Fala ciśnienia zaklinowania kapilary płucnej

Normalne średnie ciśnienie zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc (PCWP) wynosi 2–14 mmHg (ryc. 2.16). Rzeczywiste PCWP można zmierzyć tylko przy braku przepływu wstecznego w tętnicy płucnej i za pomocą cewnika z otworem końcowym, tak że ciśnienie jest przenoszone przez nieprzerwaną kolumnę płynu z lewego przedsionka, przez żyły płucne i łożysko włośniczkowe płuc, do końcówka cewnika zaklinowana w tętnicy płucnej. W tych okolicznościach PCWP jest odbiciem ciśnienia w lewym przedsionku z załamkami aiv oraz spadkami xiy.

Zapis PCWP wykazuje kilka ważnych różnic w porównaniu z bezpośrednio mierzoną falą ciśnienia w przedsionku. Fala c jest nieobecna ze względu na tłumioną naturę fali ciśnienia. Fala v zwykle przewyższa falę a w śledzeniu PCWP. Ponieważ fala ciśnienia jest przenoszona przez łożysko włośniczkowe płuc, występuje znaczne opóźnienie między zdarzeniem elektrokardiograficznym a początkiem odpowiedniej fali ciśnienia. Opóźnienie może się znacznie różnić w zależności od odległości, na jaką przebywa fala ciśnienia. Krótsze opóźnienia obserwuje się, gdy PCWP uzyskuje się z końcówką cewnika w bardziej dystalnej lokalizacji. Zazwyczaj szczyt fali a podąża za załamkiem P w EKG przez około 240 ms, a nie 80 ms, jak widać w zapisie prawoprzedsionkowym.8 Podobnie, szczyt fali v występuje po tym, jak załamek T został już wpisane na EKG. Zależność między rzeczywistym ciśnieniem w lewym przedsionku a PCWP przedstawiono na ryc. 2.17. Zwróć uwagę na opóźnienie czasowe między tymi samymi zdarzeniami fizjologicznymi i „stłumioną” naturę PCWP w odniesieniu do kształtu fali lewego przedsionka, z ciśnieniem nieco niższym niż w lewym przedsionku, które ma odzwierciedlać. Ogólnie rzecz biorąc, średnia wartość PCWP mieści się w kilka milimetrów słupa rtęci średniego ciśnienia w lewym przedsionku, zwłaszcza jeśli ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej i tętnicy płucnej jest niskie.9 Wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej stwarza trudności w uzyskaniu prawdziwego „klina”, fałszywie podnosząc PCWP w stosunku do ciśnienia w lewym przedsionku .

Uzyskanie dokładnego i wysokiej jakości śledzenia PCWP nie zawsze jest łatwe lub możliwe. Ważny jest nieprzerwany słup płynu między końcówką cewnika a lewym przedsionkiem. Jednak płuco składa się z trzech odrębnych fizjologicznych stref ciśnienia, z różną zależnością między ciśnieniem w pęcherzyku płucnym, tętnicy płucnej i płucnym ciśnieniu żylnym (zachodnie strefy płuc) (ryc. 2.18) .10 Strefa 1 jest typowo płuca, w których ciśnienie w pęcherzykach płucnych jest większe niż średnie ciśnienie w tętnicy płucnej i w żyłach płucnych. Strefa 2 znajduje się w centralnej części płuca, a ciśnienie w tętnicy płucnej przewyższa ciśnienie pęcherzykowe, które z kolei jest większe niż ciśnienie żylne płucne. Strefy te są niedopuszczalne do oszacowania PCWP, ponieważ na podstawie tych relacji ciśnień występuje zapadnięcie się naczyń włosowatych, a między lewym przedsionkiem a zaklinowanym końcem cewnika nie ma bezpośredniego słupka krwi. Strefa 3 płuc jest reprezentowana przez podstawę płuca, gdzie ciśnienie w pęcherzykach płucnych jest niższe od ciśnienia tętniczego płucnego i żylnego płuc, co umożliwia przenoszenie ciśnienia bezpośrednio z lewego przedsionka do zaklinowanego końca cewnika. W strefie 3 płuc PCWP dokładnie odzwierciedla ciśnienie w lewym przedsionku. Na szczęście u większości pacjentów w pozycji leżącej na stole do cewnikowania serca większość płuc znajduje się w strefie 3. Ponadto, ponieważ większość krwi przepływa do tego obszaru, końcówka cewnika balonu flotacyjnego zwykle kończy się w strefie 3. Sytuacje związane z lokalizacją końcówki cewnika w lokalizacji innej niż strefa 3 obejmują stosowanie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP), wentylację mechaniczną (ciśnienie pęcherzykowe jest zwiększone, a w płucach mniejsza jest strefa 3) i hipowolemia. Jednak wykazanie, że końcówka cewnika znajduje się poniżej poziomu lewego przedsionka, zapewnia lokalizację strefy 3 i większą dokładność.3

