Pulmonale capillaire wiggedrukgolfvorm
De normale gemiddelde pulmonale capillaire wiggedruk (PCWP) is 2-14 mmHg (Fig. 2.16). Een echte PCWP kan alleen worden gemeten in afwezigheid van anterograde stroming in de longslagader en met een eindgatkatheter, zodanig dat de druk wordt overgebracht door een ononderbroken vloeistofkolom vanuit het linker atrium, door de longaders en het longcapillaire bed, naar de kathetertip is ingeklemd in de longslagader. Onder deze omstandigheden is de PCWP een weerspiegeling van de linkeratriale druk met a en v golven en x en y dalingen.
De PCWP-tracering vertoont verschillende belangrijke verschillen met een direct gemeten atriale drukgolfvorm. De c-golf is afwezig vanwege de gedempte aard van de drukgolf. De v-golf overschrijdt doorgaans de a-golf op de PCWP-tracering. Omdat de drukgolf door het pulmonale capillaire bed wordt verzonden, treedt er een aanzienlijke tijdsvertraging op tussen een elektrocardiografische gebeurtenis en het begin van de overeenkomstige drukgolf. De vertraging kan aanzienlijk variëren, afhankelijk van de afstand die de drukgolf aflegt. Er worden kortere vertragingen waargenomen wanneer de PCWP wordt verkregen met de kathetertip op een meer distale locatie. Meestal volgt de piek van de a-golf de P-golf op het ECG met ongeveer 240 msec, in plaats van 80 msec, zoals te zien is in de rechter-atriale tracering.8 Evenzo treedt de piek van de v-golf op nadat de T-golf al is ingeschreven op het ECG. De relatie tussen een echte linkerboezemdruk en de PCWP wordt getoond in Fig. 2.17. Let op de tijdsvertraging tussen dezelfde fysiologische gebeurtenissen en de “gedempte” aard van de PCWP ten opzichte van de linkeratriale golfvorm, met een druk die iets lager is dan het linkeratrium dat deze moet reflecteren. In het algemeen ligt de gemiddelde PCWP binnen een enkele millimeters kwik van de gemiddelde linkeratriale druk, vooral als de wig en de systolische druk van de longslagader laag zijn.9 Hoge pulmonale arteriële druk veroorzaakt moeilijkheden bij het verkrijgen van een echte ‘wig’, waarbij de PCWP ten opzichte van de linkeratriumdruk ten onrechte wordt verhoogd .
Het verkrijgen van een nauwkeurige en hoogwaardige PCWP-tracering is niet altijd gemakkelijk of mogelijk. Een ononderbroken vloeistofkolom tussen de kathetertip en het linker atrium is belangrijk. De long bestaat echter uit drie verschillende fysiologische drukzones, met een verschillende relatie tussen de alveolaire druk, longslagader en pulmonale veneuze druk (de longzones van West) (Fig. 2.18) .10 Zone 1 is typisch aanwezig in de top van de longen, waar de alveolaire druk hoger is dan de gemiddelde pulmonale arterie en pulmonale veneuze druk. Zone 2 bevindt zich in het centrale deel van de long en de pulmonale arteriële druk is hoger dan de alveolaire druk, die op zijn beurt groter is dan de pulmonale veneuze druk. Deze zones zijn niet acceptabel voor het schatten van de PCWP omdat capillaire instorting aanwezig is op basis van deze drukverhoudingen, en er geen directe bloedkolom bestaat tussen het linker atrium en de wigvormige kathetertop. Longzone 3 wordt weergegeven door de basis van de long, waar de alveolaire druk lager is dan zowel de pulmonale arteriële als de pulmonale veneuze druk, waardoor de druk rechtstreeks van het linker atrium naar de wigvormige kathetertip kan worden overgedragen. Longzone 3 is waar PCWP nauwkeurig de linkeratriumdruk weergeeft. Gelukkig bevindt het grootste deel van de long zich bij de meeste patiënten in rugligging op een hartkatheterisatietafel in zone 3. Omdat bovendien het meeste bloed naar dat gebied stroomt, komt de kathetertip van een ballonflotatiekatheter meestal in zone 3 terecht. Situaties die verband houden met de locatie van de kathetertip op een niet-zone 3-locatie omvatten het gebruik van positieve eindexpiratoire druk (PEEP), mechanische ventilatie (de alveolaire druk wordt verhoogd en er is minder long in zone 3) en hypovolemie. Door aan te tonen dat de kathetertip zich onder het niveau van het linker atrium bevindt, wordt echter een locatie van zone 3 en een grotere nauwkeurigheid gegarandeerd.3
