Samodzielna aborcja nie jest nowym zjawiskiem, ale wiele długotrwałych uprzedzeń i założeń na jej temat jest wartych zakwestionowania i aktualizacja. Zwroty takie jak „wieszak”, „zaułek” czy „potajemna” aborcja sięgają czasów sprzed okresu przed Roe przeciwko Wade, ustanawiając konstytucyjne prawo do aborcji i nawiedzając współczesne dyskusje, odwołując się do szeregu niebezpiecznych praktyk aborcyjnych. , te zwroty odzwierciedlają strach przed powrotem do wieku, w którym opieka aborcyjna była często niebezpieczna w Stanach Zjednoczonych. Strach ten jest wzmocniony przez sposób, w jaki rozwinęła się opieka aborcyjna w ciągu dziesięcioleci od czasu Roe v. Wade. Legalna i bezpieczna aborcja w Stanach Zjednoczonych kojarzy się zwykle z usługą medyczną świadczoną w przychodni lub szpitalu, dlatego pojęcie samodzielnego radzenia sobie z aborcją poza oficjalnymi placówkami medycznymi budzi zaniepokojenie wielu osób, zwłaszcza tych, które o aborcji dowiedziały się jeszcze w czasach przed Roe.

Ta obawa nabrała nowego znaczenia, gdy zwolennicy i decydenci zmagają się z konsekwencjami zmiany Sądu Najwyższego Stanów Zjednoczonych. Oczekuje się, że nowo mianowany sędzia Brett Kavanaugh przechyli balę od sądu przeciwko dostępowi do aborcji, kwestionując przyszłość sprawy Roe v. Wade i zapewnianą przez nią ochronę. W tym kontekście aborcja zarządzana samodzielnie jest czasami umieszczana jako obejście lub „ostatnia deska ratunku” dla przyszłego scenariusza, w którym dostęp do aborcji jest poważnie ograniczony.

To ujęcie jest błędne z kilku powodów. Po pierwsze, pomija fakt, że dostęp do aborcji jest już ograniczony dla wielu kobiet, a także dla transpłciowych mężczyzn i osób odmiennych płciowo ze względu na restrykcyjną politykę w wielu stanach i brak klinik aborcyjnych w wielu częściach kraju. Po drugie, pomija istnienie bezpiecznych i skutecznych modeli samodzielnej opieki aborcyjnej. Po trzecie, nie uwzględnia możliwości, że niektórzy ludzie, na przykład ci, którzy mają powody do nieufności wobec systemu medycznego, mogą zdecydować się na samodzielne zarządzanie aborcją z powodów inny niż brak dostępu do kliniki, taki jak zwiększona prywatność i autonomia.

Zamiast tego wielu myślących przyszłościowo – w tym świadczeniodawcy, badacze i zwolennicy – pracuje nad przyszłością, w której wszyscy poszukujący opieki aborcyjnej mają dostęp do pełnego zakresu bezpiecznych i skutecznych opcji, w tym metod samozarządzania.1–3 W tym scenariuszu wszyscy, którzy zdecydują się na samodzielne zarządzanie, będą mieli dostęp do potrzebnych im informacji i do wybranego przez siebie dostawcy, jeśli będą potrzebować lub chcę go na dowolnym etapie. Nie byliby poza systemem opieki zdrowotnej, ale raczej wspierani przez niego w nowy sposób.

Ta wizja nie jest tak naciągana, jak mogłoby się wydawać. W szczególności aborcja farmakologiczna jest bardzo obiecująca dla przyszłości samodzielnie zarządzanej opieki aborcyjnej w Stanach Zjednoczonych, a zrozumienie kroków i barier prowadzących do osiągnięcia w pełni niezależnego modelu samodzielnej aborcji farmakologicznej ma kluczowe znaczenie dla normalizacji i rozwoju tej wizji.

