Jak omówiliśmy w poprzednich artykułach, błędy w podawaniu leków stanowią duże zagrożenie dla pacjentów. Większość pracowników służby zdrowia, zwłaszcza pielęgniarki, zna „pięć praw” związanych z używaniem leków: właściwy pacjent, właściwy lek, właściwy czas, właściwa dawka i właściwa droga – wszystkie one są ogólnie uważane za standard zapewniający bezpieczeństwo praktyki lekarskie. Jednak wiele błędów, w tym śmiertelnych, miało miejsce nawet wtedy, gdy pracownicy służby zdrowia byli przekonani, że zweryfikowali te „prawa”. Dlaczego tak się dzieje?

Po pierwsze, chociaż te kryteria są celami bezpiecznej praktyki lekarskiej, zawierają one niewiele wskazówek dla lekarzy na temat odpowiedniego sposobu zapewnienia bezpieczeństwa leków. Na przykład, w jaki sposób farmaceuta może zidentyfikować właściwego pacjenta, kiedy nazwisko pacjenta i numer pokoju na kopii zamówienia są zamazane, a podpis lekarza jest nieczytelny? Do kogo farmaceuta powinien zadzwonić w celu sprawdzenia? W jaki sposób pielęgniarka zajmująca się opieką domową w placówce opieki społecznej identyfikuje właściwego pacjenta, jeśli bransoletki z imieniem nie są używane? Czy pielęgniarka może polegać na ustnym przesłuchaniu pacjenta? Niestety, poleganie na dokładnych informacjach od pacjentów doprowadziło do błędów, na przykład gdy pacjenci źle zrozumieli imię lub gdy byli zdezorientowani.

Bez odpowiednich systemów, które pomogą lekarzom osiągnąć cele pięciu praw, prawdopodobne są błędy.

Pięć praw, jak już wspomniano, koncentruje się na wynikach osób i nie odzwierciedla faktu, że bezpieczeństwo leków jest zwieńczeniem wysiłków profesjonalistów z kilku dyscyplin; Odpowiedzialność za dokładne podanie leku spoczywa na wielu osobach i na niezawodnych systemach. Niektóre z czynników przyczyniających się do tego, że zespół medyczny nie jest w stanie dokładnie zweryfikować pięciu praw, pomimo jego najlepszych starań, to:

• słabe oświetlenie.

• nieodpowiednie wzorce zatrudnienia.

• źle zaprojektowane urządzenia medyczne.

• rozkazy odręczne.

• zera końcowe (np. 2,0 zamiast 2) lub przecinek dziesiętny bez zera wiodącego (np. 0,2 zamiast 0,2). Błędna interpretacja takiej kolejności może spowodować 10-krotny błąd w dawkowaniu.

• niejednoznaczne etykiety leków.

• brak skuteczny niezależny system podwójnej kontroli leków o wysokim alarmie.

Na przykład pielęgniarki nie mogą zweryfikować tożsamości pacjenta, jeśli nie mają możliwości sprawdzenia, czy pacjenci faktycznie za kogo się podaje lub czy nazwisko na opasce pacjenta jest poprawne. Mogą zweryfikować tylko dwa unikalne identyfikatory przypisane pacjentowi przy przyjęciu do placówki – proces, który organizacja uważa za wystarczający do potwierdzenia tożsamości pacjenta – przed podaniem leków. Podobnie pielęgniarki i farmaceuci nie mogą potwierdzić, że właściwy lek jest dostarczany w określonej tabletce lub fiolce lub że zawiera odpowiednią dawkę i moc. Jednak mogą zostać pociągnięci do odpowiedzialności za następujące kroki:

• czytanie etykiety

• prośba o niezależną podwójną kontrolę, jeśli to konieczne

• kwestionowanie zamówień na leki i dawki, które są nieczytelne lub wydają się niebezpieczne

• używanie technologii kodów kreskowych, jeśli jest funkcjonalna

Organizacje uważają, że te zasady proceduralne są wystarczające do zweryfikowania właściwego leku i właściwej dawki. Zatem obowiązkiem lekarza jest nie tyle osiągnięcie pięciu praw, ile przestrzeganie procedur opracowanych przez organizację w celu uzyskania tych wyników. Jeśli nie można przestrzegać zasad proceduralnych z powodu problemów w systemie, lekarze również mają obowiązek zgłosić sprawę, aby można ją było naprawić.

Chociaż niektórzy mogą pomyśleć, że to rozróżnienie jest niewielkie, warto rozważyć następujące kwestie. Jeśli pociągniemy osoby do odpowiedzialności za realizację pięciu praw, powinniśmy następnie dać im upoważnienie do zaprojektowania ich własnych systemów osiągania tych wyników. W końcu, jak możemy pociągać osoby do odpowiedzialności za sytuacje i zdarzenia, na które nie mają wpływu? Jednakże, ponieważ organizacje zazwyczaj decydują o procesach niezbędnych do osiągnięcia pięciu praw, pracownicy, którzy przestrzegają tych procedur, nie powinni być indywidualnie odpowiedzialni za niepożądane skutki. Udoskonalenia należy wprowadzić w samych systemach, a nie w praktyce lub zachowaniu jednostki. Pięć praw nie jest behawioralnym modelem zapewniającym bezpieczeństwo leków; są to cele, za które organizacje muszą przyjąć odpowiedzialność i zaprojektować niezawodne sposoby, aby można je było osiągnąć.

Oczywiście pięć praw nie jest ostatnim słowem w kwestii bezpieczeństwa leków.Niestety, menedżerowie często po prostu upominają lekarzy, którzy popełniają błąd za nieprzestrzeganie pięciu praw bez rozpoznania lub zajęcia się czynnikami ludzkimi i przyczynami błędu wywodzącego się z systemu. Podobnie agencje regulacyjne często nakładają kary na pracowników służby zdrowia, jeśli nie mogą zweryfikować pięciu praw; takie działania utrwalają przekonanie, że należy winić jednostki. Pięć praw powinno pozostać celami stosowania leków, ale musimy pomóc praktykom osiągnąć te cele poprzez ustanowienie silnych systemów wsparcia, które zachęcają do bezpiecznych praktyk.