Mięsień i ścięgno podeszwy są uważane za niepotrzebne dla funkcji biomechanicznej kończyny dolnej. Jednak ten łagodny mięsień może powodować problemy w przypadku pęknięcia lub uszkodzenia przyśrodkowego ścięgna Achillesa. Chris Mallac wyjaśnia, dlaczego i jak postępować w przypadku kontuzji.

Walia 'Gareth Bale z 2016 roku , z historią kłopotów z łydką, jest przygnębiony po doznaniu kontuzji. REUTERS / Stephane Mahe Livepic

Mięsień podeszwowy (PM) to mały, cienki i wrzecionowaty mięsień (1,5 x 7-13 cm długości) zlokalizowany w tylno-górnym odcinku kości podudzie (1, 2). PM pojawia się jako mięsień szczątkowy, którego nie ma w 7-20% kończyn (3,4). Wraz z mięśniem płaszczkowatym i brzuchatym łydką należy do grupy mięśni zwanej triceps surae.

Anatomia i funkcja

PM pochodzi z bocznej linii nadkłykciowej kości udowej, nieco powyżej i nieco przyśrodkowo od początku bocznej głowy mięśnia brzuchatego łydki oraz bocznie od naczyń podkolanowych i nerwu piszczelowego (patrz ryc. 1) (1). Badania zwłok ujawniają, że pochodzenie PM może mieć wiele odmian, w tym mieszanie się z ukośnym więzadłem podkolanowym (1,5,6). Od początku PM biegnie w dół w kierunku dolnym i przyśrodkowym w poprzek dołu podkolanowego. Ma długie, cienkie ścięgno (średnia długość waha się od 24,7 cm do 35 cm), które biegnie między przyśrodkową głową mięśnia brzuchatego łydki a mięśniem płaszczkowatym pośrodku nogi (1,7).

Rysunek 1: Anatomia podeszwy

Ponieważ ścięgno podeszwowe (PT) jest długie i gładkie, początkujący uczniowie mylą je z nerwem podczas sekcje zwłok; stąd jest nazywany „nerwem pierwszaka” lub „nerwem głupca” (2,8). Ścięgno biegnie wzdłuż przyśrodkowej części ścięgna Achillesa (AT) i wchodzi w maksymalnie dziewięć różnych odmian anatomicznych (9-12). Te anomalie obejmują wprowadzenie do samego AT, powięzi podudzia, rozcięgna podeszwowego lub troczka zginacza stawu skokowego. Najczęstszym założeniem jest jednak umieszczenie szerokiego wachlarza przyśrodkowo w stosunku do PT na guzowatości kości piętowej (11,13).

AT nie ma pochewki maziowej, jak inne ścięgna ciała; zamiast tego ma paratendon, który jest cienkim, włóknistym i silnie unaczynionym pasmem tkanki. PT przebiega w obrębie tej okołościęgnistej pochewki i może to być potencjalne miejsce zrostów między PT a AT (1,14). PM to słaby zginacz podeszwowy stawu skokowego i zginacz stawu kolanowego, a jego główna rola może mieć charakter proprioceptywny – o czym świadczy duża liczba wrzecion mięśniowych zawartych w małym korpusie mięśnia (1,2,8,15) .

Uraz podeszwy

Mechanizm urazu PM może być podobny do tego z mięśnia brzuchatego łydki – nagłe ekscentryczne obciążenie podczas przechodzenia do zgięcia grzbietowego kostki z wyprostowanym kolanem – jak występuje w skokach i sprincie (16,17). Sportowiec może mieć wrażenie, że został uderzony w tylną część kolana lub górną część łydki. Jednak nie mogą tracić mocy podczas biegania i skakania. Może również wystąpić rozdarcie przyśrodkowego mięśnia brzuchatego łydki (czasami nazywanego nogą tenisisty) (18). Następnego dnia cielę może odczuwać silny ból, a siniaki mogą śledzić wnętrze mięśnia łydki. Zgięcie grzbietowe (zarówno bierne, jak i czynne) oraz zgięcie podeszwowe z oporem powodują ból.

Uraz podeszwy może wystąpić jako izolowany uraz w połączeniu z uszkodzeniem mięśnia płaszczkowatego i brzuchatego łydki lub urazem ACL (5,6). Uszkodzenie występuje częściej w bliższej części brzucha mięśnia lub w połączeniu mięśniowo-ścięgnistym, ale rzadko występuje przez ścięgno (18,19). Pęknięcia izolowane od dalszego ścięgna są wrażliwe na dotyk dwa do trzech centymetrów powyżej przyczepu piętowego po przyśrodkowej stronie AT i zwykle są lekko opuchnięte (20).

Związek z tendinopatią Achillesa

W ostatnich latach istnieje pewne zainteresowanie związkiem między tendinopatią środkowej części ścięgna Achillesa a obecnością powiększonego PT, który może uciskać AT. Rozumowanie jest następujące:

• PT jest sztywniejszy i mocniejszy niż AT, a zatem może powodować problem z interfejsem z powodu nadmiernego ścinania i ściskania między dwoma ścięgnami (21).
• Po chirurgicznym usunięciu PT struktura ścięgna w AT ulega stopniowej poprawie (22,23).

