Chris Mallac bada związek między nerwu piersiowego długiego (LTN) i biomechaniki łopatki oraz zapewnia strategie rehabilitacji w celu promowania funkcji zębatej przedniej w przypadku urazu LTN.

Igrzyska Europejskie 2019 – Anna Balsukova w akcji podczas meczu o brązowy medal REUTERS / Valentyn Ogirenko

Długi nerw piersiowy (LTN) to nerw ruchowy który unerwia mięsień zębaty przedni. Uraz tego nerwu może prowadzić do upośledzenia funkcji przedniego zęba zębatego, co objawia się „skrzydłem” szkaplerza. Uskok łopatki jest prawdziwym problemem dla atlety znad głowy, ponieważ pełna funkcja zęba przedniego jest wymagana do pełnego obrotu łopatki w górę i pochylenia do tyłu w celu pełnego ruchu nad głową.

Anatomia i biomechanika

Mięsień zębaty przedni (SA) to mięsień złożony, składający się z trzech odrębnych elementów funkcjonalnych (patrz ryc. 1). Jest to szeroki i płaski mięsień, który powstaje na żebrach i przyczepia się do przyśrodkowej granicy łopatki. Najwyższy komponent SA służy do zakotwiczenia łopatki w żebrach, co umożliwia punkt obrotu dla rotacji w górę. Ten obszar ma cienkie włókna, które powstają na pierwszym i drugim żebrze i wchodzą do górnego przyśrodkowego kąta łopatki.

Środkowy element również jest płaski i cienki, ale jego głównym zadaniem jest wydłużanie łopatki . Pochodzi z trzeciego do piątego żebra i przyczepia się do przyśrodkowej granicy szkaplerza. Dolny element jest najgrubszy i najbardziej wyraźny, wykonany z grubych włókien, które powstają na szóstym do dziewiątego żebra i przyczepiają się do dolnego kąta łopatki. Główną rolą tej części mięśnia jest umożliwienie rotacji łopatki do góry i przechylenia do tyłu, co jest kluczowe dla ruchów „ręką nad głową” wymaganych w większości sportów znad głowy (1, 2).

Rysunek 1: Anatomia zębatego przedniego i LTN

LTN jest wyłącznie nerwem ruchowym bez włókien czuciowych i pochodzi z poziom C5-C7 kręgosłupa szyjnego. Górna część (C5-6) przechodzi albo między środkową a tylną łuską – przez środkowy mięsień łuskowy – lub przed środkową łuską (3). Następnie zbiega się z odgałęzieniem C7 (biegnie przed środkową skaleną) (1, 2, 4). Istnieją pod tym względem pewne różnice anatomiczne (5-7):

• U 13% osób występuje wpływ C4.
• W 8% przypadków Brak składnika C7.
• W kolejnych 8% odgałęzienie pochodzi z C8.
• W 20% badanych próbek zwłok dolna część zębatki przedniej była unerwiona przez nerwy międzyżebrowe.

Połączone gałęzie C5 / 6/7, które tworzą LTN, przechodzą następnie przez drugie żebro i wchodzą do pochewki powięziowej (8), aby kontynuować w dół bocznej części od klatki piersiowej do mięśnia zębatego przedniego (1,4). Następnie dzieli się na dwie lub trzy gałęzie do każdej cyfry zęba zębatego przedniego (patrz rysunek 1) (5). LTN ma średnio 22-24 cm długości, a jego długość może sprawić, że będzie bardziej podatny na kontuzje (9,10).

Uraz LTN

Skrzydło łopatki jest patomechanicznym nieprawidłowości łopatki charakteryzujące się niemożnością utrzymania zakotwiczenia łopatki w klatce piersiowej. Pierwszy opisywany przypadek skrzydeł łopatki spowodowany urazem LTN i porażeniem przednim zębatym został opisany przez Velpeau w 1837 roku (11). Najczęstszymi źródłami obrażeń LTN są trakcja, kompresja i zanik nerwowy (7,12).

