub później przeżywa w Ugandzie bez długotrwałych komplikacji. Wykluczyliśmy jedną kobietę, która miała aktywne zmiany opryszczkowe narządów płciowych (wymagała wyższej dawki ACV) i jedną kobietę, która miała duże obciążenie lekami (była leczona zarówno HIV, jak i cukrzycą). Nie uwzględniliśmy również tych, którzy wrócili po 28 tygodniach.

Interwencje

Zarejestrowani uczestnicy zostali losowo przydzieleni w stosunku jeden do jednego do przyjmowania 400 mg doustnego acyklowiru dwa razy dziennie lub dopasowania placebo od 28 tygodni do 36 pełnych tygodni przy użyciu losowych liczb generowanych komputerowo. Uczestnikom powiedziano, aby codziennie przyjmowali doustnie tabletki i przynosili pozostałe tabletki podczas następnej wizyty.

Podobieństwo interwencji

Acyklowir został zakupiony w aptece Laborex, która uzyskała licencję na sprzedaż narkotyków w Ugandzie i był na liście zakupów Uniwersytetu Makerere. Acyklowir został już zatwierdzony przez National Drug Authority (NDA) i może być stosowany u kobiet w ciąży po pierwszym trymestrze ciąży. Placebo było zwykłą tabletką zawierającą sól sodową glikolanu skrobi, stearynian magnezu i skrobię kukurydzianą z białą powłoką, która miała wygląd zewnętrzny podobny do tabletek acyklowiru. Oba leki zostały zapakowane przez firmę Kampala Pharmaceuticals Industry (KPI) Limited w podobne pojemniki nierozróżnialne z wyjątkiem etykiety z losowymi numerami.

Randomizacja

Farmaceuta w KPI przydzielił acyklowir lub placebo za pomocą losowa lista generowana komputerowo. Sekwencja randomizacji została opracowana przy użyciu internetowego randomizatora badawczego w stosunku 1: 1 przez statystę, który nie brał udziału w badaniu. Przydział był taki, że każdy uczestnik został zapisany i otrzymał numer badania od asystentów badawczych. Następnie uczestnicy zostali odprowadzeni do wyznaczonej sekcji apteki badawczej, gdzie otwarto odpowiednią kopertę. Ta koperta miała losowy kod, który odpowiadał kodowi na odpowiednim pojemniku z lekiem, który był następnie przekazywany klientowi do codziennego przyjmowania.

Obliczanie wielkości próbki

Wielkość próby dla tego badania został określony dla pierwotnego wyniku przedwczesnego przedwczesnego pęknięcia błon (Pre-PROM) przy użyciu kalkulatora wielkości próbki online Open Epi. Podstawą wzoru była formuła Fleissa do określania wielkości próby w badaniach porównawczych, w których wynikiem jest proporcja (Fleiss i in. 1980), (Statistical Methods for Rates and Proportions, formuły 3.18 & 3,19. Odsetek PROM bez interwencji wyniósł 12%, co odpowiadało odsetkowi pacjentek z PROM codziennie przebywających na oddziale porodowym według danych wydziałowych z 2012 r. Oczekiwany odsetek wyniku w grupie interwencyjnej przyjęto jako 1,2% zmniejszono wydalanie narządów płciowych z 34-37% do 2-4%, co stanowiło ponad 90% zmniejszenie). W badaniu zastosowano 95% przedział ufności i moc 80%. Obliczona wielkość próby wyniosła 83 w każdej z ramion. Dodaliśmy przewidywany 20% (17 uczestników z każdej grupy) jako strata do obserwacji, co daje nam 100 kobiet w grupie acyklowiru i 100 kobiet w grupie placebo.

Procedura pobierania próbek

Aby uzyskać wymaganą próbkę , metoda ciągłego pobierania próbek dla ciężarnych matek, które spełniły kryteria włączenia wykonano do momentu uzyskania wymaganej próbki.

Zaślepienie

Badacz, asystenci badawczy i uczestnicy nie wiedzieli, co otrzymywał uczestnik (acyklowir lub placebo). Tylko farmaceuta (który przygotował opakowanie) i statystyk (z arkuszem do randomizacji) wiedzieli, co jest zapakowane.

Wyniki

Głównym rezultatem był rozwój przedwczesnego pęknięcia błony przed lub po ukończeniu trzydziestu sześciu tygodni. Drugorzędnymi następstwami były poród przedwczesny, posocznica matczyna, poporodowa, wydalanie narządów płciowych HSV-2 o czasie, zgon płodu, mała masa urodzeniowa, niski wynik w skali Apgar (poniżej 7 po 5 minutach), przyjęcie na oddział opieki noworodków oraz działania niepożądane leków. PROM zdiagnozowano na podstawie historii przejścia klarownego płynu przez pochwę i potwierdzono jałowym badaniem wziernika.