Charakterystyka wysokiej jakości PCWP obejmuje (1) obecność dobrze zdefiniowanego i fale v (zauważ, że fala a jest nieobecna w migotaniu przedsionków, a fale fazowe mogą nie być wyraźne przy niskich ciśnieniach); (2) odpowiednie potwierdzenie fluoroskopowe z końcówką cewnika w dystalnej tętnicy płucnej i brak widocznego ruchu cewnika przy napełnionym balonie; (3) nasycenie tlenem uzyskane z pozycji PCWP większe niż 90%; i (4) obserwacja wyraźnego, gwałtownego wzrostu średniego ciśnienia, gdy balon jest opróżniany lub cewnik jest wycofywany z pozycji PCWP do tętnicy płucnej. Ze wszystkich tych objawów, uzyskanie wysycenia tlenem wyższego niż 90% z końcówki cewnika jest najbardziej potwierdzeniem prawdziwego PCWP.„Przekręcone” ciśnienie występuje, gdy końcówka cewnika znajduje się w obwodowej tętnicy płucnej, a balon jest nadmiernie napompowany; takie położenie cewnika może prowadzić do pęknięcia tętnicy płucnej, potencjalnie śmiertelnego powikłania cewnikowania tętnicy płucnej. Przełamanie jest fałszywym pomiarem PCWP i pojawia się jako falująca linia bez wyraźnych załamków a i v i nie odzwierciedla ciśnienia w lewym przedsionku.

Średnia wartość PCWP jest o około 0–5 mmHg niższa niż ciśnienie rozkurczowe w tętnicy płucnej, chyba że występuje zwiększone ciśnienie naczyniowe płucne U pacjentów z nadciśnieniem płucnym uzyskanie odpowiedniego i dokładnego nacisku klinowego może być trudne lub niemożliwe. Dlatego też, jeśli ważny jest dokładny pomiar ciśnienia w lewym przedsionku, na przykład podczas oceny zwężenia zastawki mitralnej, i jeśli operator nie jest w stanie potwierdzić ucisk klina, konieczne jest cewnikowanie przezprzesepkowe z bezpośrednim pomiarem ciśnienia w lewym przedsionku. od krzywych ciśnienia, ciśnienie zaklinowania końcowo-wydechowego jest najbardziej reprezentatywne dla prawdziwego stanu hemodynamicznego, jeśli występuje duża zmienność oddechowa.

Ogólnie rzecz biorąc, istnieje dobra korelacja między klinem kapilarnym płucnym, lewostronnym i lewokomorowe ciśnienie końcoworozkurczowe (LVEDP). PCWP nie koreluje z LVEDP, gdy występuje zwężenie zastawki mitralnej, ciężka niedomykalność zastawki mitralnej lub aortalnej, niedrożność żył płucnych, znaczny wzrost PEEP, śluzak lewego przedsionka, wyraźna niezgodność lewej komory lub lokalizacja końcówki cewnika poza strefą 3. u pacjentów z dużymi załamkami v dolna zejście x jest najlepszym predyktorem LVEDP.12

Określenie PCWP u pacjentów z respiratorem z PEEP stanowi częsty dylemat kliniczny. PEEP zwiększa ciśnienie pęcherzykowe, zmniejszając udział strefy 3. płuc. Ponadto nadciśnienie jest przenoszone do centralnego krążenia, bezpośrednio wpływając na ciśnienie prawostronne i prowadząc do przeszacowania PCWP. Stopień, w jakim PEEP zwiększa ciśnienie w prawej komorze, nie jest przewidywalny i zależy od takich zmiennych, jak podatność komory serca, ściany klatki piersiowej i płuc, stan objętości i istniejące ciśnienia napełniania. Ogólny konsensus jest taki, że PEEP poniżej 10 cm H2O nie wpływa znacząco na PCWP. Nadal trwa debata na temat metod korygowania PCWP, gdy PEEP przekracza 10 cm H2O. Wpływ PEEP na ciśnienie w klatce piersiowej można określić, odejmując ciśnienie w przełyku od PCWP, ale metoda ta nie jest praktyczna w większości oddziałów opieki wieńcowej lub laboratoriów cewnikowania serca. Jedna z sugerowanych metod korekcji opiera się na obserwacji, że PCWP wzrasta o 2–3 cm na każde 5 cm wzrostu H2O w PEEP.11