Het jaar was 578. Justinus II, de keizer van Byzantium, leed ondragelijke pijn en smeekte rechtbankartsen om te opereren. Volgens Johannes van Efeze, de oude historicus die de saga in zijn Historia ecclesiastica heeft opgetekend, verzetten ze zich er echter tegen hem te behandelen, uit angst voor zware straffen als ze niet zouden slagen. Dus wat hebben ze gedaan? Ze vroegen of hij hen het scalpel zou overhandigen dat ze voor de operatie zouden gebruiken als teken van zijn vrije en volledige instemming.

Zeker, de geneeskunde heeft sindsdien een lange weg afgelegd. Toch blijft de geïnformeerde toestemming van een patiënt de kern vormen van medische ethiek, individuele autonomie en het vertrouwen tussen patiënt en arts.

Bovendien zorgen de toestemmingskwesties van vandaag voor een bijna constante stroom van veranderingen en uitdagingen, van steeds gedetailleerdere formulieren om meer aandacht te krijgen voor het recht van patiënten om behandeling te weigeren. “Het is gewoon verbazingwekkend om te zien hoe dit veld evolueert”, zegt Fay Rozovsky, JD, MPH, auteur van de juridische verhandeling Consent to Treatment. “Elke dag lees ik iets nieuws.”

Toestemming brengt ook een extra laag van complexiteit met zich mee voor medische scholen en academische ziekenhuizen, waar stagiairs regelmatig observeren en deelnemen aan behandelingen. Van een eenvoudige amandelcontrole tot een langdurige bypassoperatie hebben patiënten het recht om te zeggen of ze wel of niet instemmen met de betrokkenheid van stagiairs bij hun zorg.

“Artsen in medische scholen en academische ziekenhuizen weten dat ze een premie moeten hechten aan de communicatie met patiënten over hun zorg”, zegt Janis Orlowski, MD, AAMC Chief Health Care Officer. “Ze waarderen het ten zeerste dat patiënten het recht hebben te weten welke procedures ze zullen ondergaan en wie er bij de uitvoering ervan betrokken zullen zijn.”

De rechten van patiënten erkennen

Het onderliggende principe van toestemming is niet Het is niet bijzonder ingewikkeld: patiënten hebben het recht om een geïnformeerde, vrijwillige beslissing te nemen over hun zorg. Dat betekent dat ze de aard, risico’s en voordelen van hun opties moeten kennen, waaronder het afwijzen van de behandeling.

Maar voeg wettelijke vereisten, administratieve kwesties, schriftelijke documenten, mondelinge communicatie, uitzonderingen zoals noodsituaties en inspanningen om de specifieke culturen van patiënten te respecteren toe, en geïnformeerde toestemming wordt snel complex.

“Geïnformeerde toestemming is niet alleen het ondertekenen van een formulier. Geïnformeerde toestemming gaat over een grondig communicatieproces tussen patiënt en zorgverlener. ”

Aaron Fink, MD
Emory University School of Medicine

Dus, hoe beslissen ziekenhuizen hoe ze met toestemming omgaan?

Over het algemeen vertrouwen ze op bronnen als staatswetten, accreditatieregels van de Joint Commission en richtlijnen van professionele organisaties. Het American College of Surgeons stelt bijvoorbeeld dat informatie “eerlijk, duidelijk, nauwkeurig en met mededogen moet worden gepresenteerd … Chirurgen mogen de mogelijke voordelen van de voorgestelde operatie niet overdrijven, noch beloften of garanties doen.”

Hoe het ook zij, “geïnformeerde toestemming is niet alleen het ondertekenen van een formulier”, benadrukt Aaron Fink, MD, co-auteur van een literatuuroverzicht over dit onderwerp en emeritus hoogleraar chirurgie aan de Emory University School of Medicine. “Geïnformeerde toestemming gaat over een grondig proces van communicatie tussen patiënt en zorgverlener.”