Poród przedwczesny to poród dziecka przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży.Posocznica połogowa u matki to zakażenie narządów płciowych i kanału rodnego od momentu pęknięcia błon płodowych lub początku porodu do końca 6 tygodni po porodzie. Objawy kliniczne poporodowej posocznicy obejmują zranienie wydzieliny z pochwy, ból brzucha i gorączkę z temperaturą 38,5 ° C. W naszym badaniu posocznicę poporodową przyjęliśmy jako wywiad z nieprawidłową wydzieliną pochwową i gorączką, które stwierdziliśmy po 24 i 72 godzinach porodu. Niską masę urodzeniową uznawano za wagę niemowląt poniżej 2500 gramów.

Uwalnianie genitaliów HSV-2 w czasie porodu uznano za dowód na obecność DNA HSV-2 z wymazu z szyjki macicy przy użyciu PCR wykonanego w 38 tygodniu ciąży nie lub wcześniej w przypadku porodu przedwczesnego. Procedura PCR była podobna jak w poprzednich badaniach. W szczególności DNA wyekstrahowano z wacików bawełnianych przy użyciu fenolu chloroformu / alkoholu izoamylowego. Następnie zidentyfikowano HSV-2 przy użyciu starterów i sond, które wykorzystują oprogramowanie FluoroType HSV-2, wersja 1.0 (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Niemcy). W tej metodzie 6 mikrolitrów wyekstrahowanego DNA dodano do 10 mikrolitrów mieszanki wzmacniacza (A i B) i jednoniciowej sondy, która emitowała kolor, gdy DNA HSV znajdowało się w pobliżu (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Niemcy). Następnie zabarwioną sondę ogrzewano za pomocą Fluorocycler®, a następnie mierzono intensywność emitowanego koloru, gdy temperatura wzrastała. Herpetyczne sekwencje nukleotydów mają różne temperatury topnienia, które są wykreślane jako krzywe. Oprogramowanie do detekcji sekwencji zinterpretowało obecność lub brak pików temperatur topnienia odpowiadających DNA HSV-2, dając odpowiednio pozytywne lub negatywne wyniki (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Niemcy).

Ocenione skutki uboczne leków obejmowały : niewyraźne widzenie, zawroty głowy, senność, nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło słoneczne, wysypka nadwrażliwości, gorączka, omamy i krew w moczu. Innymi ocenianymi efektami były nieprawidłowe poziomy hemoglobiny, transferazy alaninowej i kreatyniny w wątrobie do czasu przedwczesnego pęknięcia błon lub 38 tygodni.

Zmienne niezależne obejmowały cechy społeczno-demograficzne (wiek, stan cywilny, najwyższy poziom wykształcenia, zawodu i parytetu); wywiad położniczy, taki jak historia przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, status HIV uzyskany z dokumentacji przedporodowej szpitala i współistniejącej kandydozy i Trichomonas vaginalis.

Procedury badania i obserwacja

Podstawowy stan socjodemograficzny i położniczy dane były zbierane i zapisywane na formularzach opisów przypadków prowadzonych przez ankieterów dla zapisanych uczestników przez położne przeszkolone w zakresie procedur badawczych. HIV serostatus uzyskano z akt przedporodowych. Wykonano badanie położnicze, a następnie badanie miednicy, a następnie pobrano dwa wymazy z pochwy w kierunku kandydozy i Trichomonas vaginalis. Pobrano cztery mililitry krwi w celu sprawdzenia czynności nerek, wątroby i pełnego hemogramu.

Wizyty badawcze odbywały się w 32, 36, 38 tygodniu i porodzie. 32-tygodniowa wizyta trwała 4 tygodnie po rejestracji i służyła jako rutynowa opieka przedporodowa zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Zdrowia oraz uzupełnienie badanego leku o podobnym kodzie losowym. Podczas 36-tygodniowej wizyty wykonano następujące czynności: opiekę przedporodową, przegląd po zakończeniu okresu badania z randomizacją i podanie rutynowego supresyjnego acyklowiru. Podczas wizyt w 32 i 36 tygodniu oceniano przestrzeganie leków i reklamacje. Zgodność mierzono na podstawie samoopisu dotyczącego czasu trwania przyjmowania badanego leku. Ponadto odnotowano i udokumentowano wszelkie towarzyszące leki. Ponadto przeprowadzono odpowiednie dochodzenia. Wszystkim pacjentom podawano doustnie żelazo i kwas foliowy. Ponadto podano sulfadoksynę / pirymetaminę (FansidarTM) w zapobieganiu malarii zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Zdrowia Ugandy (Wytyczne dotyczące podstawowej opieki nad matką i noworodkiem w Ugandzie, lipiec 2009). W przypadku wszystkich uczestników podczas każdej wizyty sporządzano odpowiednią dokumentację.