Aborcja lekami w Stanach Zjednoczonych

Odkąd została po raz pierwszy zatwierdzona przez Amerykańską Agencję ds.Żywności i Leków (FDA) w 2000 roku, aborcja farmakologiczna zmieniła praktykę aborcji, zwiększając się z 6% wszystkich aborcji pozaszpitalnych w pierwszych sześciu miesiącach 2001 r. Do 31% w 2014 r. (Patrz rysunek 1). 4-6

Zatwierdzony przez FDA schemat aborcji farmakologicznej jest objęty sankcjami do stosowania do 70 dni od ostatniej miesiączki pacjentki i składa się z dwóch leków obecnie dostępnych na receptę: mifepristonu, który działa poprzez blokowanie progesteronu (hormonu niezbędnego do kontynuacji ciąży); i mizoprostol, przyjmowany 24–48 godzin później, który wywołuje skurcze i kończy ciążę.7 Specjalne zasady FDA wymagają, aby każdy, kto szuka mifepristonu, uzyskał do niego dostęp, wraz z informacjami zatwierdzonymi przez FDA, od określonych dostawców; misoprostol nie podlega tym samym przepisom i może być wydawany na miejscu w tym samym czasie lub dostępny później na receptę. Po otrzymaniu leków można je przyjmować w dowolnym miejscu – umożliwiając pacjentom dokończenie aborcji w dowolnym miejscu.

Aborcja lekami jest skuteczna w ponad 95% przypadków.8 W przypadkach, gdy zalecana dawka nie działa zakończyć ciążę, można skorzystać z dodatkowych leków lub opieki chirurgicznej w celu zakończenia aborcji. Spodziewane działania niepożądane są zwykle niewielkie i podobne do objawów poronienia: krwawienie, skurcze macicy i ból.9 Ponadto około 85% pacjentek zgłasza co najmniej jedno z następujących działań niepożądanych: nudności, wymioty, osłabienie, biegunka, ból głowy , zawroty głowy, gorączka i dreszcze. W 2016 roku FDA potwierdziła, że skuteczność i bezpieczeństwo aborcji za pomocą leków są dobrze ugruntowane zarówno na podstawie badań, jak i doświadczenia, a poważne komplikacje okazały się niezwykle rzadkie.10 Niedawno komisja utworzona przez Narodowe Akademie Nauk, Inżynierii i Medycyny doszła do wniosku, że „powikłania po aborcji farmakologicznej, takie jak krwotok, hospitalizacja, uporczywy ból, infekcja lub długotrwałe, obfite krwawienie, są rzadkie – występują nie więcej niż ułamek procentu pacjentów. ”9

Pomimo obszernej historii bezpieczeństwa, mifepristone podlega narzuconej przez FDA strategii oceny i łagodzenia ryzyka (REMS), która ogranicza jego dystrybucję do zarejestrowanych dostawców w klinikach, szpitalach i gabinetach lekarskich.7 W przeciwieństwie do praktycznie wszystkich innych leków, mifepriston nie może być dystrybuowany do aptek ani wydawany w aptekach. W rezultacie każdy, kto chce aborcji lekarskiej, musi zlokalizować zarejestrowanego dostawcę, który ma zapas mifepristonu – zadanie to jest trudniejsze z powodu rygorystycznych wymagania dotyczące rejestracji i magazynowania ograniczają liczbę dostawców, którzy chcą i mogą oferować mifepristone. Wyzwanie związane ze znalezieniem zarejestrowanego dostawcy dla mifepristone może całkowicie opóźnić – i ostatecznie uniemożliwić – osobie uzyskanie dostępu do aborcji lekarskiej, szczególnie w społecznościach o niskim statusie, takich jak obszary wiejskie.11

