Resumo
Um teste de gravidez de urina negativo no departamento de emergência tradicionalmente exclui o diagnóstico de gravidez. Relatamos um caso raro de gravidez ectópica rompida em uma paciente com teste de urina de gravidez negativo, mas com beta-gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) sérica de 10 mIU / mL. A paciente desenvolveu hemoperitônio e necessitou de videolaparoscopia para Obstetrícia e Ginecologia (OB / Ginecologia). Este caso destaca a falibilidade do teste de urina de gravidez no diagnóstico de gravidez precoce.
1. Introdução
A gravidez ectópica continua sendo uma das principais causas de morte em mulheres em idade reprodutiva nos Estados Unidos. As mulheres sob maior risco incluem aquelas com menos de 25 anos de idade e de etnia não branca. No pronto-socorro (PS), a identificação imediata de uma gestante com gravidez ectópica é crítica porque a ruptura repentina de uma trompa de Falópio pode causar choque hemorrágico. Além disso, o diagnóstico precoce pode permitir a intervenção não cirúrgica e a preservação da fertilidade. A tríade clássica para uma gravidez ectópica de dor abdominal, amenorréia e sangramento vaginal está presente apenas em cerca de 50% das mulheres com essa condição.
2. Apresentação do caso
Uma mulher de 35 anos com histórico médico anterior de transtorno afetivo bipolar, ansiedade, hemorróidas e abuso de polissubstâncias apresentou-se ao pronto-socorro com a queixa principal de desconforto retal. Ela teve dois dias de dor abdominal difusa com irradiação para a parte inferior das costas, dispareunia, disquezia e náuseas sem vômitos. Ela negou queixas urinárias, corrimento vaginal ou sangramento. Sua última menstruação foi quatro semanas antes.
Seu exame físico – incluindo exames pélvico, retal e abdominal – era normal e seus sinais vitais estavam estáveis. Urinálise, hemograma completo (CBC), painel metabólico básico (BMP) e uma preparação vaginal úmida estavam todos dentro dos limites normais. Seu teste de urina de gravidez foi “fracamente positivo” e seu β-hCG sérico foi de 23 mIU / mL. A ultrassonografia pélvica não mostrou evidência de saco gestacional e foi normal. Ela foi diagnosticada com gravidez precoce e constipação e encaminhada para β- seriado medições de hCG e repetição de imagens pélvicas.
Ela voltou ao nosso pronto-socorro três dias depois com queixas de piora da dor abdominal, aumento da náusea e disúria. Ela negou sangramento vaginal. O exame físico revelou sinais vitais estáveis, dor abdominal difusa intensa com proteção, sensibilidade ao movimento cervical e sensibilidade anexial bilateral sem massas palpáveis. Seu teste de urina de gravidez foi negativo, mas seu β-hCG sérico era 10 mIU / mL. Sua hemoglobina caiu de 13,2 g / dL três dias antes para 10,8 g / dL . A Figura 1 mostra as imagens repetidas de ultrassom pélvico, demonstrando uma grande coleção de fluido complexo no fundo de saco pélvico, possivelmente representando uma hemorragia sem evidência de uma gravidez intrauterina. OB / Gyn emergentemente tomou a paciente foi à sala de cirurgia para laparoscopia, onde foi diagnosticada hemoperitônio e gravidez ectópica rompida. Tecido gestacional foi identificado durante a cirurgia. Sua recuperação pós-operatória foi normal.
3. Discussão
Diagnosticar uma gravidez ectópica rompida com um teste de gravidez de urina negativo é excepcionalmente raro e apenas alguns casos foram relatados na literatura. A lista a seguir resume os casos relatados de gravidez ectópica com testes de urina negativos para gravidez.
Em uma gravidez intrauterina normal, os trofoblastos secretam β-hCG com níveis sanguíneos atingindo 50–300 mUI / mL dentro de duas semanas após a fertilização. O teste de gravidez de urina geralmente torna-se positivo quando o β-hCG sérico é maior ou igual a 25 mIU / mL. Em uma gravidez intrauterina inicial normal, o nível de β-hCG dobra aproximadamente a cada 48–72 horas até cerca de 60–90 dias após a concepção. Apenas 15% das mulheres com gravidez ectópica terão níveis séricos de β-hCG que aumentam de forma semelhante à gravidez intrauterina normal. O mecanismo mais provável para baixos níveis de β-hCG na gravidez ectópica é a degeneração dos trofoblastos que resulta na cessação da produção de β-hCG. Outras causas podem incluir um pequeno número de vilosidades coriônicas presentes para produzir β-hCG, síntese anormal de β-hCG ou uma depuração aumentada de β-hCG. Uma mulher com uma gravidez abortada terá seus níveis de β-hCG diminuindo cerca de metade em 48 horas e indo para zero em vários dias.
Os médicos não devem usar o nível de β-hCG para determinar a necessidade para um ultrassom se uma mulher grávida apresentar sintomas que podem ser consistentes com uma gravidez ectópica.Em um estudo, aproximadamente 25% das mulheres grávidas no pronto-socorro apresentando dor abdominal e / ou sangramento vaginal foram diagnosticadas com gravidez ectópica e β-hCG menor que 1500 mIU / mL, que tem sido o nível tradicional de β-hCG que uma gravidez intrauterina pode ser vista na ultrassonografia. Em um estudo retrospectivo de gestações ectópicas, os autores descobriram que 25% das pacientes tinham um nível de β-hCG inferior a 1000 mUI / mL, mas uma ultrassonografia pélvica suspeita de gravidez ectópica. Nosso caso ilustra os desafios diagnósticos clínicos em andamento associados à gravidez ectópica. No cenário clínico correto, é importante não excluir este diagnóstico potencialmente fatal com um teste de gravidez de urina negativo.
Interesses concorrentes
Os autores declaram que não têm concorrentes interesses.
Agradecimentos
Os autores agradecem a Megan Christopher pelo apoio editorial.