Kobiety, u których rozwinęła się PROM, otrzymały antybiotyki i były leczone zgodnie z protokołem szpitala dostosowanym do protokołu Towarzystwa Położników i Ginekologów w Kanadzie. Dolegliwości związane z gorączką i nieprawidłową wydzieliną z pochwy oceniano 24 i 72 godziny po porodzie. Ponadto na odpowiednich formularzach zapisywano również zgon płodu, niską masę urodzeniową, punktację w skali Apgar oraz przyjęcie do oddziału specjalnej opieki noworodków. Pobraliśmy wymazy z szyjki macicy do PCR HSV-2 DNA w 38 tygodniu / lub wcześniej, jeśli uczestnik dostał przedwczesnego porodu lub pęknięcia błon. W przypadku kobiet, które spóźniły się na 38-tygodniową wizytę, pobrano wymaz z szyjki macicy za każdym razem, gdy rodziły. Pełen hemogram, testy czynnościowe nerek i wątroby powtórzono na wizycie końcowej. Wszelkie skargi zostały zapisane na formularzu zdarzenia niepożądanego. Poważne zdarzenia niepożądane (SAE) zostały z góry określone jako: przyjęcie dziecka na oddział noworodkowy na dłużej niż 24 godziny, śmierć płodu oraz ponowne przyjęcie matki w okresie połogu lub śmierci matki.SAE miały być zapisane w poważnej, niekorzystnej formie, ale nie otrzymaliśmy żadnego. Wszystkie leki przepisane i wydane uczestnikom były zapisywane w dzienniku leków towarzyszących.

Zarządzanie danymi, kontrola jakości i analiza statystyczna

Wszyscy asystenci naukowi przeszli szkolenie w zakresie etycznego postępowania badania, proces wyrażania zgody i zbieranie danych na tydzień poprzedzający badanie. Odbywały się również cotygodniowe spotkania badawcze w celu przeglądu postępów w rekrutacji i napotkanych wyzwań. Odpowiednie szkolenie odświeżające zostało przeprowadzone, gdy pojawiła się potrzeba. Kwestionariusze były pilotowane. Do badań wykorzystano akredytowane laboratoria. Dane były codziennie sprawdzane pod kątem kompletności przez lekarza dyżurnego i Kierownika Badań. Zapytania były podnoszone codziennie i rozwiązywane. Podwójne wprowadzanie danych odbywało się za pomocą programu EPI-INFO. Dane zostały następnie wyeksportowane do STATA wersja 12 (Stata Corp., College Station, TX, USA) w celu analizy.

Niezależna Rada ds. Monitorowania Danych i Bezpieczeństwa (DSMB) została utworzona w celu nadzorowania bezpieczeństwa i postępów próba. Jeśli wystąpiło poważne zdarzenie niepożądane (ponowne przyjęcie lub zgon matki lub płodu), należało to zgłosić w ciągu 24 godzin do DSMB, a następnie do HDREC i UNCST. Żaden z uczestników nie zgłosił poważnego zdarzenia niepożądanego, dlatego nie sporządzono żadnych raportów dotyczących SAE.

Analiza okresowa i przegląd przez DSMB

Analiza okresowa została przeprowadzona, gdy zgromadziliśmy dane dla 30% liczebności próby (60 uczestników). Nie było doniesień o poważnych zdarzeniach niepożądanych w obu ramionach. Nie było różnic w grupie acyklowiru w porównaniu z grupą kontrolną pod względem skutków ubocznych, więc pozwolono na kontynuację badania do zakończenia.

Zastosowano analizę intencji leczenia. Wszyscy zrandomizowani uczestnicy zostali objęci analizą i pozostali w grupie, do której zostali przydzieleni. Pierwszorzędowym punktem końcowym był rozwój pęknięcia błon do 36 tygodnia.

Statystyki opisowe

Dane kategoryczne dla grup interwencyjnych i placebo podsumowano jako liczebności i proporcje, a zmienne ciągłe, takie jak wiek, podsumowano przy użyciu średniej i odchylenia standardowego.

Analiza dwuwymiarowa

Dokonano porównania między grupami interwencji a grupą placebo na podstawie charakterystyki wyjściowej. Obliczenie i porównanie częstości występowania PROM przez 36 pełnych tygodni w grupie acyklowiru, placebo przeprowadzono przy użyciu współczynników ryzyka, a istotność współczynników ryzyka oceniano na podstawie wartości p i 95% przedziałów ufności.

Obliczenie i porównanie odsetka pacjentów, u których wystąpiły drugorzędne wyniki w grupie interwencyjnej i grupie placebo przeprowadzono przy użyciu współczynników ryzyka, a istotność współczynników ryzyka oceniano za pomocą wartości p i 95% przedziałów ufności.

Rozważania etyczne

Etyczną zgodę na protokół badania, formularze opisów przypadków i formularze zgody uzyskano od Komisji ds. Badań i Etyki Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Makerere oraz Krajowej Rady Nauk Ugandy i technologii (numer zatwierdzenia HS 1413). Uzyskaliśmy pisemną świadomą zgodę od wszystkich uczestników, którzy zostali sprawdzeni i zapisani. Wszyscy uczestnicy przeszli edukację zdrowotną na temat zapobiegania HSV-2. Wszystkim uczestniczkom, które osiągnęły 36. tydzień ciąży, podano acyklowir, aby zapobiec zakażeniu HSV-2 przez ich dzieci okołoporodowo. Zebrane dane zawierały poufne informacje na temat praktyk seksualnych, dlatego cała dokumentacja badania została zachowana jako poufna. Akta zostały umieszczone pod podwójnym zamkiem i kluczem. Dane zawierały inicjały uczestników, a nie imiona.