Streszczenie
Ujemny wynik testu ciążowego z moczu na oddziale ratunkowym tradycyjnie wyklucza rozpoznanie ciąży. Przedstawiamy rzadki przypadek pęknięcia ciąży pozamacicznej u pacjentki z ujemnym wynikiem testu ciążowego w moczu, ale z poziomem beta-ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG) w surowicy wynoszącej 10 mIU / ml. Pacjentka rozwinęła hemoperitoneum i wymagała laparoskopii przez położnictwo i ginekologię (położnictwo / ginekologia). Ten przypadek podkreśla zawodność testu ciążowego z moczu w diagnozowaniu wczesnej ciąży.
1. Wprowadzenie
Ciąża pozamaciczna pozostaje główną przyczyną zgonów kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych. Najbardziej zagrożone są kobiety poniżej 25 roku życia, które nie są rasy białej. Na oddziale ratunkowym szybka identyfikacja kobiety ciężarnej z ciążą pozamaciczną ma kluczowe znaczenie, ponieważ nagłe pęknięcie jajowodu może prowadzić do wstrząsu krwotocznego. Ponadto wczesna diagnoza może pozwolić na nieoperacyjną interwencję i zachowanie płodności. Klasyczna triada ciąży pozamacicznej obejmująca bóle brzucha, brak miesiączki i krwawienia z pochwy występuje tylko u około 50% kobiet z tym schorzeniem.
2. Prezentacja przypadku
35-letnia kobieta z historią choroby afektywnej dwubiegunowej, lękiem, hemoroidami i nadużywaniem wielu substancji została zgłoszona do SOR z głównym zarzutem dyskomfortu w odbycie. Od dwóch dni odczuwała rozlany ból brzucha promieniujący do dolnej części pleców, dyspareunię, dyschezję i nudności bez wymiotów. Zaprzeczyła dolegliwościom ze strony układu moczowego, upławom i krwawieniom. Jej ostatnia miesiączka miała miejsce cztery tygodnie wcześniej.
Jej badanie przedmiotowe – w tym badanie miednicy, odbytnicy i jamy brzusznej – nie było zauważalne, a parametry życiowe były stabilne. Badanie moczu, morfologia krwi (CBC), podstawowy panel metaboliczny (BMP) i mokra preparacja pochwy mieściły się w normalnych granicach. Jej test ciążowy w moczu był „słabo dodatni”, a poziom β-hCG w surowicy wynosił 23 mIU / ml. Badanie ultrasonograficzne miednicy nie wykazało śladów worka ciążowego i nie było poza tym nic nadzwyczajnego. Zdiagnozowano u niej wczesną ciążę i zaparcia i skierowano na seryjne badanie β- Pomiary hCG i powtórz badanie obrazowe miednicy.
Trzy dni później wróciła do naszego SOR z dolegliwościami nasilającego się bólu brzucha, nasilających się nudności i bolesnego oddawania moczu. Zaprzeczyła krwawieniu z pochwy. Badanie przedmiotowe wykazało stabilne żyły, silny rozlany ból brzucha z osłoną, tkliwością ruchową szyjki macicy i obustronną tkliwością przydatków bez wyczuwalnych guzów. Jej test ciążowy w moczu był ujemny, ale poziom β-hCG w surowicy wynosił 10 mIU / ml. Poziom hemoglobiny spadł z 13,2 g / dl trzy dni wcześniej do 10,8 g / dl . Rycina 1 przedstawia powtórzone obrazy USG miednicy, pokazujące duże, złożone gromadzenie się płynu w ślepym odcinku miednicy, prawdopodobnie przedstawiające krwotok bez oznak ciąży wewnątrzmacicznej. pacjentkę na salę operacyjną na laparoskopię, gdzie zdiagnozowano hemoperitoneum i przerwaną ciążę pozamaciczną. Podczas operacji zidentyfikowano tkankę ciążową. Jej powrót do zdrowia po operacji był niczym niezwykłym.
3. Dyskusja
Rozpoznanie pękniętej ciąży pozamacicznej za pomocą ujemnego wyniku testu ciążowego z moczu jest wyjątkowo rzadkie i tylko kilka przypadków zostało opisanych w literaturze. Poniższa lista podsumowuje zgłoszone przypadki ciąż pozamacicznych z ujemnym wynikiem testu ciążowego w moczu.
W normalnej ciąży wewnątrzmacicznej trofoblasty wydzielają β-hCG, którego poziom we krwi osiąga 50–300 mIU / ml w ciągu dwóch tygodni od zapłodnienia. Wynik testu ciążowego w moczu jest generalnie dodatni, gdy poziom β-hCG w surowicy jest większy lub równy 25 mIU / ml. W prawidłowej wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej poziom β-hCG podwaja się co około 48–72 godziny do około 60–90 dni po poczęciu. Tylko 15% kobiet w ciąży pozamacicznej będzie miało poziom β-hCG w surowicy, który wzrośnie w sposób podobny do normalnych ciąż wewnątrzmacicznych. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem niskiego poziomu β-hCG w ciąży pozamacicznej jest degeneracja trofoblastów, która skutkuje zaprzestaniem produkcji β-hCG. Inne przyczyny mogą obejmować niewielką liczbę kosmków kosmówkowych wytwarzających β-hCG, nieprawidłową syntezę β-hCG lub zwiększony klirens β-hCG. U kobiety z przerwaną ciążą poziom β-hCG spadnie o około połowę w ciągu 48 godzin i spadnie do zera w ciągu kilku dni.
Lekarze nie powinni używać poziomu β-hCG do określania potrzeby do USG, jeśli ciężarna kobieta ma objawy, które mogą być zgodne z ciążą pozamaciczną.W jednym badaniu u około 25% ciężarnych kobiet na SOR z bólem brzucha i / lub krwawieniem z pochwy zdiagnozowano ciążę pozamaciczną i β-hCG mniejsze niż 1500 mIU / ml, co stanowi tradycyjny poziom β-hCG na którą ciążę wewnątrzmaciczną można zobaczyć na USG. W retrospektywnym badaniu ciąż pozamacicznych autorzy stwierdzili, że 25% pacjentek miało poziom β-hCG poniżej 1000 mIU / ml, ale badanie USG miednicy podejrzało o ciążę pozamaciczną. Nasz przypadek ilustruje trwające wyzwania diagnostyczne związane z ciążą pozamaciczną. W odpowiednich warunkach klinicznych ważne jest, aby nie wykluczać tej potencjalnie zagrażającej życiu diagnozy z ujemnym wynikiem testu ciążowego z moczu.
Konkurencyjne interesy
Autorzy deklarują, że nie mają konkurencyjnych zainteresowania.
Podziękowania
Autorzy dziękują Megan Christopher za wsparcie redakcyjne.