Extra handen

Bij Penn Medicine, net als bij andere onderwijsinstellingen, worden patiënten vroegtijdig geïnformeerd dat stagiairs zullen worden betrokken bij hun zorg. “We vertellen ze van tevoren in het algemene toestemmingsformulier dat we een academisch ziekenhuis zijn en dat bewoners en andere stagiaires zullen deelnemen”, merkt Betty Adler, JD, senior counsel van Penn Medicine op.

“Onderwijsinstellingen betrekken de betrokkenheid van leerlingen bij hun toestemming”, voegt Orlowski toe. “Het is niet alleen de zorgstandaard, maar er zijn ook accreditatie- en aansprakelijkheidskwesties met betrekking tot volledige openbaarmaking.”

Regelgeving van de Centra voor Medicare en Medicaid Services (CMS) verplichten dergelijke openbaarmakingen ook. Als bewoners bijvoorbeeld bepaalde kerntaken uitvoeren – onder andere een apparaat implanteren of weefsel ontleden – vereist het CMS de toestemming van de patiënt.

Over het algemeen keuren patiënten de betrokkenheid van de stagiairs goed, merkt Adler op. “Veel patiënten hebben het gevoel dat medische studenten of bewoners meer tijd hebben om met hen door te brengen dan de bijwonen. Ze voelen zich vrijer om hen vragen te stellen.”

Toch kunnen sommige patiënten preuts zijn over minder ervaren teamleden .

In één onderzoek waarin patiënten werden gevraagd naar hypothetische scenario’s, zei 94% dat ze het eens zouden zijn met de betrokkenheid van een chirurgische bewoner bij hun procedure. Wanneer het hypothetische er echter toe leidde dat de bewoner de procedure uitvoerde met de chirurg die assisteerde is de overeenkomst gedaald tot 32%.

“Artsen in medische scholen en academische ziekenhuizen weten dat ze een premie moeten hechten aan de communicatie met patiënten over hun zorg.”

Janis Orlowski, MD
AAMC Chief Health Care Officer

Vaak helpt een goede communicatie de zorgen van de patiënt weg te nemen, legt Alison uit Whelan, MD, AAMC Chief Medical Education Officer. ‘Een behandelende arts zou kunnen zeggen:’ Ik heb hulp nodig bij het uitvoeren van deze procedure. U vertrouwt erop dat ik uw operatie doe. U kunt er ook op vertrouwen dat ik de leden van mijn team zal gebruiken op een manier die zowel veilig als effectief is. ‘”

Toestemming in het curriculum

In academische ziekenhuizen gaat geïnformeerde toestemming niet alleen over het uitleggen aan patiënten hoe stagiairs bij een procedure worden betrokken, maar ook over ervoor zorgen dat stagiairs leren om op de juiste manier toestemming te krijgen. “Bij bijeenkomsten worden vaak leerlingen bij het proces betrokken”, zegt Rozovsky. “‘Zie je hoe deze patiënt in staat was om de informatie te absorberen?’ ‘Kijk naar de verwarring van deze patiënt.’ Door het toestemmingsproces te observeren, kunnen ze informatie overbrengen die accuraat en begrijpelijk is”, merkt ze op.

Lessen over hoe Het verkrijgen van geïnformeerde toestemming begint meestal vroeg op de medische school, legt Whelan uit. Bovendien heeft 58% van de deelnemers aan de AAMC Curriculum Inventory 2018 het onderwerp gedurende meerdere jaren onderwezen. De benaderingen omvatten didactische lezingen en oefensessies met getrainde leken die bekend staan als gestandaardiseerde patiënten.

“In de afgelopen tien jaar zou ik zeggen dat we het veel beter hebben gedaan in het onderwijzen over geïnformeerde toestemming”, zegt Whelan. “Medische scholen hebben nu robuustere curricula met betrekking tot ethiek, en die omvatten ethische principes die ten grondslag liggen aan geïnformeerde toestemming”, legt ze uit. “Medische scholen erkennen ook het belang van een patiëntgerichte benadering, en dat onderwijs omvat hoe men effectief met verschillende individuen communiceert. voor geïnformeerde toestemming. ”

Conflicten rond toestemming

Het geïnformeerde toestemmingsproces is niet zonder zijn netelige aspecten. Soms veranderen wanpraktijken het landschap. In een zaak in Pennsylvania uit 2017 met mogelijke implicaties in andere staten, oordeelde de rechtbank bijvoorbeeld dat de arts die een procedure uitvoert – niet een afgevaardigde – er persoonlijk voor moet zorgen dat de patiënt de risico’s begrijpt.

