G & H Hoe worden de verschillende soorten slokdarmringen en vliezen van elkaar onderscheiden?

MS Bij het classificeren van deze slokdarmstructuren, is het eerste onderscheid dat gemaakt moet worden tussen een ‘geringde’ slokdarm en een enkelvoudige slokdarmring of -web. In een ‘geringde’ slokdarm worden ringvormige structuren in de hele omtrek aangetroffen. slokdarm op een bovenste endoscopie of een bariumesophagram. Deze bevinding is het kenmerk van eosinofiele oesofagitis, een ziekte die voornamelijk voorkomt bij jonge mannen die dysfagie vertonen.

Bij patiënten met een enkelvoudige ring of web in de slokdarm is het volgende onderscheid de anatomische positie. Zowel slokdarmringen als vliezen zijn vliezige structuren waarin een dunne weefselplooi op zijn minst een gedeeltelijke obstructie van het slokdarmlumen creëert. Gewoonlijk zijn webben beperkt tot de proximale (cervicale) slokdarm. Ze komen over het algemeen anterieur voor en worden beschouwd als excentrischer dan concentrisch van aard.

Ringen worden daarentegen in de distale slokdarm aangetroffen. Op een barium-esophagram zijn drie soorten slokdarmringen te zien. Een “A” -ring bevindt zich enkele centimeters proximaal van de oesofagogastrische overgang en wordt verondersteld te worden veroorzaakt door normale fysiologische samentrekkingen van de gladde spieren. “C” -ringen, die worden aangetroffen in het meest distale deel van de slokdarm, worden gevormd door crurale druk. Het is onwaarschijnlijk dat een van deze ringtypen te zien is bij een bovenste endoscopie. Een ‘B’-ring, meestal een Schatzki-ring genoemd, is de meest voorkomende slokdarmring die wordt aangetroffen op een slokdarm of endoscopie. maagkolomepitheel aan de distale zijde van het membraan (figuur 1).

G & H Hoe vaak komen deze structuren voor in de algemene populatie?

MS Radiografische studies hebben een breed bereik gerapporteerd (0,2-14 %) voor de prevalentie van Schatzki-ringen in de algemene populatie. Bij patiënten geëvalueerd op dysfagie, variëren de detectiepercentages van 15% tot 26%. Slokdarmringen met luminale vernauwing significant genoeg om symptomen te veroorzaken (13 mm of minder) worden gezien bij ongeveer 0,5 % van alle oesofagrammen. Helaas is het, vanwege een gebrek aan prospectieve studies, erg moeilijk om de prevalentie in te schatten van bovenste slokdarmwebben in de algemene bevolking. Er worden echter webben gezien bij 5-15% van de patiënten die barium-oesofagram ondergaan voor de evaluatie van dysfagie (Figuur 2).

Van Let op, een bovenste endoscopie kan beide laesies identificeren, maar is veel inferieur aan een barium-oesofagram voor het diagnosticeren van bovenste slokdarmwebben. De enige endoscopische indicator van een web is wellicht de weerstand tegen de voortbeweging van een endoscoop door de proximale slokdarm.

G & H Waarom laten onderzoeken een grotere prevalentie van Schatzki-ringen dan andere slokdarmringen of webben?

MS Zeker, lagere slokdarmringen kunnen (en komen waarschijnlijk) vaker voor dan hogere slokdarmvliezen. De juiste techniek is essentieel voor het diagnosticeren van beide laesies, vooral die in de proximale slokdarm. Een volledige kolomuitzetting is nodig om deze laesies te detecteren, en de juiste positionering van de patiënt is essentieel. Om het gebied net distaal van de bovenste slokdarmsfincter zorgvuldig te inspecteren, moeten anteroposterieure en laterale beelden worden verkregen met behulp van de cine-techniek. Het gebruik van een bariumtablet van 13 mm kan ook helpen om symptomatische ringen te identificeren. Een radioloog of technicus voert mogelijk niet al deze manoeuvres uit, tenzij er specifiek om wordt verzocht, waardoor de kans op het ontdekken van een laesie van de bovenste slokdarm wordt verkleind.

