De plantaris-spier en pees worden niet nodig geacht voor de biomechanische functie van de onderste extremiteit. Toch kan deze goedaardige spier problemen veroorzaken als deze gescheurd is of betrokken is bij een mediale achillespeesblessure. Chris Mallac legt uit waarom en hoe een blessure aan een van beide te behandelen.

Gareth Bale uit 2016 uit Wales , met een voorgeschiedenis van kuitproblemen, is uitgeschakeld na het oplopen van een blessure. REUTERS / Stephane Mahe Livepic

De plantaris-spier (PM) is een kleine, dunne en spoelvormige spier (1,5 x 7-13 cm lang) die zich in het posterieure aspect van de onderbeen (1,2). De PM verschijnt als een rudimentaire spier, die afwezig is in 7-20% van de ledematen (3,4). Samen met de soleus en gastrocnemius maakt het deel uit van de spiergroep die gezamenlijk bekend staat als de triceps surae.

Anatomie en functie

De PM vindt zijn oorsprong op de laterale supracondylaire lijn van het femur, net boven en enigszins mediaal van de oorsprong van de laterale kop van de gastrocnemius, en lateraal van de popliteale vaten en scheenbeenzenuw (zie figuur 1) (1). Kadaverstudies tonen aan dat de oorsprong van de PM vele variaties kan hebben, waaronder vermenging met het schuine popliteale ligament (1,5,6). Vanaf zijn oorsprong loopt de PM naar beneden in een inferieure en mediale richting over de popliteale fossa. Het heeft een lange dunne pees (gemiddelde lengte variërend van 24,7 cm tot 35 cm) die loopt tussen de mediale kop van de gastrocnemius en de soleusspier in het midden van het been (1,7).

Figuur 1: Anatomie van de plantaris

Omdat de plantaris-pees (PT) lang en slank is, verwarren beginnende studenten het met een zenuw tijdens kadaver dissecties; vandaar dat het de bijnaam ‘eerstejaars zenuw’ of ‘dwaas zenuw’ (2,8). De pees loopt langs het mediale aspect van de achillespees (AT) en wordt ingebracht in maximaal negen verschillende anatomische variaties (9-12). Deze anomalieën omvatten het inbrengen in de AT zelf, de fascia van het onderbeen, de plantaire aponeurose of het flexor retinaculum van de enkel. De meest voorkomende insertie is echter een brede waaiervormige plaatsing mediaal van de PT op de calcaneale tuberositas (11,13).

De AT heeft geen synoviale schede zoals andere pezen in het lichaam; in plaats daarvan heeft het een paratendon, een dunne, vezelige en sterk gevasculariseerde weefselband. De PT loopt binnen dit paratendineuze omhulsel en dit kan een mogelijke plaats zijn van verklevingen tussen de PT en AT (1,14). De PM is een zwakke plantaire flexor van de enkel en flexor van de knie, en zijn belangrijkste rol kan proprioceptief zijn – zoals blijkt uit het grote aantal spierspoelen in het kleine lichaam van de spier (1,2,8,15) .

Letsel aan de plantaris

Het mechanisme van letsel aan de PM kan vergelijkbaar zijn met dat van de gastrocnemius – een plotselinge excentrische belasting tijdens het bewegen in dorsaalflexie van de enkel met de knie gestrekt – zoals komt voor bij springen en sprinten (16,17). De atleet kan het gevoel hebben dat hij in de achterkant van de knie of bovenkuit is geraakt. Ze mogen echter geen kracht verliezen tijdens het rennen en springen. Een scheur in de mediale gastrocnemius (ook wel tennisbeen genoemd) kan ook voorkomen (18). De volgende dag kan het kalf extreem pijnlijk zijn en blauwe plekken kunnen de binnenkant van de kuitspier opsporen. Dorsaalflexie (zowel passief als actief) en weerstand tegen plantairflexie veroorzaken pijn.

Een plantarisletsel kan optreden als een geïsoleerd letsel, in combinatie met een soleus- en gastrocnemiusscheur, of een ACL-letsel (5,6). Schade komt vaker voor in de proximale spierbuik of de musculotendineuze overgang, maar treedt zelden op via de pees (18,19). Breuken geïsoleerd op de distale pees zijn gevoelig voor palpatie twee tot drie centimeter boven de calcaneale insertie aan de mediale zijde van de AT en zijn doorgaans licht gezwollen (20).

Relatie met achillespeesziekte

In de afgelopen jaren is er enige interesse geweest in de relatie tussen Achilles tendinopathie in het middengedeelte en de aanwezigheid van een vergrote PT, die de AT kan samendrukken. De redenering is als volgt:

• De PT is stijver en sterker dan de AT en kan dus een interfaceprobleem veroorzaken als gevolg van overmatige afschuiving en compressie tussen de twee pezen (21).
• Na chirurgische verwijdering van de PT verbetert de peesstructuur in de AT geleidelijk (22,23).