En soms, geïnformeerde toestemming haalt de krantenkoppen, zoals onlangs gebeurde met beschuldigingen dat medische studenten bekkenonderzoeken uitvoeren bij verdoofde vrouwen zonder toestemming.

Die bewering, merkt Orlowski op, was gebaseerd op studies van meer dan 10 jaar geleden, vóór veranderingen zoals meer gedetailleerde toestemmingsformulieren. Typisch, zegt ze, oefenen studenten bekkenexamens met speciale mannequins en gestandaardiseerde patiënten die speciaal voor dit doel zijn opgeleid. Wanneer studenten en bewoners bekkenonderzoeken uitvoeren bij chirurgische patiënten, voegt Orlowski eraan toe, moet eerst specifieke toestemming worden verkregen. “Het uitvoeren van bekkenonderzoeken onder narcose zonder toestemming van de patiënt is onethisch en onaanvaardbaar”, zegt ze.

In feite stelt het American College of Obstetricians and Gynecologists dat “bekkenonderzoeken bij een geanestheseerde vrouw … uitsluitend worden uitgevoerd om les te geven. doeleinden mogen alleen worden uitgevoerd met haar specifieke geïnformeerde toestemming die is verkregen vóór haar operatie. “

” Ik zou zeggen dat we de afgelopen tien jaar veel hebben gedaan beter in het onderwijzen over geïnformeerde toestemming. ”

Alison Whelan, MD
AAMC Chief Medical Education Officer

Marie Walters, een student aan de Wright State University Boonshoft School of Medicine, zegt dat ze perplex was door de beschuldigingen, dus nam ze contact op met medestudenten op haar school en elders. Haar verklaring: medische studenten weten misschien niet dat patiënten instemden met dergelijke examens. toestemmingsprocessen, zijn we er waarschijnlijk niet als patiënten toestemming geven voor de sur geries we observeren ”, zegt Walters, die lid is van de Raad van Bestuur van AAMC. “We zijn er misschien alleen voor de dag van de operatie”, merkt ze op.

Beter doen

Vooruitkijkend blijven medische scholen en academische ziekenhuizen manieren zoeken om het toestemmingsproces te verbeteren . Opties omvatten werkbladen die patiënten helpen bij het afwegen van keuzes, evenals de ‘teach back’-methode, waarin patiënten herhalen wat ze hebben begrepen.

Toestemmingsprocessen moeten er ook voor zorgen dat patiënten voldoende gelegenheid hebben om na te denken door hun beslissingen, zeggen experts. Dat is de reden waarom een recent ontwikkelde CMS-checklist bedoeld om het proces te verbeteren, omvat het geven van toestemmingsformulieren aan patiënten ten minste één dag voorafgaand aan een keuzeprocedure.

Andere mogelijke vorderingen zijn het overschakelen van papieren naar elektronische formulieren. “Deze zijn beter leesbaar en gaan minder snel verloren”, zegt Fink, die fungeert als chief medical officer van een bedrijf dat duizenden van dergelijke procedurespecifieke formulieren produceert.

Maar misschien wel het belangrijkste voor effectieve toestemming is Hij erkent volledig dat elke patiënt uniek is, merkt Fink op. “Sommige patiënten willen misschien over elk afzonderlijk risico worden geïnformeerd. Anderen willen misschien gewoon doen wat de dokter aanbeveelt ”, legt hij uit.”Een echte meester in de kunst van het instemmen is in staat om het detailniveau dat een patiënt wil zien en zijn persoonlijke waarden en doelen te herkennen. De mate waarin een arts dat allemaal kan doen en toch aan de wettelijke vereisten voldoet, is de mate waarin een arts is echt bedreven in geïnformeerde toestemming. ”