Zoals we in vorige kolommen hebben besproken, vormen fouten bij het toedienen van geneesmiddelen een groot risico voor patiënten. De meeste beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, vooral verpleegkundigen, kennen de “vijf rechten” van medicatiegebruik: de juiste patiënt, het juiste medicijn, het juiste moment, de juiste dosis en de juiste route – die allemaal algemeen worden beschouwd als een standaard voor veilig gebruik. medicatie. Toch zijn er veel fouten, inclusief dodelijke fouten, opgetreden, zelfs als zorgverleners er zeker van waren dat ze deze ‘rechten’ hadden geverifieerd. Waarom gebeurt dit?

Ten eerste, hoewel deze criteria de doelen zijn van een veilige medicatiepraktijk, bieden ze weinig richtlijnen voor zorgverleners over de juiste manier om de veiligheid van geneesmiddelen te waarborgen. Hoe identificeert een apotheker bijvoorbeeld de juiste patiënt als de naam en het kamernummer van de patiënt op een bestelkopie wazig zijn en de handtekening van de arts onleesbaar is? Bij wie moet de apotheker bellen voor follow-up? Hoe identificeert een thuiszorgverpleegkundige in een instelling voor begeleid wonen de juiste patiënt als er geen naamarmbanden worden gebruikt? Kan de verpleegkundige erop vertrouwen dat de patiënt mondeling wordt ondervraagd? Helaas heeft het vertrouwen op nauwkeurige informatie van patiënten tot fouten geleid, bijvoorbeeld wanneer patiënten een naam verkeerd begrepen of wanneer ze in de war waren.

Zonder adequate systemen om beoefenaars te helpen de doelen van de vijf rechten te bereiken, fouten zijn waarschijnlijk.

De vijf rechten zijn, zoals gezegd, gericht op de prestaties van individuen en weerspiegelen niet het feit dat de veiligheid van geneesmiddelen het resultaat is van de inspanningen van professionals uit verschillende disciplines; de verantwoordelijkheid voor nauwkeurige medicijntoediening ligt bij meerdere personen en betrouwbare systemen. Enkele van de factoren die ertoe hebben bijgedragen dat een medisch team er niet in slaagde de vijf rechten nauwkeurig te verifiëren, ondanks hun beste inspanningen, zijn:

• slechte verlichting.

• ontoereikende personeelspatronen.

• slecht ontworpen medische hulpmiddelen.

• handgeschreven opdrachten.

• nullen achteraan (bijv. 2.0 vs. 2) of een decimale punt gebruiken zonder voorloopnul (bijv. .2 in plaats van 0.2). Verkeerde interpretatie van een dergelijke volgorde kan resulteren in een tienvoudige doseringsfout.

• dubbelzinnige medicijnetiketten.

• ontbreken van een effectief, onafhankelijk systeem voor dubbele controle van geneesmiddelen met hoge alertheid.

Verpleegkundigen kunnen bijvoorbeeld de identiteit van de patiënt niet verifiëren als ze niet kunnen weten of patiënten daadwerkelijk wie ze zeggen dat ze zijn en of de naam op de armband van een patiënt juist is. Ze kunnen slechts twee unieke identificatoren verifiëren die aan de patiënt zijn toegewezen bij opname in de instelling – een proces dat de organisatie voldoende acht om de identiteit van de patiënt te bevestigen – voordat ze medicijnen toedienen. Evenzo kunnen verpleegkundigen en apothekers niet bevestigen dat het juiste medicijn wordt geleverd in een specifieke tablet of injectieflacon of dat het de juiste dosis en sterkte bevat. Ze kunnen echter verantwoordelijk worden gehouden voor de volgende stappen:

• het label lezen

• indien nodig een onafhankelijke dubbele controle aanvragen

• bestellingen in twijfel trekken voor medicijnen en doses die onleesbaar zijn of die onveilig lijken

• gebruik van barcodetechnologie als deze functioneel is

Organisaties beschouwen deze procedureregels als voldoende om het juiste medicijn en de juiste dosis te verifiëren. Het is dus niet zozeer de plicht van de zorgverlener om de vijf rechten te bereiken, maar om de procedures te volgen die door de organisatie zijn ontworpen om deze resultaten te produceren. Als de procedureregels niet kunnen worden gevolgd vanwege problemen binnen het systeem, hebben zorgverleners ook de plicht om de kwestie te melden, zodat deze kan worden opgelost.

Hoewel sommigen misschien denken dat dit onderscheid klein is, is het is nuttig om het volgende te overwegen. Als we individuen verantwoordelijk houden voor het behalen van de vijf rechten, moeten we ze de autoriteit geven om hun eigen systemen te ontwerpen om deze resultaten te bereiken. Hoe kunnen we tenslotte individuen verantwoordelijk houden voor situaties en gebeurtenissen die zij niet onder controle hebben? Omdat organisaties doorgaans beslissen over de processen die nodig zijn om de vijf rechten te behalen, mogen personeelsleden die deze procedures volgen niet individueel aansprakelijk worden gesteld voor ongewenste resultaten. Er moeten verbeteringen worden aangebracht in de systemen zelf, niet in de praktijk of het gedrag van het individu. De vijf rechten zijn geen gedragsmodel om medicatieveiligheid te bereiken; het zijn doelen waarvoor organisaties verantwoordelijkheid moeten nemen en faalveilige manieren moeten ontwerpen zodat de doelen kunnen worden bereikt.

Natuurlijk zijn de vijf rechten niet het laatste woord in medicatieveiligheid.Helaas waarschuwen managers vaak eenvoudigweg zorgverleners die een fout maken omdat ze de vijf rechten niet naleven, zonder de menselijke factoren en oorzaken van de fout die in het systeem zijn ontstaan, te erkennen of aan te pakken. Evenzo straffen regelgevende instanties vaak gezondheidswerkers als ze de vijf rechten niet kunnen verifiëren; door dergelijke acties blijft de overtuiging bestaan dat individuen de schuld moeten krijgen. De vijf rechten moeten blijven bestaan als doelen voor medicatiegebruik, maar we moeten artsen helpen deze doelen te bereiken door sterke ondersteuningssystemen op te zetten die veilige praktijken aanmoedigen.