Samenvatting
Doelstelling. Het optreden van twee periorbitale complicaties van chirurgie voor chronische suppuratieve otitis media (CSOM) evalueren en de mogelijke pathofysiologische mechanismen bespreken. Materialen en methodes. Dit is een retrospectieve beoordeling van de CSOM-operaties die tussen oktober 2005 en januari 2011 in ons ziekenhuis zijn uitgevoerd. De vroege postoperatieve condities van de patiënten werden onderzocht om periorbitale ecchymose en subconjunctivale bloeding te identificeren. Resultaten. Acht gevallen van de 756 patiënten vertoonden periorbitale ecchymose, en twee van de patiënten hadden ook gelijktijdige subconjunctivale bloeding. Alle gevallen waarin de complicaties optraden, hadden tympanoplastie ondergaan en bij drie patiënten was ook mastoïdectomie uitgevoerd. De leeftijd van de getroffen patiënten varieerde van 24 tot 70 jaar. Bij alle patiënten trad de toestand de dag na de operatie op en werd binnen 5 tot 10 dagen beter. Volledig herstel duurde ongeveer 1 maand. Gevolgtrekking. Periorbitale ecchymose en subconjunctivale bloeding zijn zeldzame maar veilige complicaties van ooroperaties. De voorwaarden zijn zelfbeperkend en er is geen beheer nodig.
1. Inleiding
Chronische etterende otitis media (CSOM) is een vrij veel voorkomende ziekte en wordt meestal met een operatie behandeld. Op de meeste otologieafdelingen zijn de meest gebruikelijke chirurgische ingrepen die uitgevoerd bij patiënten met CSOM en, net als bij elke andere medische ingreep, kunnen complicaties optreden. Deze complicaties omvatten die welke verband houden met anesthesie, evenals otologische en intracraniële complicaties. Problemen met de huid en wondgenezing, zoals infectie, hematoom en dehiscentie, worden bij CSOM-operaties als kleine complicaties beschouwd. Er zijn verschillende casusrapporten over zeldzame, buitengewone ongelukken tijdens deze operaties. Hier beschrijven we periorbitale ecchymose met of zonder subconjunctivale bloeding als een vrij zeldzame complicatie van ooroperaties. Hoewel voor zover wij weten een bekende aandoening bij neus- en sinusoperaties, werden periorbitale problemen bij otologische operaties voor het eerst ter sprake gebracht door Rudnick et al. die 4 gevallen van periorbitaal oedeem en cellulitis beschreef bij 97 patiënten met cochleaire implantaten. Hierin bespreken we periorbitale ecchymose, wat een complexere aandoening is in vergelijking met oedeem en / of erytheem van het orbitale gebied.
2. Materialen en methoden
Dit is een retrospectieve beoordeling van het optreden van periorbitale ecchymose en / of subconjunctivale bloeding als complicatie na ooroperaties inclusief tympanoplastie met of zonder mastoïdectomie in ons universitair ziekenhuis, een tertiair verwijzingsmedisch centrum . Intraveneuze cefalosporine-antibiotica werden profylactisch aan alle patiënten gegeven vlak voor de operatie en daarna oraal toegediend na de operatie gedurende nog eens 5 dagen. Het postoperatieprotocol in ons centrum is als volgt: in de operatiekamer wordt voor alle gevallen een compressieverband aangebracht en wordt een eerste herevaluatie uitgevoerd op de dag na de operatie wanneer het verband wordt verwisseld en de volgende bezoeken zijn op de derde en zevende dag om het tijdstip van verwijdering van respectievelijk het verband en de hechtingen. Daarna worden periodieke maandelijkse onderzoeken uitgevoerd gedurende maximaal 3 maanden. De vervolgbezoeken worden gerangschikt volgens de toestand van de patiënt. De hier geëvalueerde operaties werden uitgevoerd tussen oktober 2005 en januari 2011. Gevallen met de genoemde oogcomplicaties werden in overweging genomen en de klinische kenmerken werden beoordeeld. De intensiteit van oedeem, periorbitale ecchymose en subconjunctivale bloeding werd visueel bepaald volgens de classificatie van de auteurs (tabel 1). Alle gevallen werden minimaal een jaar gevolgd.