Inne czynniki, które mogą przyczyniać się do urazów LTN, to:

• Trakcja nerwu wychodzącego z pochewki powięziowej jest często wymieniana jako najbardziej oczywiste źródło uszkodzenia i późniejszego porażenia zębodołu przedniego (13). Może to wynikać z przeciążenia u sportowców z przewlekłymi ruchami ramion. To powtarzające się działanie wydłuża i potencjalnie przecina nerw (14).
• Boczne odchylenie głowy od LTN również wydłuża nerw. W połączeniu z ruchami ramion znad głowy, które dodatkowo rozciągają nerw, LTN może cierpieć na szkodliwe powtarzające się uciskanie i ucisk (1). Ta czynność może wystąpić u atletów znad głowy i stanowić do 35% przypadków porażenia LTN (15).
• Skurcz mięśnia środkowej kości czołowej może uciskać LTN (14).
• Ucisk może wystąpić na drugim żebrze, gdy LTN zmienia kąty (1,4,5). Przybliżenie drugiego żebra i wyrostka krukowatego jest bliższe, gdy łopatka jest całkowicie cofnięta przyśrodkowo.
• Dolny kąt łopatki reprezentuje kolejne potencjalne miejsce ucisku i trakcji na nerwu w pobliżu poziomu ósmego i dziewiąte żebro (9). W asynchronicznym ruchu łopatki dolny kąt łopatki może być źródłem uszkodzenia nerwu.
• Cztery kaletki, podkorowica, podłopatkowa, dodatkowa i nadkorowica, mogą powodować ucisk w przypadku stanu zapalnego (5).
• Ostry uraz nerwu może wystąpić w wyniku złamania obojczyka lub łopatki, zabieg chirurgiczny lub infekcja, taka jak zapalenie migdałków lub zapalenie oskrzeli (14,15). Może również wystąpić po szczepieniach, noszeniu ciężkiego plecaka lub spaniu w niewygodnej pozycji.

Sportowcy najbardziej narażeni na porażenie LTN to tenisiści; jednakże zaobserwowano to w zapasach, łucznictwie, golfie, gimnastyce i sportowcach podnoszenia ciężarów (16). Wydaje się, że częstym mechanizmem w tych sportach są powtarzalne ruchy nad głową, co potwierdza teorię, że trakcja spowodowana zgięciem barku jest największym zagrożeniem dla LTN (1,17).

Oznaki i objawy Porażenie LTN

Typowe oznaki i objawy są następujące:

• Zauważalne skrzydlate skrzydełko w spoczynku (zwykle tylko dolna granica), z ruchami nad głową lub pompkami ze ściany z oporem / pompki, w których cała łopatka wykazuje skrzydełka (patrz rysunek 2).
• Ból wokół podstawy szyi, mięśnia naramiennego i łopatki. Można to tłumaczyć skurczem mięśnia dźwigacza łopatki i mięśni romboidalnych, gdy pracują bez oporu w stosunku do zębatki przedniej (2).
• Ograniczenie zgięcia do przodu i odwodzenia barku (zwykle do mniej niż 100 stopni) (1). Sportowcy mogą zauważyć brak siły w ruchach rzucania. Jednak nadal możliwe jest osiągnięcie pełnego obrotu do góry ze względu na działanie mięśni czworobocznych (16).

Rysunek 2: Lewe łopatki skrzydłowe podczas pompki

Aby ostatecznie zidentyfikować LTN jako źródło skrzydeł łopatki, potrzebne są badania elektromiograficzne (EMG). Badanie EMG może wykazywać takie cechy, jak spoczynkowe potencjały odnerwienia, obniżona rekrutacja jednostek motorycznych i potencjały wielofazowe podczas ruchów ramion (14). Istnieją spekulacje, że na typ obserwowanych skrzydeł ma wpływ część LTN, która została uszkodzona. Ze względu na trzy odrębne funkcjonalne komponenty LTN, uraz poniżej poziomu drugiego żebra może nadal powodować unerwienie górnej części zębatej przedniej. W tym przypadku skrzydełko łopatki może wydawać się obejmować tylko dolny kąt i środkową granicę. Jeśli LTN zostanie uszkodzony w okolicach łusek, to całe zębate przednie zostanie dotknięte i będzie widoczne całkowite oderwanie przyśrodkowej granicy (18).

Leczenie

W przypadku leczenia zachowawczego, większość urazów LTN ustępuje średnio w ciągu dziewięciu miesięcy, jednak powrót do zdrowia może trwać od sześciu do 24 miesięcy (1,7). U niektórych pacjentów może wystąpić resztkowe osłabienie łopatki z powodu niepełnego wygojenia nerwu (1,5). Regeneracja aksonów zachodzi z szybkością około 1 mm dziennie; jeśli zatem porażenie LTN nie ustąpi do 24 miesięcy, porażenie jest prawdopodobnie trwałe i może być konieczna operacja (1,7). Opcje chirurgiczne w przypadku niepowodzenia regeneracji nerwu obejmują przeniesienie mięśnia (zwykle części mięśnia piersiowego większego), neurolizę LTN (zwykle na środkowym poziomie pochwy), zespolenie łopatki z klatką piersiową oraz przeniesienie nerwów za pomocą nerw piersiowo-rdzeniowy (11,19).

