Mięśniaki gładkokomórkowe macicy, mięśniaki macicy, mięśniaki macicy

Mięśniaki macicy są najczęstszym nowotworem macicy, występującym u 70-80% wszystkich kobiet w wieku 50 lat. częstość występowania jest związana z pochodzeniem etnicznym (częściej z pochodzeniem afrykańskim), historią rodzinną i stanem płodności. Bardzo niewiele mięśniaków jest złośliwych.

Diagnoza i diagnostyka różnicowa

Kryteria diagnostyczne

Mięśniaki są zwykle bezobjawowe i mogą zostać wykryte przypadkowo badanie fizykalne lub badania obrazowe.

• Wyniki badań mogą się różnić i mogą obejmować masywną, nieregularną macicę, centralny guz brzuszno-miednicy lub wrażenie guzów przydatków.

Istnieją charakterystyczne wyniki badań ultrasonograficznych, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego.

• Ultradźwięki mogą być stosowane jako podstawowe badanie potwierdzające, gdy istnieje podejrzenie włókniaków macicy.

• MRI może pomóc w rozróżnieniu, czy potencjalny włókniak powstaje z macicy, jajnika lub innych przylegających struktur.

Jako obrazowanie technologii ulegają poprawie, można wykryć mniejsze mięśniaki, co zwiększa prawdopodobieństwo, że mięśniaki zostaną fałszywie obwinione za objawy spowodowane innymi problemami miednicy.

Mięśniaki są na ogół zlokalizowane tuż pod powierzchnią endometrium (podśluzówkowe nas lub podśluzówkowa), w obrębie mięśniówki macicy (śródściennej) i tuż pod zewnętrzną błoną surowiczą macicy (podśluzówkowa).

• Mięśniaki podśluzowe mogą zwisać z szypułki (uszypułowane) i jama endometrium (wewnątrzjamowa) lub nawet wypadnięcie przez szyjkę macicy.

• Mięśniaki podśluzówkowe mogą również zwisać z szypułki (uszypułowane) i wystawać na zewnątrz do miejsca przydatków, gdzie mogą ulec skręceniu ( skręcanie krwi).

• Rzadko mięśniaki można znaleźć w przestrzeni zaotrzewnowej bez przyczepu do macicy.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa dużych, litych guzów miednicy zależy od narządu, z którego powstają.

• Mięśniaki macicy mają charakterystyczny wygląd w badaniu ultrasonograficznym .

• Zwyrodnieniowe mięśniaki macicy mogą być mylone ze stanem zwanym „adenomiozą”, w którym gruczoły i zręby endometrium znajdują się w mięśniówce macicy i mogą przedstawiać się jako odrębne masy.

• Adenomioza jest zwykle tkliwa i może zmieniać się w trakcie cyklu miesiączkowego.

• Z drugiej strony mięśniaki macicy nie są jędrne i wolno rosną podczas badania, chyba że ulegają degeneracji.

• Uszypułowane mięśniaki podśluzowe mogą naśladować polipy endometrium.

• Uszypułowane mięśniaki podśluzówkowe mogą naśladować lite nowotwory jajnika.

• Pojedynczy włókniak macicy, który ulega szybkiemu wzrostowi, może budzić obawy dotyczące mięsaka gładkokomórkowego macicy; jednak ten rzadki stan dotyczy tylko 1 na 400-800 mięśniaków macicy i nie różni się od nie szybko rosnącego mięśniaka.

• Biopsja endometrium lub MRI jest bezpieczniejszą metodą diagnozowania mięśniakomięsaka gładkokomórkowego niż histerektomia, w której śmiertelność kobiet bez nowotworów miednicy wynosi 1-1,5 / 1000.

Postępowanie

Ponieważ włókniaki są powszechne, często współistnieją z innymi przyczynami objawów miednicy. Dlatego postępowanie często zależy od głównej skargi pacjenta. Ponadto ważne jest, aby stosować rygorystyczne rozumowanie diagnostyczne u pacjentek, u których występuje obfite lub nieregularne krwawienie z macicy, przewlekły ucisk / ból miednicy lub bezpłodność. W takich sytuacjach mięśniaki mogą być niewinnymi obserwatorami. (Zobacz Rysunek 1, aby zapoznać się z ogólnym planem zarządzania.)

Rysunek 1.n

Postępowanie w przypadku silnego lub nieregularnego krwawienia z macicy jest głównym problemem

Włókniaki najprawdopodobniej powodują nieprawidłowe krwawienie z macicy poprzez zniekształcenie otaczające myometrium, ścieńczenie zachodzącego endometrium lub zwiększenie powierzchni endometrium. Zazwyczaj krwawienie jest cykliczne, ale ciężkie (krwotok miesiączkowy).

Inne przyczyny nieprawidłowego krwawienia z macicy współistniejące z mięśniakami macicy obejmują przyczyny anatomiczne (polipy endometrium lub szyjki macicy, przerost / rak endometrium), koagulopatia nabyta lub dziedziczna, zakażenie macicy, lub endokrynopatie prowadzące do przewlekłego braku owulacji (wielotorbielowatość jajników, zaburzenia tarczycy, otyłość / cukrzyca i zaburzenia nadnerczy).