|
||||||||||||||||||||||||||||
3. Resultaten
Het totale aantal patiënten dat in het onderzoek werd geïncludeerd was 756, hun gemiddelde leeftijd was jaren (min: 6; max: 72). Van de patiënten waren 468 (61,9%) en 288 (38,1%) respectievelijk vrouw en man.De soorten operaties die de patiënten ondergingen waren als volgt: tympanoplastiek (412 gevallen), tympanoplastiek met mastoïdectomie (244 gevallen), gemodificeerde radicale mastoïdectomie (63 gevallen) en ossiculoplastiek (37 gevallen). Bij acht gevallen werd periorbitale ecchymose vastgesteld (figuren 1 en 2); twee van hen hadden ook een gelijktijdige subconjunctivale bloeding (figuren 1 (b) en 2). De leeftijd van deze patiënten varieerde van 24 tot 70, en de gegevens van de patiënten worden weergegeven in tabel 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
In alle gevallen was de eerste presentatie van de complicaties op de dag na de operatie, niet in de operatiekamer en verslechterden de condities binnen 2 tot 3 dagen. Geen van de patiënten leed aan stoornissen in de gezichtsscherpte, hoewel licht tot matig oedeem een begeleidend kenmerk van de ecchymose was. Het duurde ongeveer 5 tot 10 dagen voordat de ecchymose gedeeltelijk was geresorbeerd, maar het oedeem en de verkleuring waren meestal volledig verdwenen binnen 1 maand. Geen van de patiënten klaagde over pijn, gevoeligheid, jeuk, tranen of beperking van de oogmotiliteit. Er werden geen systemische symptomen zoals koorts, koude rillingen, vermoeidheid, hoofdpijn of rinorroe waargenomen.
4. Discussie
Periorbitaal oedeem en ecchymose hebben verschillende etiologieën, zoals fracturen van de schedelbasis (ook wel wasbeeroog genoemd), botbreuken in het gezicht, neuscorrectie, endoscopische sinusoperaties, sinusitis, oppervlakkige ooglidcellulitis, preseptale infecties en allergische reacties. Onder deze omstandigheden zijn verschillende mechanismen voorgesteld om te beschrijven hoe het oedeem of ecchymose wordt geïnduceerd. De meeste van deze mechanismen draaien rond de vasculaire, lymfatische en weke delen anatomie van het periorbitale gebied. Er zijn ook verschillende verklaringen voor bloedophoping rond het oog na ooroperaties, waarvan sommige hieronder worden behandeld.
De huid van de oogleden is niet dik en er zit slechts een dun laagje bindweefsel tussen de huid en de onderliggende spierlaag. Deze magere en losse laag bindweefsel is waar vochtophoping, zoals bloed, plaatsvindt na verwondingen. De arteriële toevoer naar de oogleden is afkomstig van verschillende vaten, waaronder de supratrochleaire, supraorbitale, traan- en dorsale neusslagaders (van de oftalmische slagader); de hoekslagader (van de gezichtsslagader); de transversale gezichtsslagader (van de oppervlakkige temporale slagader); en takken van de oppervlakkige tijdelijke slagader zelf. Het temporale en infratemporale gebied worden daarentegen gevoed door terminale takken van de externe halsslagader. De oppervlakkige temporale slagader vertakt zich in de temporoparietale fascia en voorziet de huid en het zachte weefsel in het tijdelijke gebied. De interne maxillaire slagader heeft ook anterieure en posterieure temporale takken die naar het diepe oppervlak van de temporale spier reizen en bloed naar het periorbitale gebied brengen.
Naast de oogleden en de bloedtoevoer naar de regio, verdienen de fascielagen en vlakken in het gebied tussen oor en oog aandacht voor hun rol bij de ontwikkeling van periorbitale ecchymose. Er zijn drie basislagen die een voortzetting van elkaar zijn: het oppervlakkige spieraponeurotische systeem (SMAS, in het gezicht), de galea (in het voorhoofd); en de temporoparietale fascia (in de tempel). De SMAS fungeert als drager voor oppervlakkige vetlagen in het middengezicht, waar echte en valse vasthoudende ligamenten een complex netwerk vormen dat de dermis verbindt met de fascia-lagen door het oppervlakkige vet. In de slaap is het oppervlakkige vet schaarser en zijn er geen vasthoudende ligamenten, dus in dit vlak is de weerstand tegen bloed- of hydrostatische drukveranderingen verminderd, in tegenstelling tot het middenvlak waar sprake is van dicht oppervlakkig vet en sterkere adhesies.