Podnoszenie REMS

FDA ma prawo zażądać REMS tylko w razie potrzeby aby upewnić się, że korzyści z leku przewyższają ryzyko.12 Biorąc pod uwagę profil bezpieczeństwa mifepristone, ograniczenia REMS nie są uzasadnione, dlatego wiodące organizacje medyczne, takie jak American Medical Association (AMA) i American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ) wspierają zniesienie REMS.13,14 Ponadto nawet uzasadniona REMS musi być dostosowana do konkretnych zagrożeń i nie może być nadmiernie uciążliwa.12 Jednak ograniczenia nałożone na mifepristone są zarówno uciążliwe dla osób poszukujących dostępu do aborcji lekarskiej, jak i nieskuteczne w rozwiązywaniu wszelkie zagrożenia związane z lekiem. W 2017 roku American Civil Liberties Union złożyła pozew w imieniu hawajskiego lekarza i kilku profesjonalnych stowarzyszeń opieki zdrowotnej, kwestionując mifepristone REMS z powodów konstytucyjnych i ustawowych.11

Zniesienie REMS może znacznie rozszerzyć dostęp do leków aborcja i zwiększyć liczbę opcji dostępnych dla osób poszukujących opieki aborcyjnej. Teoretycznie każdy mógł uzyskać dostęp do aborcji lekarskiej bez REMS, tak jak większość innych leków na receptę: otrzymując receptę od dostawcy i kupując lek w aptece. Nie można przeoczyć potencjalnego znaczenia tej zmiany:

Więcej dostawców. Zgodnie z aktualnymi wymaganiami REMS dostawcy muszą wypełnić formularz certyfikacji potwierdzający pewne podstawowe kompetencje i zwrócić go producentowi leku. Wymóg ten może zniechęcić niektórych dostawców do oferowania aborcji lekarskiej, jeśli obawiają się, że ich informacje mogą zostać upublicznione i skutkować nękaniem.12 Ponadto konieczność wcześniejszego przechowywania mifepristone może stanowić znaczną barierę finansową lub logistyczną. Może również uniemożliwić szerszej grupie lekarzy, takich jak położnicy-ginekolodzy i lekarze medycyny rodzinnej, oferowanie aborcji farmakologicznej, jeśli pracują w gabinecie z innymi, którzy sprzeciwiają się lub nie chcą być związani z opieką nad aborcją. Usunięcie tych wymagań mogłoby rozszerzyć pulę dostawców aborcji i innych klinicystów chcących i mogących oferować aborcję lekarską.

Więcej lokalizacji. Ponieważ apteki są dostępne w coraz większej liczbie miejsc, możliwość odebrania pigułek aborcyjnych w aptece lub otrzymania ich pocztą, podobnie jak większość innych leków na receptę, może być znacznie wygodniejsza dla wielu osób. Wypełnienie recepty w aptece lub w Internecie może również zwiększyć prywatność, umożliwiając osobom przeprowadzanie aborcji bez wizyty w klinice. Jednocześnie posiadanie lekarstw na aborcję razem z innymi lekami na receptę może pomóc w zmniejszeniu stygmatyzacji i dalszej normalizacji tej metody aborcji.

Szersze wykorzystanie telemedycyny. Łączenie pacjentów ze świadczeniodawcami za pośrednictwem wideo lub innej wirtualnej komunikacji może być potężnym narzędziem rozszerzania dostępu do aborcji w społecznościach wiejskich i w inny sposób zaniedbanych, a także dla osób, które mogą mieć trudności z podróżowaniem do placówki służby zdrowia lub z dostępem do niej z innych powodów. W wyniku REMS powstał unikalny model telemedycyny, w którym pacjent odwiedza klinikę lub gabinet lekarski, w którym znajduje się mifepristone i konsultuje się z zewnętrznym dostawcą, który może zdalnie zezwolić placówce na wydawanie leku. Podniesienie REMS na mifepristone pozwoliłoby na pojawienie się wygodniejszych modeli w stanach, które pozwalają na aborcję telemedyczną – na przykład pacjenci mogliby skonsultować się z lekarzem w zaciszu własnego domu i otrzymać receptę na leki wypełnioną w lokalnej aptece lub pocztą .Zatwierdzony przez FDA projekt pilotażowy już teraz oferuje aborcję farmakologiczną za pomocą wirtualnych konsultacji i pigułek dostarczanych pocztą, z obiecującymi wynikami przedstawionymi w pierwszych czterech stanach.15,16