Leczenie ciężkiego lub nieregularnego krwawienia z powodu mięśniaków rozpoczyna się od leków regulujących przepływ miesiączkowy, najprostsze w tym doustne tabletki antykoncepcyjne (OCP) i doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne.

• Inne drogi podania steroidów antykoncepcyjnych obejmują plastry (OrthoEvra), krążki dopochwowe (Nuvaring), podskórne implanty (Implanon), IUDs (Mirena) i medroksyprogesteron do wstrzykiwań (DepoProvera).

• Wstrzykiwani agoniści GnRH wywołują stan menopauzalny po początkowej fazie stymulacji.

• To zatrzyma krwawienie z większości przyczyn (z wyjątkiem nowotworu i infekcji), podobnie jak menopauza jest końcem regularnego krwawienia z macicy.

Wybory chirurgiczne można podzielić na te, które pozwalają zachować płodność (miomektomia) i te, które jej nie zapewniają.

• Miomektomia: histeroskopowa

• Zachowanie płodności poprzez histeroskopową resekcję mięśniaków to doskonały wybór w przypadku mięśniaków, które sięgają co najmniej 50% do jamy endometrium.

• Czasami większe mięśniaki wymagają procedury etapowej, w której chirurg bezpiecznie usuwa jak najwięcej mięśniaków podczas pierwszego zabiegu, a następnie wraca miesiąc później, aby usunąć pozostałą część, która została wyciśnięta przez mięśniówkę macicy do jamy endometrium.

• Miomektomia: brzuszna

• Miomektomia brzuszna również zachowuje płodność i może być wykonywana przy użyciu metod laparoskopowych / zautomatyzowanych lub chirurgicznych.

• Terapia uzupełniająca przez 2-3 miesiące w z agonistą GnRH w celu zmniejszenia mięśniaka jest opcją.

• Terapia uzupełniająca przed miomektomią może wpływać na możliwość znalezienia płaszczyzn rozwarstwienia z powodu martwicy i skutkować „papkowatym” włókniak.

Wybory chirurgiczne, które nie pozwalają na zachowanie płodności, obejmują ogólną ablację endometrium w przypadku mięśniaków podśluzówkowych < 2-3 cm średnicy ( GEA), embolizacja tętnicy macicy (Zjednoczone Emiraty Arabskie), skoncentrowane badanie ultrasonograficzne pod kontrolą MRI (niedostępne powszechnie) i histerektomia.

Rozsądnym podejściem do leczenia kobiet z mięśniakami i ciężkimi lub nieregularnymi krwawieniami z macicy byłoby:

• Wyklucz inną etiologię krwawienia.

• Rozpocznij od leczenia.

• Jeśli istnieją przeciwwskazania, brak odpowiedzi lub niedopuszczalne skutki uboczne leczenia, oceń chęć pacjentki do płodności, zachowania macicy i ostatecznej kontroli objawów.

• Polecam miomektomię dla kobiet pragnąc zachować płodność, ablacja endometrium lub embolizacja mięśniaków macicy u kobiet pragnących zachować macicę, ale nie płodność, oraz histerektomię w celu ostatecznego leczenia.

Doradzając młodszym kobietom (< 40) zauważ, że odległość od menopauzy wiąże się z wyższym odsetkiem niepowodzeń leczenia po miomektomii, EA i UFE, ale nie histerektomii.

Postępowanie, gdy głównym problemem jest ucisk lub ból w miednicy

Histerektomia jest ostateczną terapią, ale wiąże się z najwyższym ryzykiem. Terapia mająca na celu zmniejszenie mięśniaków i umożliwienie mniej chorobliwej drogi może zmniejszyć to ryzyko. Idealnie byłoby, gdyby histerektomia pochwowa została wykonana z powodu zmniejszonej zachorowalności. Histerektomia laparoskopowa powinna być drugim wyborem, a histerektomia brzuszna jako ostatnia deska ratunku.

Mięśniaki najprawdopodobniej powodują ucisk miednicy ze względu na ich rosnącą masę (zwiększający się obwód brzucha) lub przez uderzenie w określone narządy (pęcherz, moczowód, odbytnica). ) lub nerwów miednicy.

• Ostry ból brzucha lub miednicy jest rzadkim powikłaniem mięśniaków i występuje zwykle w jednym z trzech scenariuszy:

• Skręcenie mięśniaków uszypułowanych pod śluzówką

• Zwyrodnienie szybko rosnącego mięśniaka (które może wystąpić w ciąży)

• Próba eksplozyjny mięśniak podśluzówkowy z macicy

• Przed skazaniem mięśniaka należy rozważyć inne, bardziej powszechne etiologie ostrego brzucha.

Przewlekły ból miednicy ma wiele przyczyn, a mięśniaki rzadko występują.

• Do etiologii częściej należy endometrioza, adenomioza, przyczyny mięśniowo-powięziowe lub neuropatyczne lub przewlekłe choroby przewodu pokarmowego. lub układu moczowego.