Evenzo, wanneer een onderste slokdarmring wordt vermoed, wordt een enkelvoudige -contrastonderzoek moet worden uitgevoerd met behulp van voldoende opgezette slokdarm. Deze techniek verschilt nogal van de standaard benadering met laag volume en dubbel contrast die momenteel door de meeste radiologen wordt gebruikt. Nogmaals, een bariumtablet of een met barium doordrenkte voedselbolus kan helpen bij het bepalen van de juiste diagnose. Net als bij webben van de bovenste slokdarm, kan overleg met de radioloog voordat het slokdarm wordt uitgevoerd de manier waarop de test wordt uitgevoerd, veranderen en de kans op het vinden van een Schatzki-ring vergroten.

Het moet worden benadrukt dat wanneer een ring of web wordt vermoed , vooral in de proximale slokdarm, is het absoluut essentieel dat de arts die het bariumesofagram bestelt, dit vermoeden deelt met de radioloog.Studies hebben aangetoond dat de standaardtechniek voor een barium-oesofagram minder dan de helft van alle proximale laesies zal identificeren, vergeleken met de eerder beschreven methoden.

G & H Is gastro-oesofageale refluxziekte een van de mogelijke etiologieën van slokdarmringen en -webben?

MS Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) is geïmpliceerd als een mogelijke etiologie van zowel de bovenste slokdarmvliezen als de Schatzki-ringen. Hoewel de meeste proximale webben als idiopathisch worden beschouwd, zijn er ook verschillende bijbehorende diagnoses beschreven in meerdere casusrapporten, waaronder structurele laesies zoals zenker-divertikel, heterotopisch maagslijmvlies en larynxcarcinoom, evenals huidaandoeningen zoals epidermolysis bullosa, pemphigus of pemfigoïd vulgaris en psoriasis. De meest bekende (hoewel nog steeds controversiële) associatie met bovenste slokdarmwebben betreft bloedarmoede door ijzertekort. Deze aandoening staat bekend als het Plummer-Vinson- of Paterson-Brown Kelly-syndroom en komt het meest voor bij vrouwen van middelbare of oudere leeftijd.

Verschillende bewijsstukken brengen GERD in verband met de ontwikkeling van Schatzki-ringen. Patiënten met lagere slokdarmringen vertonen vaak reflux; een studie toonde aan dat bijna tweederde van de patiënten een abnormale lagere blootstelling aan slokdarmzuur had bij ambulante pH-monitoring. Histologisch onderzoek onthult vaak chronische ontstekingen op biopsieën van ringslijmvlies. Bovendien komen aandoeningen die een patiënt vatbaar maken voor reflux, zoals hiatale hernia’s, vaak voor bij patiënten met Schatzki-ringen. Al deze waarnemingen maken GERD waarschijnlijker dan andere etiologieën, zoals vorming als gevolg van herhaaldelijk plooien van het slijmvlies tijdens spiersamentrekkingen.

G & H Do patiënten met oesofageale webben en ringen met andere symptomen dan dysfagie?

MS dysfagie bij vast voedsel, en soms pillen, is het overheersende symptoom voor zowel de bovenste slokdarmwebben als de onderste ringen. Proximale laesies kunnen zich ook presenteren met een gevoel van verstikking, dat wordt veroorzaakt door tracheale compressie. Af en toe kan intolerantie voor vloeistoffen worden gezien. Gewichtsverlies als gevolg van een afkeer van eten is ook beschreven. Als deze aandoeningen aanwezig zijn, moeten andere etiologieën worden uitgesloten tijdens de evaluatie van de patiënt.

Voor Schatzki-ringen is voedselimpact de meest voorkomende presentatie naast dysfagie. Zelfs als de ring een luminale diameter heeft die groter is dan 13 mm, kan een grotere bolus (zoals slecht gekauwd vlees) vast komen te zitten op de plaats van slokdarmvernauwing. Deze presentatie wordt het ‘steakhouse’- of’ backyard barbeque’-syndroom genoemd. Merk op dat patiënten met openingen met een kleinere diameter mogelijk geen impact hebben als gevolg van een succesvolle aanpassing van het dieet (bijv. grondig kauwen op voedsel of het veranderen van het geconsumeerde voedsel om grotere of hardere bolussen te vermijden). Andere presentaties, zoals slokdarmperforatie, zijn uiterst zeldzaam.

G & H Bij het diagnosticeren van een patiënt met dysfagie, hoe worden andere oorzaken van de aandoening uitgesloten?