Rehabilitacja zachowawcza składa się z następujących etapów (adaptacja z Watson i Schenkman 1995) (20):

1. Ochrona przed dalszym urazem nerwu ( podczas całego okresu odnerwienia):
   a. Unikaj podnoszenia nad głową i ruchów pod obciążeniem.
   b. Unikaj rozciągania zęba przedniego (unikaj nadmiernego cofania i ruchów rotacyjnych w dół).
   c. Zachowaj zakres ruchu. Najlepiej jest to osiągnąć, aktywnie poruszając ramieniem w pozycji leżącej, tak aby łopatka była unieruchomiona i nie opadała i nie powodowała dalszej trakcji nerwu.
   d. Oklejenie łopatki i / lub usztywnienie w celu osadzenia łopatki na ścianie klatki piersiowej.
2. Izolowana aktywacja (gdy LTN wykazuje pewne wyleczenie, a zębatka przednia wykazuje aktywność z dobrowolnym skurczem):
   a. Delikatne ćwiczenia wydłużania na plecach, koncentrując się na zębach przednich, a nie na mięśniu piersiowym mniejszym (patrz ćwiczenie 1 poniżej).
   b. Rozciągnij mięsień piersiowy mniejszy, romboidy i łopatki dźwigacza, aby zapobiec adaptacyjnemu skróceniu tych mięśni (z powodu niezakłóconej aktywności zębatej przedniej).
3. Przekwalifikowanie funkcjonalne:
   a. Gdy LTN odzyskuje unerwienie zęba zębatego przedniego, wprowadź bezpośrednie czynnościowe ćwiczenia ząbkowane przedniego (patrz ćwiczenia 2 i 3 poniżej).

Ćwiczenie 1: „Sięgnij po niebo”

• Połóż się na plecach na podłodze, tak aby podłoga ustabilizowała łopatkę.
• Trzymaj Kettlebell lub hantle w ręce chorego barku. Dłoń powinna znajdować się bezpośrednio nad ramieniem.
• Spróbuj sięgnąć ręką w kierunku sufitu (wysunięcie łopatki) i jednocześnie obróć ramię do zewnętrznego obrotu i sięgnij dłonią do poziomu czoła. Ta zewnętrzna rotacja i zasięg w górę sprzyjają rotacji w górę i eliminują użycie latissimus dorsi i pectoralis minor.
• Wolną ręką można dotknąć przedniego skurczu zębatego nad klatką piersiową.
• Wykonaj trzy serie po 15 powtórzeń.

Sięgnij po niebo: pozycja końcowa

Ćwiczenie 2: „Deska plus”

• Połóż łokcie na ławce tak, aby ramię było zgięte w przybliżeniu 100 stopni. Pozwala to na ustawienie łopatki w przechyleniu do tyłu.
• Trzymając Therabanda w dłoniach, delikatnie pociągnij za opaski (aktywuje to zewnętrzne rotatory).
• Popchnij klatkę piersiową z dala od ławki, wykonując ruchy zgięcia łopatki / zgięcia klatki piersiowej. To jest ruch „plus”.
• Wykonaj trzy zestawy po 15 powtórzeń.

Deska plus

Ćwiczenie 3: Skręcenie szwajcarskiej piłki

• Usiądź na ławce trzymając szwajcarską piłkę między przedramionami.
• Trzymaj Therabanda w każdą dłoń i owinąć wokół pleców.
• Delikatnie obróć się od chorej strony, jednocześnie wyciągając łopatkę.
• Wykonaj trzy zestawy po 15 powtórzeń.

Skręt szwajcarskiej piłki: pozycja startowa

Skręt szwajcarskiej piłki: pozycja końcowa

Podsumowanie

Uraz LTN jest rzadkim urazem u sportowców, a jego przyczyny mogą być wieloczynnikowe. Jego częstość w sportach znad głowy sugeruje, że powtarzające się ruchy ramion nad głową mogą w niektórych przypadkach być szkodliwym mechanizmem kontuzji. Jeśli LTN jest kontuzjowany, typowym rezultatem jest uskrzydlona łopatka spowodowana dysfunkcją przedniego zęba zębatego, co ogranicza ruchy nad głową i znacznie zmniejsza wydajność. Powrót do zdrowia jest zwykle spontaniczny i następuje średnio dziewięć miesięcy po rozpoznaniu. Dla skutecznej rehabilitacji ważne jest, aby klinicyści inicjowali bezpośrednie ćwiczenia z przedniego zęba zębowego.