DYSKUSJA

MTS został po raz pierwszy opisany w 1957 roku, kiedy zauważono, że 22% z 430 zwłok na Autopsja miała wariant anatomiczny, w którym nadrzędna tętnica biodrowa wspólna prawa spowodowała ucisk lewej żyły biodrowej wspólnej na odcinku lędźwiowym (1). Niedawno podobną częstość (22–24%) MTS odnotowano w retrospektywnej analizie skanów tomografii komputerowej (2). Ucisk ten jest związany z rozrostem błony wewnętrznej błony wewnętrznej, co stwarza możliwość zastoju żylnego, a następnie zakrzepicy (1). Pomimo stosunkowo dużej częstości występowania tej anatomicznej zmienności, kliniczna częstość ZŻG związanej z MTS jest zaskakująco niska i podobno występuje tylko w 2–3% wszystkich ZŻG kończyn dolnych (3). Uważa się, że tak niski wskaźnik występowania może być niedoszacowaniem faktycznej częstości występowania z powodu pominiętych diagnoz; fakt, że istnieje przewaga lewostronnej ZŻG w 55,9%, wydaje się potwierdzać tę tezę (4).

Jedną z przyczyn oczywistej niedodiagnozowania MTS może być występowanie innych, łatwiejszych do rozpoznania czynników ryzyka dla DVT. ZŻG występuje częściej u kobiet, a 72% kobiet, u których zdiagnozowano MTS, jest stosunkowo młodych (w wieku 25–50 lat) (3, 5). Ponadto pacjenci ci często stosowali w przeszłości doustne środki antykoncepcyjne, niedawno byli w ciąży lub niedawno podróżowali. W związku z tym u pacjenta z możliwymi do zidentyfikowania czynnikami ryzyka diagnostyka jest często zatrzymywana po potwierdzeniu rozpoznania DVT. Brak korekty anatomicznego podłoża MTS może prowadzić do nawrotu DVT i dodatkowych powikłań, w tym zatorowości płucnej, przewlekłego zastoju żylnego i pęknięcia żyły biodrowej (28% pacjentów z pęknięciem żyły biodrowej ma MTS) (6, 7).

Wada anatomiczna związana z MTS występuje wysoko w miednicy, obszarze, który nie jest łatwo uwidoczniony za pomocą USG (8). W związku z tym, jeśli podejrzewa się MTS, należy wykonać flebografię kontrastową, rezonans magnetyczny lub ultrasonografię wewnątrznaczyniową (9). Po usunięciu skrzepliny należy wykonać tomografię komputerową lub flebografię rezonansu magnetycznego, aby ocenić stopień zwężenia i hemodynamiczne skutki ucisku żyły biodrowej (9).

Ogólnie przyjmuje się, że długoterminowe leczenie przeciwzakrzepowe, chociaż jest to wskazane, nie jest wystarczające, aby zapobiec długoterminowym następstwom u pacjentów z MTS i wskazane jest bardziej inwazyjne podejście terapeutyczne (5). Kilka historycznych innowacyjnych technik obejmowało tworzenie zawiesi tkankowych, retropozycjonowanie nadrzędnego naczynia i bypass żylno-żylny (10–12). Podstawą terapii jest tradycyjnie otwarta naprawa chorej żyły; jednak od tego czasu standard opieki ewoluował w kierunku podejścia hybrydowego, obejmującego połączenie leków trombolitycznych i interwencji wewnątrznaczyniowej. Zarówno Moudgill i wsp., Jak i Suwanabol i wsp. Zalecają trombolizę przez cewnik połączoną z przezskórną trombektomią mechaniczną (5, 9). Sugerowano również, aby przed zabiegiem na kończynie dolnej założyć filtr żyły głównej dolnej, aby zapobiec dalszej embolizacji podczas leczenia litycznego, zwłaszcza u osób z dużymi obciążeniami skrzepowymi (5).

Zazwyczaj jest to zalecane że po początkowej lizie skrzepu infuzję trombolityczną należy kontynuować przez dodatkowe 24 do 48 godzin (9). Po zakończeniu leczenia trombolitycznego w obszarze ucisku żyły biodrowej należy założyć stent wewnątrznaczyniowy. Należy powtórzyć obrazowanie, aby sprawdzić, czy stent jest umieszczony na całej powierzchni uciśniętej żyły. Suwanabol i wsp. Zalecają stosowanie dużych (12–14 mm) samorozprężalnych stentów, umieszczanych w poprzek zwężenia i sięgających w miarę możliwości do żyły głównej dolnej, aby zapobiec migracji (9). Umieszczenie stentu okazało się bardzo skuteczne w MTS, a wskaźniki drożności żył biodrowych w ciągu 2 lat odnotowano między 95% a 100% (13). Po założeniu stentu zaleca się systemową, długotrwałą antykoagulację przez co najmniej 6 miesięcy (5). U naszej pacjentki zdecydowaliśmy się przerwać terapię warfaryną po 6 miesiącach z dwóch powodów. Po pierwsze, uważaliśmy, że ryzyko związane z przewlekłą antykoagulacją przeważa nad korzyściami, ponieważ podstawowa wada anatomiczna została skorygowana przez stent. Po drugie, odstawienie warfaryny pozwoliło nam zbadać nadkrzepliwość, która mogła zwiększyć ryzyko przyszłej DVT.