MS Het diagnostische proces moet beginnen met een grondige medische geschiedenis. De tijdlijn van de dysfagie, de aanwezigheid van com orbiditeiten, waaronder reumatologische aandoeningen en beroertes, en de reactie (of het ontbreken daarvan) op empirische medicatieonderzoeken moeten worden overwogen. Zoals eerder vermeld, is een goed gevormd barium-oesofagram essentieel voor het verkrijgen van een nauwkeurige diagnose, in het bijzonder van een laesie van de bovenste slokdarm. Zelfs als een web of ring wordt geïdentificeerd, moeten aanvullende onderzoeken zoals slokdarmmanometrie worden overwogen als een gelijktijdig proces bij de patiënt wordt vermoed.

G & H Do hebben alle patiënten met slokdarmvliezen en -ringen behandeling nodig?

MS Een gastro-enteroloog mag alleen patiënten behandelen bij wie men denkt dat de radiografische of endoscopische bevinding van een ring of web de oorzaak is (of tenminste een van de oorzaken ) van de symptomen van de patiënt. Bovendien mag de behandeling alleen worden uitgevoerd in gevallen waarin de mogelijke voordelen opwegen tegen de risico’s van de therapie.

G & H Wat zijn de meest effectieve behandelingsopties bij deze patiënten?

MS Endoscopische dilatatie met grote boring of bougienage (15 mm / 45 Fr of groter) is de steunpilaar van de therapie voor zowel bovenste als onderste slokdarmlaesies. De procedure wordt vaak uitgevoerd met Savary- of Maloney-dilatatoren, hoewel ballondilatatie ook is gemeld. kan niet worden uitgevoerd bij patiënten met eosinofiele oesofagitis, Zenker-divertikel, bulleuze ziekte of andere aandoeningen die het risico op perforatie of andere complicaties aanzienlijk verhogen. Wanneer bougienage wordt uitgevoerd, is het redelijk succesvol om de symptomen kort na de procedure te verlichten.

Er zijn verschillende andere technieken onderzocht voor de behandeling van deze laesies wanneer dilatatie niet mogelijk is.In het geval van webben van de bovenste slokdarm kan de laesie worden vernietigd door de endoscoop in de slokdarm te steken. Om de integriteit van het web te verstoren, hebben endoscopisten endoscopische biopsieën, elektrische of lasergebaseerde incisie en zelfs chirurgische resectie uitgevoerd. Voor de behandeling van Schatzki-ringen zijn elektrocauterisatie en chirurgische resectie gerapporteerd, samen met injectie van steroïden in de laesie. Deze technieken, zowel voor de bovenste als de onderste ringen, worden ook gebruikt in refractaire gevallen na mislukte dilatatie.

G & H Is zuuronderdrukking nuttig bij deze patiënten?

MS In 2005 publiceerden Sgouros en collega’s een prospectieve gerandomiseerde studie die een duidelijk voordeel aantoonde van zuuronderdrukking in combinatie met dilatatie van een Schatzki-ring. Aan dit onderzoek namen 44 patiënten deel met lagere slokdarmringen, van wie 14 objectief bewijs van GORZ hadden bij predilatietesten met endoscopie en ambulante pH-monitoring. Al deze patiënten werden op dagelijkse protonpompremmer (PPI) -therapie geplaatst met 20 mg omeprazol, en geen van de patiënten ontwikkelde terugkerende dysfagie gedurende een gemiddelde postdilatatieperiode van 43 maanden.

De overige 30 patiënten kregen gerandomiseerd om ofwel dagelijks omeprazol te krijgen, zoals die patiënten in de GERD-groep, of placebo na dilatatie. Eén patiënt in de omeprazol-arm ontwikkelde een terugkerende Schatzki-ring tijdens PPI-therapie en 7 patiënten die placebo kregen, kregen een terugval (P = .008). In deze studie leidde het gebruik van PPI-therapie tot een absolute risicoreductie van 40%, waarbij 3 het aantal is dat moet worden behandeld om symptomatische terugkeer van de ring te voorkomen.

Deze studie, samen met gegevens die een sterk verband aantonen tussen GERD- en Schatzki-ringen, biedt een duidelijke grondgedachte voor chronische dagelijkse PPI-therapie voor deze patiënten na succesvolle dilatatie. Er is geen reden om herhaalde blootstelling aan zuur aan de slokdarmverbinding toe te staan, wat regeneratie van de ring en een herhaling van dysfagie zou kunnen veroorzaken.