Był rok 578. Justyn II, cesarz Bizancjum, cierpiał potworny ból i błagał lekarzy sądowych o operację. Opierali się jednak leczeniu go, obawiając się surowej kary, jeśli zawiodą, według Jana z Efezu, starożytnego historyka, który zapisał sagę w swojej Historii ecclesiastica. No to co zrobili? Poprosili, aby wręczył im skalpel, którego będą używać podczas operacji na znak jego dobrowolnej i całkowitej zgody.

Z pewnością medycyna przeszła długą drogę od tego czasu. Mimo to świadoma zgoda pacjenta nadal leży u podstaw etyki lekarskiej, indywidualnej autonomii i zaufania pacjenta do lekarza.

Co więcej, dzisiejsze problemy związane ze zgodą niosą ze sobą prawie ciągły strumień zmian i wyzwań, od coraz bardziej szczegółowe formularze zwracające większą uwagę na prawa pacjentów do odmowy leczenia. „To niesamowite obserwować, jak rozwija się ta dziedzina” – mówi Fay Rozovsky, JD, MPH, autorka traktatu prawnego Zgoda na leczenie. „Każdego dnia czytam coś nowego”.

Zgoda wnosi również dodatkowy poziom złożoności dla szkół medycznych i szpitali, w których stażyści często obserwują i uczestniczą w leczeniu. Od prostego badania migdałków po długotrwałą operację bajpasu , pacjenci mają prawo powiedzieć, czy zgadzają się na udział stażysty w ich opiece.

„Lekarze w szkołach medycznych i szpitalach uczących wiedzą, że muszą kłaść nacisk na komunikację z pacjentami w sprawie ich opieki” – mówi Janis Orłowski, MD, dyrektor służby zdrowia AAMC. „Głęboko doceniają to, że pacjenci mają prawo wiedzieć, jakie procedury zostaną poddane i kto będzie ich wykonywał”.

Uznanie praw pacjentów

Podstawową zasadą wyrażania zgody jest nie Nie jest to szczególnie skomplikowane: Pacjenci mają prawo do podejmowania świadomych, dobrowolnych decyzji dotyczących opieki. Oznacza to, że muszą znać charakter, ryzyko i korzyści wynikające z dostępnych opcji – w tym rezygnacji z leczenia.

Ale dodaj wymagania prawne, kwestie administracyjne, dokumenty pisemne, komunikaty ustne, wyjątki, takie jak sytuacje nagłe i wysiłki na rzecz poszanowania określonych kultur pacjentów, a świadoma zgoda szybko staje się złożona.

„Świadoma zgoda to nie tylko podpisanie formularza. Świadoma zgoda dotyczy dokładnego procesu komunikacji między pacjentem a lekarzem ”.

Aaron Fink, MD
Emory University School of Medicine

Zatem w jaki sposób szpitale decydują, jak postępować ze zgodą?

Ogólnie rzecz biorąc, opierają się one na takich źródłach, jak przepisy stanowe, zasady akredytacji Komisji Wspólnej oraz wytyczne organizacji zawodowych. Na przykład American College of Surgeons stwierdza, że informacje powinny być „przedstawiane uczciwie, jasno, dokładnie i ze współczuciem.… Chirurdzy nie powinni wyolbrzymiać potencjalnych korzyści z proponowanej operacji ani składać obietnic ani gwarancji”.

Jakkolwiek jest skonstruowane, „świadoma zgoda to nie tylko podpisanie formularza”, podkreśla Aaron Fink, współautor przeglądu literatury na ten temat i emerytowany profesor chirurgii w Emory University School of Medicine. „Świadoma zgoda dotyczy dokładnego procesu komunikacji między pacjentem a lekarzem”.

Dodatkowe ręce

W Penn Medicine, podobnie jak w innych instytucjach edukacyjnych, pacjenci są wcześnie informowani, że stażyści będą zaangażowani w ich opiekę. „Mówimy im z góry w formularzu ogólnej zgody, że jesteśmy szpitalem akademickim i że będą w nim uczestniczyć rezydenci i inni stażyści” – zauważa Betty Adler, JD, starszy radca prawny Penn Medicine.

