Klasyczne oznaki i objawy
Mocznica wpływa na prawie każdy układ narządów (Tabela 18.1). Termin ten często kojarzy się z długotrwałą chorobą, ale mocznica może pojawić się w przypadku ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek. Typowe objawy obejmują utratę apetytu, zmieniony zapach i smak, nudności, wymioty, postępujące osłabienie i zmęczenie, neuropatię, zaburzenia snu, zaburzenia umysłowości, świąd i osłabienie czynności płytek krwi. Szron mocznicowy, który odzwierciedla wydzielanie mocznika przez skórę, i płód mocznicowy, który odzwierciedla rozpad mocznika w ślinie do amoniaku, są obecnie rzadkie, ponieważ dializa jest zwykle inicjowana przed pojawieniem się tych objawów. Podobnie, otępienie mocznicowe, śpiączka i śmierć są rzadkością w nowoczesnych placówkach opieki zdrowotnej, z wyjątkiem przypadków, gdy dializa jest odkładana w kontekście paliatywności.
Kontekst kliniczny ma duże znaczenie przy ocenie wkładu mocznicy w prezentację pacjenta. Na przykład mocznica jest czasami wymieniana jako przyczyna śpiączki na oddziale intensywnej terapii, podczas gdy w rzeczywistości niedotlenienie lub niedokrwienie mózgu, infekcja, hiperkarbia, choroba wątroby i leki uspokajające mogą odgrywać bardziej znaczącą rolę. Złe skutki leków zawsze wymagają dokładnego rozważenia. Na przykład nagromadzenie leków wydalanych przez nerki, takich jak morfina, oksykodon, gabapentyna i pregabalina, może powodować nudności, uspokojenie polekowe lub nieprawidłowe wyniki neurologiczne, które można pomylić z mocznicą.4,5 Czynniki specyficzne dla pacjenta, takie jak wiek, osłabienie , rezerwa poznawcza i sercowo-płucna oraz inne choroby współistniejące wpływają na manifestację mocznicy. Ponadto, chociaż zarysowujemy koncepcyjne rozróżnienie między mocznicą a zaburzeniami czynności płynów, elektrolitów i endokrynologicznych funkcji nerek, taka kompartmentalizacja jest często niewykonalna w praktyce klinicznej. Na przykład zmęczenie u pacjentów z mocznicą jest często potęgowane przez zastoinową niewydolność serca i anemię. Nie ma złotego standardu izolowania skutków mocznicy lub oceny stopnia jej nasilenia. Tak więc rozpoznanie i ocenę tego zespołu próchnicowego można przeprowadzić tylko przy łóżku, w sposób zindywidualizowany.
Zmienność w czasie wystąpienia mocznicy dodatkowo komplikuje tę złożoność. Mocznica występuje wzdłuż kontinuum niewydolności nerek, z subtelnymi deficytami wykrywanymi przy stosunkowo niewielkich poziomach dysfunkcji nerek. Jednak w praktyce klinicznej termin ten jest ogólnie zarezerwowany dla pojawienia się objawów przedmiotowych i podmiotowych na tyle poważnych, aby skłonić do rozważenia rozpoczęcia dializy. Zwykle występuje to dopiero po oszacowaniu współczynnika przesączania kłębuszkowego (eGFR) poniżej 15 ml / min / 1,73 m2. Wyniki ważnego badania klinicznego zapewniają cenne spojrzenie na ten okres przejściowy. W badaniu IDEAL zrandomizowano 828 dorosłych z eGFR 10 do 15 ml / min / 1,73 m2 do wczesnej (eGFR 10 do 14 ml / min / 1,73 m2) lub późnej (eGFR 5 do 7 ml / min / 1,73 m2) rozpoczęcia dializy.6 Dla w grupie wczesnego rozpoczęcia mediana czasu do rozpoczęcia dializy wynosiła 1,8 miesiąca w porównaniu z 7,4 miesiąca w grupie późnego rozpoczęcia. Warto zauważyć, że 322 (75,9%) z grupy późnego rozpoczęcia dializy rozpoczęło dializę, zanim ich eGFR osiągnął docelowy zakres, tak że średni eGFR na początku dializy wynosił 9,8 ml / min / 1,73 m2. Powody rozpoczęcia dializy przy eGFR > 7 ml / min / 1,73 m2 w grupie późnego rozpoczęcia są pouczające: 234 dla mocznicy, 28 dla przeciążenia płynami, 25 według uznania lekarza, i 4 dla hiperkaliemii. Zatem wśród osób przydzielonych losowo do grupy o późnym rozpoczęciu leczenia mocznica była głównym wskazaniem do rozpoczęcia dializy i była widoczna u większości pacjentów do czasu, gdy eGFR spadł do ∼7 ml / min / 1,73 m2. W okresie obserwacji, którego mediana wynosiła 3,6 lat, nie było różnicy w śmiertelności między grupami wczesnego i późnego rozpoczęcia leczenia, co potwierdza uznanie wystąpienia objawów mocznicowych za główne kryterium rozpoczęcia dializy.