De symptomen van plantaris-gerelateerde achillespijn verschillen van klassieke achillespeesopathie. Atleten met de plantaris-gerelateerde variëteit nemen meestal deel aan sporten die explosieve bewegingen van het enkelgewricht over het volledige bereik vereisen en klagen over scherpe pijn aan de mediale zijde van de AT tijdens het afzetten. Bovendien kan de overgang van belaste plantairflexie naar dorsaalflexie, zoals bij het laten zakken vanaf een kuithef, pijn veroorzaken (13).

In sommige symptomatische gevallen, toen de AT tijdens een operatie werd onderzocht, werd de PT gefuseerd met de AT op dezelfde locatie als de gemelde pijn (24). Deze anatomische variatie creëert een compressiegebied tussen de PT en de AT, in plaats van een natuurlijke glijwerking tussen de twee. De resultaten van veel onderzoeken ondersteunen deze visie grotendeels:

• Er bestaat een potentiële compressiezone tussen de AT en de PT, als gevolg van een invaginatie van de PT in de AT (1).
• Echografie en Doppler-geleide beeldvorming bevestigen de co-locatie en vergroting van de PT en de daaropvolgende pathologie bij 80% van de patiënten met een middengedeelte van Achillespees tendinopathie (25).
• Bij de meeste patiënten die klaagden over middengedeelte, mediaalzijdige Achilles tendinopathie, de PT werd gevonden dichtbij (en in sommige gevallen geïnvagineerd in) het middengedeelte van de AT (ook bevestigd voorafgaand aan chirurgie met radiologie) (23).
• Een klein chirurgisch cohort van topsporters en recreatieve atleten die klaagden over mediale zijdige achillespijn bij afwezigheid van opmerkelijke tekenen van AT-pathologie (zoals verdikte pezen, beeldvormingsresultaten op echografie), ontdekte dat chirurgische verwijdering van de PT postoperatieve symptomen verbeterde ( 13).

Beeldvorming

MRI en echografie zijn beide geschikt voor het onderzoeken van spier- of ndon traan, of de betrokkenheid van de PT bij AT-pathologie. Een MRI-evaluatie kan aantonen (19):

• Een hoog signaal van T2-gewogen beelden in en rond de spierbuik in de popliteale fossa of bij de myotendineuze kruising.
• Voltooid breuken als een teruggetrokken massa tussen de popliteuspees en de laterale gastrocnemius, of als een intermusculair hematoom tussen de soleusspier en de mediale kop van gastrocnemius.

Echografie onthult een hyper-echoïsche structuur met een interne fibrillair uiterlijk (26). Het gebruik van echografie of MRI bij de detectie van PT-gerelateerde AT-pathologie is ook nuttig. In dit geval verschijnen tekenen van een klassieke tendinopathie in de AT zeer dicht bij het gebied waar de PT tegen de AT drukt.

Letselbeheer

* Tranen in de spier, myotendineuze overgang , en distale pees

Herstel van geïsoleerde tranen van de PM of myotendineuze overgang volgt hetzelfde tijdsverloop als meer algemene tranen van de gastrocnemius. Een blessure kan aanvankelijk een periode van beschermd gewicht vereisen als lopen en lopen moeilijk zijn. Omdat de spier echter klein is en slechts een zwakke functie heeft, vordert de revalidatie meestal snel vanwege het ontbreken van beperkingen. Bovendien lijken scheuren van de distale pees niet zo slopend te zijn. Een casestudy in Zwitserland beschreef een geïsoleerde peesruptuur bij een atleet die binnen vier weken terugkeerde naar het profvoetbal met lichte trainingsbeperkingen in het begin van de periode na een blessure (20).

* Associatie met achillespeesaandoening

De behandeling van PT-gerelateerde AT-pijn is niet goed beschreven in de literatuur. Omdat het merendeel van de PT-gerelateerde artikelen chirurgisch bevooroordeeld is, zou de lezer kunnen aannemen dat de enige manier om dit probleem op te lossen een operatie is. Als er een echte compressiezone bestaat tussen de PT en AT – en dit is de oorzaak van de AT-pathologie – dan lijkt verwijdering van de compressiezone door middel van een operatie de enige oplossing. Een PT-gerelateerde AT-pathologie kan echter ook reageren op de klassieke laadprotocollen van AT-tendinopathie. Het enige voorbehoud kan zijn om volledige dorsaalflexieposities te vermijden, die grote hoeveelheden compressiekracht veroorzaken.

Samenvattend

Plantaris-spier- en peesblessure komt niet vaak voor bij topsporters. Het kan op dezelfde manier aanwezig zijn als een gastrocnemius-traan of het kan betrokken zijn bij chronische gevallen van Achilles tendinopathie. Het beheer van deze problemen volgt vergelijkbare richtlijnen voor spierletsel en tendinopathie.