Kenmerken van een hoogwaardige PCWP zijn onder meer (1) de aanwezigheid van goed gedefinieerde a en v-golven (merk op dat de a-golf afwezig is bij atriale fibrillatie en dat fasische golven mogelijk niet te onderscheiden zijn bij lage drukken); (2) geschikte fluoroscopische bevestiging met de kathetertip in de distale longslagader en geen duidelijke beweging van de katheter met opgeblazen ballon; (3) een zuurstofverzadiging verkregen uit de PCWP-positie van meer dan 90%; en (4) waarneming van een duidelijke, abrupte stijging van de gemiddelde druk wanneer de ballon leegloopt of de katheter wordt teruggetrokken vanuit de PCWP-positie naar de longslagader. Van al deze tekenen is het verkrijgen van een zuurstofverzadiging van meer dan 90% vanaf de kathetertip de meest bevestiging van een echte PCWP.Een ‘overbelaste’ druk treedt op wanneer de kathetertip zich in een perifere longslagader bevindt en de ballon te hard is opgeblazen; deze katheterpositie kan leiden tot een pulmonale arteriële ruptuur, een mogelijk fatale complicatie van pulmonale arteriële katheterisatie. De overspannen tracering is een valse PCWP-meting en verschijnt als een golvende lijn zonder duidelijke a- en v-golven en weerspiegelt geen linkeratriale druk.
De gemiddelde PCWP is ongeveer 0-5 mmHg lager dan de diastolische druk in de longslagader, tenzij er sprake is van verhoogde pulmonale vasculaire druk. weerstand. Het verkrijgen van een geschikte en nauwkeurige wigdruk kan moeilijk of onmogelijk zijn bij patiënten met pulmonale hypertensie. Dienovereenkomstig, als het belangrijk is om de linkeratriumdruk nauwkeurig te meten, zoals tijdens de evaluatie van mitralisstenose, en als de gebruiker niet in staat is bevestig de wiggedruk, dan is een transseptale katheterisatie met directe meting van de linker-atriale druk noodzakelijk. Net als bij andere rechts-si Bij het meten van de druk is de end-expiratoire wiggedruk het meest representatief voor de werkelijke hemodynamische status als er veel respiratoire variatie is.
Over het algemeen bestaat er een goede correlatie tussen de pulmonale capillaire wig, de linker atriale , en linkerventrikel eind-diastolische druk (LVEDP). De PCWP correleert niet met LVEDP’s wanneer er mitralisstenose, ernstige mitralis- of aortaregurgitatie, pulmonale veneuze obstructie, duidelijke toename van PEEP, linkeratriale myxoom, duidelijke linkerventrikel niet-naleving of niet-zone 3-locatie van de kathetertip is 11 In Bij patiënten met grote v-golven is het dal van de x-afdaling de beste voorspeller van de LVEDP.12
Bepaling van de PCWP bij patiënten op een beademingsapparaat met PEEP vormt een algemeen klinisch dilemma. PEEP verhoogt de alveolaire druk, waardoor het aandeel van longzone 3 wordt verkleind. Bovendien wordt de positieve druk overgebracht naar de centrale circulatie, waardoor de rechtszijdige druk direct wordt beïnvloed en de PCWP wordt overschat. De mate waarin PEEP de rechterzijdige kamerdruk verhoogt, is niet voorspelbaar en hangt af van variabelen als compliantie van de hartkamer, borstwand en long, volumestatus en bestaande vuldrukken. De algemene consensus is dat PEEP minder dan 10 cm H2O geen significant effect heeft op de PCWP. Toch bestaat er discussie over methoden om de PCWP te corrigeren wanneer PEEP groter is dan 10 cm H2O. Het effect van PEEP op intrathoracale druk kan worden bepaald door de slokdarmdruk af te trekken van de PCWP, maar deze methode is niet praktisch in de meeste coronaire zorgafdelingen of hartkatheterisatielaboratoria. Een voorgestelde correctiemethode is gebaseerd op de waarneming dat PCWP 2–3 cm stijgt voor elke stap van 5 cm H2O in PEEP.11