Mięśniaki mogą powodować przewlekłe bolesne miesiączkowanie poprzez wydłużenie czasu trwania i zwiększenie przepływu krwi miesiączkowej – stan, który powinien ustąpić wraz z poprawą krwawienia po leczeniu zgodnie z zaleceniami w „Obfite lub nieregularne krwawienie z macicy.

Postępowanie

• W przypadku pacjentek pragnących zachować płodność zmniejszenie objętości macicy o 25-50% można osiągnąć stosując GnRH terapia agonistyczna, z powrotem do poprzedniego rozmiaru w ciągu 2 lat od zaprzestania leczenia.

• Usunięcie dużych mięśniaków przy użyciu laparoskopowej lub otwartej miomektomii może również spowodować znaczne zmniejszenie masy; jednak. 14-27% pacjentów wymaga ponownej operacji w ciągu 4-10 lat.

• W przypadku pacjentów, którzy chcą uniknąć histerektomii, embolizacja tętnicy macicy (UAE) może z czasem spowodować znaczne zmniejszenie wielkości mięśniaków (42% po 3 miesiącach), z odsetkiem ponownych operacji 20-40% w ciągu 5 lat.

Rozsądnym podejściem do leczenia kobiet z mięśniakami i dyskomfortem miednicy byłoby:

• Wyklucz inne etiologie. szczególnie jeśli ból, a nie ucisk, jest najbardziej dokuczliwym objawem.

• Dla pacjentów z bolesnymi miesiączkami. stosować metody leczenia opisane w rozdziale „Obfite lub nieregularne krwawienie z macicy.”

• Dla pacjentów pragnących zachować płodność. zaoferować miomektomię lub terapię agonistą GnRH.

• Dla pacjentów, którzy nie chcą płodności w przyszłości. oferować ZEA lub histerektomię.

Niepłodność

Ponieważ są one tak powszechne, mięśniaki są często spotykane, gdy pary są oceniane pod kątem niepłodności. Mięśniaki, które blokują jajowody, są dość rzadkie. Mięśniaki podśluzowe, które zasłaniają lub zniekształcają endometrium, mogą powodować histeroskopowe usunięcie, nawet jeśli nie są przyczyną niepłodności. Randomizowane badania nie wykazały wzrostu płodności po miomektomii, ale kilka badań prospektywnych i retrospektywnych sugeruje poprawę płodności.

Powikłania

Naturalna progresja mięśniaków jest bardzo zmienna, nie tylko u kobiet do kobiety, ale od mięśniaków do mięśniaków, nawet u tego samego pacjenta.

Nieleczenie mięśniaków u prawdziwie bezobjawowej kobiety powoduje niewiele, jeśli w ogóle, długoterminowych powikłań.

W kobiet z objawami, nieleczony mięśniak może się powiększyć lub skurczyć, a krwawienie może się nasilić lub ustąpić.

• W miarę wzrostu mięśniaka efekt masy może powodować problemy z uciskiem / bólem miednicy, moczowody, żylaki nóg, odbytnicy i sromu, dyspareunia, zaparcia i / lub częste oddawanie moczu.

• Czasami w ciąży wymagane jest cięcie cesarskie z powodu szyjki macicy lub mniejszej mięśniak macicy, który utrudnia poród drogami natury.

Ryzyko związane z leczeniem mięśniaków macicy jest podobne do wszystkich terapia hormonalna, niezależnie od stanu (antykoncepcja, endometrioza, bolesne miesiączkowanie lub adenomioza).

• Skojarzona OCP wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powstania zakrzepów, zwłaszcza u palaczy powyżej 35 roku życia.

• Stosowanie agonisty GnRH jest związane ze wszystkimi objawami menopauzy, w tym uderzeniami gorąca, drażliwością, nasilającą się depresją, zmniejszonym libido, zanikowym zapaleniem pochwy i zmniejszoną gęstością kości.

• Terapia wspomagająca octanem noretyndronu może zmniejszyć uderzenia gorąca i utratę masy kostnej bez zmniejszania skuteczności terapii.

Zjednoczone Emiraty Arabskie wyjątkowy zestaw powikłań związanych z zakrzepicą, z których najczęstsze to ból i infekcja spowodowana martwicą mięśniaków, a najpoważniejsze obejmują niezamierzoną embolizację innych ważnych naczyń w pośladkach, pęcherzu lub jajniku.

ryzyko chirurgicznego leczenia mięśniaków jest podobne do większości operacji. Ryzyko krwawienia, infekcji, urazu nerwu i uszkodzenia jelit i / lub pęcherza to najczęstsze powikłania.

• Miomektomia zwykle powoduje większą utratę krwi niż inne powikłania chirurgiczne, ale może należy złagodzić podczas operacji farmakologicznym i mechanicznym zmniejszeniem przepływu krwi do mięśniaka i otaczającego mięśniówki macicy.

• Hysterektomia w przypadku łagodnych mięśniaków macicy ma śmiertelność 1-1,5 na 1000 przypadków.

Prognozy i wyniki

Tabela I zawiera prognozy i informacje o wyniku.