Niestety, rzeczywistość nie jest taka prosta. Podniesienie REMS otworzy nowe możliwości, ale kilka przeszkód może ograniczyć ich zasięg:

Stygmat. Chociaż zniesienie REMS może zmniejszyć logistyczne bariery w oferowaniu aborcji za pomocą leków, dominujące piętno związane z aborcją może nadal zniechęcać wielu dostawców do tego. Ponadto niechęć ze strony mniejszości wokalnej sprzeciwiającej się aborcji może uniemożliwić niektórym aptekom przechowywanie i oferowanie mifepristone.

Odmowy. Zbiór przepisów federalnych wyraźnie pozwala wielu pracownikom służby zdrowia i instytucjom odmówić świadczenia opieki związanej z aborcją, a prawie każdy stan przyjął podobną politykę.17 W kontekście usług aptecznych istnieje już produkt – antykoncepcja awaryjna – to jest czasami odmawiają tego poszczególni farmaceuci odmawiający realizacji recept lub apteki, które w ogóle odmawiają sprzedaży leków. Podobne scenariusze niewątpliwie będą miały miejsce, jeśli REMS na mifepristone zostanie zniesiony, a producent leku będzie mógł sprzedawać go aptekom.

Ograniczenia stanowe. Stany mają na celownik i ograniczają dostęp do aborcji farmakologicznej od czasu, gdy FDA po raz pierwszy ją zatwierdziła. Trzydzieści cztery stany ograniczają jego świadczenie do lekarzy, pomimo zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Krajowej Federacji Aborcyjnej, zgodnie z którymi osoby świadczące usługi średniego szczebla, takie jak asystenci lekarzy i zaawansowane pielęgniarki, mogą bezpiecznie przeprowadzać aborcję. 18-20 Ponadto 19 stanów wymaga, aby klinicysta dokonujący aborcji lekarskiej był fizycznie obecny przy pacjentce, skutecznie zakazując stosowania telemedycyny w celu zdalnego przepisywania leków18. .

Samodzielna aborcja za pomocą leków

Chociaż podniesienie REMS na mifepristone otworzyłoby nowe możliwości dostępu do aborcji lekami, zatrzymanie tego nie byłoby w stanie wykorzystać pełnego potencjału tej metody, szczególnie jeśli chodzi o samodzielną opiekę nad aborcją. W modelu samoopieki każda, która musi przerwać ciążę, mogłaby legalnie uzyskać dostęp do mifepristone i misoprostolu bez konieczności wcześniejszej wizyty u lekarza lub farmaceuty. Jednak nie jest to to samo, co „samodzielne podejmowanie działań”: w przypadku w pełni wspieranego modelu opieki, jednostki miałyby dostęp do informacji i wsparcia, którego potrzebują, w tym konsultacji z dostawcą i opieki medycznej, jeśli jest to konieczne lub preferowane na dowolnym etapie.

W wytycznych z 2015 roku WHO zidentyfikowała trzy indywidualne elementy samodzielnego radzenia sobie z aborcją farmakologiczną w pierwszym trymestrze ciąży: samoocena kwalifikowalności; zarządzanie mifepristonem i mizoprostolem bez bezpośredniego nadzoru lekarza; oraz samoocena kompletności procesu aborcji za pomocą testów ciążowych i list kontrolnych21. Dowody wskazują, że co najmniej dwa z tych elementów – zarządzanie schematem dwóch leków bez bezpośredniego nadzoru lekarza i samooceny kompletności – można wykonać bezpiecznie, a WHO je wspiera w określonych okolicznościach.