Objawy bólu Achillesa związanego z podeszwami różnią się od klasycznej tendinopatii ścięgna Achillesa. Sportowcy z odmianami podobnymi do plantaris zazwyczaj uprawiają sporty wymagające gwałtownych ruchów w stawie skokowym w pełnym zakresie i skarżą się na ostry ból po środkowej stronie AT podczas odepchnięcia. Ponadto przejście od obciążonego zgięcia podeszwowego do zgięcia grzbietowego, na przykład podczas opuszczania z uniesienia łydki, może wywołać ból (13).

W niektórych objawowych przypadkach, gdy AT badano podczas zabiegu chirurgicznego, PT stwierdzono zrośnięte z AT w tym samym miejscu co zgłaszany ból (24). Ta odmiana anatomiczna tworzy obszar kompresji między PT a AT, zamiast naturalnego ruchu ślizgowego między nimi. Wyniki wielu badań w dużej mierze potwierdzają ten pogląd:

• Potencjalna strefa uciskowa istnieje między AT i PT, ze względu na wpuszczenie PT do AT (1).
• Obrazowanie ultrasonograficzne i pod kontrolą dopplera potwierdza kolokację i powiększenie PT oraz następującą patologię u 80% pacjentów z tendinopatią ścięgna Achillesa w połowie części [25].
• U większości pacjentów, którzy skarżyli się na środkowej części środkowej tendinopatii ścięgna Achillesa, PT stwierdzono blisko (aw niektórych przypadkach wpuszczono do) środkowej części AT (również potwierdzonej przed operacją radiologiczną) (23).
• Mała kohorta chirurgiczna elitarnych i rekreacyjnych sportowców, którzy skarżyli się na ból Achillesa po stronie przyśrodkowej przy braku zauważalnych objawów patologii AT (takich jak pogrubienie ścięgien, wyniki badań obrazowych w USG), stwierdziła, że chirurgiczne usunięcie PT poprawiło objawy pooperacyjne ( 13).

Obrazowanie

MRI i ultrasonografia są odpowiednie do badania mięśni lub łza dona lub udział PT w patologii AT. Ocena MRI może wykazać (19):

• Wysoki sygnał z obrazów ważonych T2 w brzuchu mięśnia i wokół niego w dole podkolanowym lub w połączeniu mięśniowo-ścięgnistym.
• Zakończenie pęknięcia jako cofnięta masa między ścięgnem podkolanowym a bocznym mięśniem brzuchatym łydki lub jako krwiak międzymięśniowy między mięśniem płaszczkowatym a przyśrodkową głową brzuchatego łydki.

Ultrasonografia ujawnia hiperechoiczną strukturę z wewnętrzną wygląd włóknisty (26). Przydatne jest również zastosowanie ultrasonografii lub rezonansu magnetycznego do wykrywania patologii AT związanej z PT. W tym przypadku oznaki klasycznej tendinopatii w AT pojawiają się bardzo blisko obszaru, w którym PT naciska na AT.

Leczenie kontuzji

* Łzy mięśnia, połączenie mięśniowo-ścięgniste i ścięgna dystalnego

Powrót do zdrowia po pojedynczych łzach PM lub połączenia mięśniowo-ścięgnistego przebiega w tym samym czasie, co bardziej powszechne łzy mięśnia brzuchatego łydki. Uraz może początkowo wymagać okresu chronionego noszenia ciężarów, jeśli chodzenie i chodzenie są trudne. Jednakże, ponieważ mięsień jest mały i pełni tylko słabą funkcję, rehabilitacja zwykle postępuje szybko z powodu braku ograniczeń. Co więcej, naderwanie dalszego ścięgna nie wydaje się być tak osłabiające. Studium przypadku w Szwajcarii opisuje izolowane zerwanie ścięgna u sportowca, który wrócił do profesjonalnej piłki nożnej po czterech tygodniach z niewielkimi ograniczeniami treningowymi na początku okresu po urazie (20).

* Związek z tendinopatią Achillesa

Postępowanie w bólu AT związanym z PT nie jest dobrze opisane w literaturze. Ponieważ większość prac związanych z PT jest obciążona chirurgicznie, czytelnik może założyć, że jedynym sposobem rozwiązania tego problemu jest operacja. Jeśli między PT a AT istnieje prawdziwa strefa ucisku – i to jest przyczyną patologii AT – to usunięcie strefy ucisku poprzez operację może wydawać się jedynym rozwiązaniem. Jednak patologia AT związana z PT może również odpowiadać na klasyczne protokoły obciążenia tendinopatią AT. Jedynym zastrzeżeniem może być unikanie pozycji pełnego zgięcia grzbietowego, które powodują duże ilości siły ściskającej.

Podsumowując

Uraz mięśni podeszwy i ścięgien jest rzadkim zjawiskiem u elitarnych sportowców. Może występować podobnie jak łza brzuchatego łydki lub może być związana z przewlekłymi przypadkami tendinopatii ścięgna Achillesa. Postępowanie w przypadku tych problemów przebiega według podobnych wytycznych dotyczących kontuzji mięśni i leczenia tendinopatii.