„Instytucje nauczycielskie uwzględniają zaangażowanie uczniów w wyrażanie zgody” – dodaje Orłowski. „To nie tylko standard opieki, ale także kwestie akredytacji i odpowiedzialności dotyczące pełnego ujawnienia”.

Regulamin Centrów Medicare i Medicaid Services (CMS) również nakazują takie ujawnienie. Na przykład, jeśli mieszkańcy będą wykonywać pewne kluczowe zadania – między innymi wszczepianie urządzenia lub preparowanie tkanek – CMS wymaga zgody pacjenta.

Ogólnie pacjenci akceptują zaangażowanie uczestników, zauważa Adler. „Wielu pacjentów uważa, że studenci medycyny lub rezydenci mają więcej czasu do spędzenia z nimi niż uczniowie. Czują się swobodniej zadając im pytania.”

Mimo to niektórzy pacjenci mogą mieć wrażliwość na mniej doświadczonych członków zespołu .

W jednym badaniu, w którym zapytano pacjentów o hipotetyczne scenariusze, 94% stwierdziło, że zgodziłoby się na udział rezydenta chirurga w ich zabiegu. Jednakże, gdy hipoteza dotyczyła rezydenta wykonującego zabieg z pomocą chirurga , zgodność spadła do 32%.

„Lekarze w szkołach medycznych i szpitalach akademickich wiedzą, że muszą przykładać wagę do komunikacji z pacjentami na temat ich opieki.”

Janis Orlowski, MD
Dyrektor ds. Opieki zdrowotnej AAMC

Często dobra komunikacja pomaga rozwiać obawy pacjentów, wyjaśnia Alison Whelan, MD, dyrektor ds. Edukacji medycznej AAMC. „Lekarz prowadzący może powiedzieć:„ Potrzebuję pomocy w wykonaniu tej procedury. Ufasz mi, że wykonam operację. Cóż, możesz mi też zaufać, że wykorzystam członków mojego zespołu w sposób bezpieczny i skuteczny ”. '”

Zgoda w programie nauczania

Świadoma zgoda w szpitalach to nie tylko wyjaśnienie pacjentom, w jaki sposób uczestnicy będą uczestniczyć w zabiegu. To także upewnienie się, że stażyści uczą się w celu prawidłowego uzyskania zgody. „W procesie uczestniczenia często uczestniczą uczniowie” – mówi Rozovsky. „„ Zobacz, jak ten pacjent był w stanie przyswoić informacje? ”„ Spójrz na zmieszanie pacjenta. ”Obserwowanie procesu wyrażania zgody zaznajamia go z przekazywaniem dokładnych i zrozumiałych informacji” – zauważa.

Lekcje dotyczące tego, jak Aby uzyskać świadomą zgodę, zwykle rozpoczyna się wcześnie w szkole medycznej, wyjaśnia Whelan. Co więcej, 58% uczestników programu nauczania AAMC 2018 nauczało tego tematu przez wiele lat. Podejścia obejmują wykłady dydaktyczne i sesje ćwiczeniowe z przeszkolonymi laikami znanymi jako standaryzowani pacjenci.

„Powiedziałbym, że w ciągu ostatniej dekady radziliśmy sobie znacznie lepiej w nauczaniu o świadomej zgodzie” – mówi Whelan. „Szkoły medyczne mają teraz bardziej rozbudowane programy nauczania związane z etyką, które obejmują zasady etyczne leżące u podstaw świadomej zgody” – wyjaśnia. „Szkoły medyczne również uznają znaczenie podejścia skoncentrowanego na pacjencie, a edukacja ta obejmuje sposób efektywnej komunikacji z różnymi osobami dla świadomej zgody. ”

Konflikty wokół zgody

Proces świadomej zgody nie jest pozbawiony bardziej drażliwych aspektów. Czasami pozory nadużycia zmieniają krajobraz. Na przykład w sprawie w Pensylwanii z 2017 roku, która może mieć konsekwencje w innych stanach, sąd orzekł, że lekarz wykonujący zabieg – a nie delegat – musi osobiście upewnić się, że pacjent rozumie ryzyko.