Tylko jedno zadanie, zdolność pacjentów do samooceny kwalifikowalności, nadal wymagało więcej dowodów zgodnie z wytycznymi z 2015 r.21 Jednak coraz więcej f dowody wskazują, że kobiety mogą określić wiek ciążowy na podstawie ich ostatniej miesiączki, a technologie, takie jak aplikacje na telefony komórkowe lub kalkulatory internetowe, mogą pomóc w tej ocenie.22 Dowody sugerują również, że można ocenić inne kryteria kwalifikowalności, takie jak przeciwwskazania do stosowania leku używając prostych list kontrolnych.

Zdolność osoby do samodzielnego podawania mifepristonu i misoprostolu po otrzymaniu instrukcji od dostawcy jest dobrze ugruntowana, 22 i istnieją dowody na to, że jest to bezpieczne i skuteczne dla kogoś bez bezpośredniego nadzór dostawcy. WHO zaleca tę opcję, jeśli dana osoba ma „źródło dokładnych informacji i dostęp do świadczeniodawcy opieki zdrowotnej, gdyby tego potrzebowała lub chciała na dowolnym etapie procesu”. 21

Samoocena ukończenia proces aborcji, wraz z identyfikacją powikłań, jest ważny, aby w razie potrzeby można było skorzystać z dalszej opieki medycznej. WHO wspiera samoocenę kompletności za pomocą testów ciążowych i list kontrolnych, jeśli znowu istnieje źródło dokładnych informacji i dostęp do lekarza na dowolnym etapie21

Aby w pełni zintegrować aborcję farmakologiczną samodzielnie z istniejącymi praktykami aborcyjnymi w Stanach Zjednoczonych, mizoprostol i mifepristone muszą najpierw stać się dostępne bez recepty.Zwykłą drogą do uzyskania statusu leku dostępnego bez recepty (OTC) w przypadku leku na receptę jest złożenie przez producenta wniosku do FDA o zmianę statusu leku, co wymaga zainteresowania producenta udostępnianiem jego produktów OTC, a także jego chęć zainwestowania znacznych środków w proces aplikacyjny. W szczególności szczegółowe badania wykazujące zdolność konsumentów do dokładnego zrozumienia etykiety produktu, samodzielnej identyfikacji kwalifikowalności i bezpiecznego stosowania leku bez nadzoru lekarza są niezbędne do poparcia wniosku o przyznanie statusu OTC22. Sukces będzie również wymagał administracji federalnej, która zezwoli FDA dokonywanie takich ustaleń w oparciu o dowody naukowe, a nie politykę czy ideologię; długa droga do uzyskania statusu OTC dla antykoncepcji w przypadkach nagłych jest przestrogą w tym względzie.

Sam status OTC nie zapewni sukcesu samoleczącej się aborcji lekami w Stanach Zjednoczonych. Dodatkowe przeszkody to:

Stygmatyzacja i kryminalizacja. Stygmatyzacja aborcji wzrasta, jeśli chodzi o aborcję przeprowadzaną samodzielnie, przynajmniej częściowo z powodu strachu i niezrozumienia tego procesu. Od czasu Roe przeciwko Wade wiele osób zostało oskarżonych o samodzielne przeprowadzanie aborcji na mocy różnych ustaw stanowych, od praw przeciwko zabójstwu płodu po te, które uznają niezgłoszenie aborcji koronerowi za przestępstwo. W ostatnich latach kwestia ta zyskała większą uwagę z powodu kilku dobrze nagłośnionych spraw, w których kobiety były ścigane – a nawet więzione – za samodzielne przeprowadzanie aborcji lub były o to podejrzane23. W niektórych przypadkach kobiety, które radziły sobie samodzielnie. zgłoszono aborcję organom ścigania po ujawnieniu swoich działań lekarzowi, pomimo przepisów dotyczących prywatności medycznej, które powinny chronić ich przed takimi konsekwencjami.