A czasami, Świadoma zgoda trafia na pierwsze strony gazet, tak jak ostatnio z zarzutami, że studenci medycyny przeprowadzają badania miednicy u znieczulonych kobiet bez zgody.

To twierdzenie, zauważa Orłowski, opierało się na badaniach sprzed ponad 10 lat, zanim takie zmiany jak bardziej szczegółowe formularze zgody. Mówi, że zazwyczaj studenci wykonują egzaminy miednicy ze specjalnymi manekinami i standaryzowanymi pacjentami, specjalnie przeszkolonymi w tym celu. Kiedy uczniowie i rezydenci wykonują badania miednicy u pacjentów chirurgicznych, dodaje Orłowski, najpierw trzeba uzyskać wyraźną zgodę. „Wykonywanie badań miednicy w znieczuleniu bez zgody pacjenta jest nieetyczne i niedopuszczalne” – mówi.

W rzeczywistości American College of Obstetricians and Gynecologists stwierdza, że „badania miednicy kobiety w znieczuleniu… wykonywane wyłącznie w celu nauczania celów powinny być realizowane wyłącznie za jej konkretną świadomą zgodą uzyskaną przed jej operacją. ”

” W ciągu ostatniej dekady, powiedziałbym, że robiliśmy dużo lepiej nauczać o świadomej zgodzie. ”

Alison Whelan, MD
Dyrektor ds. edukacji medycznej AAMC

Marie Walters, a studentka Wright State University Boonshoft School of Medicine, mówi, że była zakłopotana zarzutami, więc skonsultowała się z innymi studentami w swojej szkole i poza nią. Jej wyjaśnienie: studenci medycyny mogą nie wiedzieć, że pacjenci zgadzali się na takie egzaminy. „Chociaż studenci są świadkami niektórych procedury zgody, prawdopodobnie nie ma nas w pobliżu, gdy pacjenci wyrażają zgodę na sur geries, które obserwujemy ”- mówi Walters, który jest członkiem Rady Dyrektorów AAMC. „Być może będziemy tam tylko w dniu operacji” – zauważa.

Lepsze działanie

W przyszłości szkoły medyczne i szpitale kliniczne nadal badają sposoby ulepszenia procesu uzyskiwania zgody . Opcje obejmują arkusze robocze, które pomagają pacjentom w rozważeniu wyborów, a także metodę „uczenia się”, w której pacjenci powtarzają to, co zrozumieli.

Procesy wyrażania zgody muszą również zapewnić, że pacjenci mają dużo okazji do przemyślenia eksperci twierdzą, że poprzez swoje decyzje. Dlatego niedawno opracowana lista kontrolna CMS mająca na celu usprawnienie procesu obejmuje przekazywanie pacjentom formularzy zgody co najmniej jeden dzień przed planowym zabiegiem.

Inne możliwe postępy obejmują przejście z formularzy papierowych na elektroniczne. „Są one bardziej czytelne i rzadziej się zgubią” – mówi Fink, który jest dyrektorem medycznym firmy produkującej tysiące takich formularzy specyficznych dla procedury.

Ale być może najważniejsza dla skutecznej zgody jest w pełni uznając, że każdy pacjent jest wyjątkowy, zauważa Fink. „Niektórzy pacjenci mogą chcieć być informowani o każdym ryzyku. Inni mogą po prostu chcieć robić to, co zaleca lekarz ”- wyjaśnia.„Prawdziwy mistrz sztuki wyrażania zgody jest w stanie dostrzec poziom szczegółowości, jakiego pragnie pacjent, oraz rozpoznać jego osobiste wartości i cele. Stopień, w jakim lekarz może to wszystko zrobić i nadal spełniać wymogi prawne, jest lekarz jest naprawdę biegły w udzielaniu świadomej zgody ”.