W rezultacie grupa prawników zaangażowanych w zdrowie reprodukcyjne, prawa i sprawiedliwość utworzyli zespół prawny SIA w 2015 r. w celu „zmiany otoczenia prawnego, aby osoby, które zakończyły własną ciążę, mogły to zrobić z godnością i bez kary”. 1 W 2018 r. poinformowali, że „oto 7 państw, które mają bezpośrednio prawa kryminalizacja aborcji wywołanych przez samego siebie, 10 stanów z prawem kryminalizującym krzywdę płodów, które nie mają odpowiednich zwolnień dla kobiety w ciąży, oraz 15 stanów z prawem karnym aborcji, które było i może być niewłaściwie stosowane wobec osób, które f-induce ”(patrz rysunek 2) .24 Istnieje również wiele praw, które były używane, gdy inne podstawy są niedostępne, w tym te dotyczące usuwania ludzkich szczątków i ukrywania narodzin. Zauważając, że „groźba ścigania może skutkować negatywnymi skutkami zdrowotnymi poprzez zniechęcanie kobiet do szukania potrzebnej opieki”, ACOG przyjął stanowisko w 2018 r., Sprzeciwiając się „ściganiu ciężarnej kobiety za zachowanie, które miało zaszkodzić jej płodowi, w tym aborcja wywołana przez samego siebie. ”25 Cytując podobne obawy, AMA również przyjęło politykę z 2018 r. sprzeciwiającą się kryminalizacji i zobowiązując się do„ popierania wysiłków ustawodawczych na rzecz kryminalizacji aborcji były wykorzystywane do kryminalizacji samodzielnie zarządzanej aborcji, gdyby mifepristone i misoprostol zostały zatwierdzone jako leki OTC, wymagają dalszej analizy. Ostatnie przypadki pokazują, że bez względu na wynik tej analizy, funkcjonariusze organów ścigania, którzy chcą zająć polityczne stanowisko przeciwko aborcji, będą polegać na wszelkie prawa, które mogą mieć zastosowanie do aresztowania i potencjalnego ścigania osób, które samodzielnie zarządzają aborcją. Historia wskazuje również, że ryzyko byłoby b Największe dla osób, które już są nieproporcjonalnie karane, w tym osób o niskich dochodach i osób kolorowych.

Inne ograniczenia stanowe. Nie jest jasne, czy i jak osoby przeprowadzające aborcję farmakologiczną samodzielnie musiałyby przestrzegać różnych istniejących ograniczeń dotyczących aborcji, takich jak okresy oczekiwania, obowiązkowe przepisy dotyczące ultrasonografii, zgoda rodziców lub wymogi dotyczące powiadamiania oraz przepisy i procedury dotyczące zgłaszania aborcji. Co więcej, decydenci zajmujący się zwalczaniem ciąży nie ograniczają się do tego, co już istnieje; jeśli aborcja za pomocą leków zostanie zatwierdzona jako lek bez recepty, stanowe i federalni prawodawcy prawie na pewno będą poszukiwać nowych sposobów ograniczenia dostępu do niej.

Odmowy. Jak wspomniano wcześniej, korzyści płynące z rozszerzenia dostępności leków na aborcję w aptekach są zmniejszone, jeśli niektóre apteki odmawiają ich magazynowania lub indywidualni farmaceuci odmawiają realizacji recept. Odmowa zapewnienia dalszej opieki może również stać się problemem.

Przystępność. Przystępność jest główną przeszkodą w dostępie do aborcji w Stanach Zjednoczonych. Średnia kwota zapłacona za wczesną aborcję farmakologiczną (do 9 tygodni ciąży) w 2014 r. Wyniosła 535,27 USD. Ponadto z powodu ograniczeń federalnych i stanowych miliony ludzi nie są objęte ubezpieczeniem aborcyjnym.Niemniej jednak około czterech na 10 pacjentek aborcyjnych ubezpieczonych prywatnie korzysta ze swojego ubezpieczenia, aby opłacić zabieg, 28, a Medicaid pokrywa aborcję dla osób o niskich dochodach w 16 stanach29. Przewrotnie, status OTC może spowodować, że lek będzie tańszy, jeśli ubezpieczenie firmy odmawiają pokrycia tego bez recepty. Co więcej, chociaż konwencjonalna opinia sugeruje, że status OTC sprzyja opracowywaniu alternatywnych leków generycznych, które są tańsze, teoria ta nie sprawdziła się w przypadku antykoncepcji awaryjnej. Zwolennicy i decydenci muszą przynajmniej zapewnić, że aborcja farmakologiczna nie stanie się dostępna bez recepty bez odpowiednich zabezpieczeń dla istniejącej ochrony ubezpieczeniowej. Idealnie byłoby, gdyby ten wysiłek przebiegał ramię w ramię ze strategiami promowania innych przystępnych cenowo opcji.

Dostosowanie obecnych modeli. Przystosowanie się do samodzielnej aborcji za pomocą leków będzie wymagało dostosowań, aby zapewnić, że świadczeniodawcy w klinikach mogą odgrywać rolę we wspieraniu osób, które samodzielnie radzą sobie, jednocześnie kontynuując obsługę tych, którzy potrzebują lub chcą procedury klinicznej. Na przykład mogą służyć jako źródło dokładnych informacji na temat samozarządzania i oferować opiekę, jeśli jest potrzebna lub pożądana na dowolnym etapie. Wymagałoby to systemów płatności i zwrotów kosztów, które odpowiednio wynagradzają dostawcom za świadczenie tych usług. Takie rozważania byłyby jeszcze ważniejsze, gdyby rosnące zainteresowanie samodzielną aborcją prowadziło do spadku opieki w klinikach, ponieważ w przeciwnym razie ten spadek mógłby doprowadzić do zamknięcia niektórych klinik.

Rozszerzenie opcji i ograniczenie szkód

Ostatecznie ułatwienie dostępu do aborcji lekarskiej przeprowadzanej samodzielnie polega na zapewnieniu wszystkim osobom dostępu do pełnego zakresu opartych na dowodach, bezpiecznych i skutecznych opcji zakończenia ciąży. Zawsze będą potrzebne inne opcje, w tym metody chirurgiczne. Niemniej jednak rosnące uzależnienie od samodzielnie zarządzanej aborcji może skłonić dostawców do zmiany sposobu myślenia i oferowania usług swoim klientom.

Tymczasem dostępne dane wskazują, że niektóre osoby w Stanach Zjednoczonych już prowadzą samodzielne kontrolowana aborcja przy użyciu mizoprostolu lub innych substancji.6,28 Nawet jeśli patrzymy w przyszłość na przyszły model, który w pełni wspiera samodzielne podejście, musimy pracować nad tym, aby osoby, które obecnie starają się samodzielnie zarządzać aborcją, nie zostaną ukarane.

W tej chwili, gdy dostęp do aborcji jest coraz bardziej związany z zasobami i kodem pocztowym danej osoby, i istnieje prawdopodobieństwo, że Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych będzie bardziej wrogi wobec aborcji niż przez dziesięciolecia, może się to wydawać sprzeczne z intuicją nakreślenie wybiegającej w przyszłość wizji, która stawia samodzielnie zarządzaną aborcję jako coś więcej niż obejście restrykcyjnych środowisk politycznych i zmniejszania dostępu do usług. Ale zniesienie REMS na mifepristone i zapewnienie statusu OTC dla aborcji lekarskiej to postęp, który nie zależy od ustawodawstwa stanowego ani Sądu Najwyższego. I tak jak obecne zagrożenia mogą inspirować cynizm co do przyszłości dostępu do aborcji w Stanach Zjednoczonych, tak też powinny inspirować kreatywne myślenie i chęć podążania za nowymi wzorami. Ostatecznie sukces zależy od postrzegania aborcji lekarskiej samodzielnie zarządzanej jako opcji, która podkreśla wolność reprodukcyjną i osobistą autonomię bez ograniczania lub wykluczania innych opcji.