Rudnick et al. meldde 4 gevallen van periorbitaal oedeem en preseptale cellulitis bij 97 pediatrische cochleaire implantaten. Omdat orbitale complicaties van sinusitis veel vaker voorkomen bij kinderen, geloofden de onderzoekers dat preoperatieve rhinosinusitis de belangrijkste predisponerende factor was voor oedeem en cellulitis. Hoffman et al. daagde dit idee uit en stelde dat grote huidflappen het meest prominente probleem waren en dat het proces niet besmettelijk is en zichzelf beperkt. Afgezien van een poging om te begrijpen wat het mechanisme van oedeem is, waren er geen gevallen van ecchymose in het rapport van Rudnick et al. Zoals eerder vermeld hadden de 8 gevallen in dit rapport ecchymose met of zonder oedeem. Het aantal hier opgenomen gevallen zou dramatisch zijn toegenomen als gevallen met alleen oedeem waren opgenomen. Een andere factor die verschilt tussen deze studie en de studie van Rudnick et al. is dat bij chirurgie met een cochleair implantaat; het is niet nodig om een temporalis fascia-transplantaat te oogsten. In ons centrum hebben we ook de gegevens van 375 cochleaire implantaten bekeken en niemand met periorbitale ecchymose gevonden.
Bij alle patiënten die ecchymose ontwikkelden, was de chirurgische benadering postauriculair en werd een transplantaat geoogst van de temporalis fascia. . Een mogelijkheid is dat schade aan sommige takken van de oppervlakkige temporale ader stoornis veroorzaakte in de veneuze drainage van het periorbitale gebied en dat de verhoogde hydrostatische druk resulteerde in extravasatie van rode bloedcellen en ecchymosevorming. Individuele anatomische variatie van de vasculaire structuur in het periauriculaire en periorbitale gebied zou de zeldzaamheid van de aandoening verklaren. Het oogsten van transplantaten was de enige veel voorkomende gebeurtenis bij deze 8 patiënten, en slechts bij 3 van hen werd mastoïdboren gedaan. Geen van deze patiënten had systemische hypertensie of gebruikte anticoagulantia of acetylsalicylzuur.
Diverse externe factoren die niet centraal staan in de chirurgische procedure kunnen ook een rol spelen bij het ontstaan van ecchymose. Hoewel strak verband en verband een rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van oedeem, lijkt het onwaarschijnlijk dat unilaterale ecchymose wordt veroorzaakt door een dergelijke cirkelvormige druk rond de schedel. Het vermoeden van direct trauma aan het gebied is ook niet acceptabel. Krachtig hoesten tijdens extubatie is een andere mogelijke bron van subconjunctivale bloeding, maar de kans dat het gebeurt aan dezelfde kant als de operatie en met gelijktijdige ecchymose in de periorbitale huid, maakt het onwaarschijnlijk bij de huidige proefpersonen. Verschillende otologen doen wat uitgebreide manipulatie van zacht weefsel in het gebied net boven de uitwendige gehoorgang, de wortel van het zygoom, en menen dat dit nodig is voor een betere blootstelling aan het middenoor of voor mastoïdboren. Te ver naar voren gaan in de zygoomwortel kan de bloedvaten dichter bij de baan in gevaar brengen.
In tegenstelling tot oorchirurgie zijn periorbitaal oedeem en ecchymose welbekend bij neuscorrectie. Gezien de locatie van de osteotomieën is er een hoog risico op beschadiging van de hoekige bloedvaten of hun kleine takken, en dit verklaart waarschijnlijk het mechanisme van periorbitale veranderingen tijdens neuscorrectie. Er worden ook voortdurend technieken geïntroduceerd om de intensiteit en / of duur van deze symptomen te verminderen, zoals het gebruik van steroïden, lokale injectie van een combinatie van lidocaïne en adrenaline en het creëren van een subperiostale tunnel. Bij ooroperaties ligt het gebied van chirurgie echter lang niet zo dicht bij het ecchymotische gebied als bij neuscorrectie. Interessant is echter dat in alle gevallen huidverkleuring optrad in de dag na de operatie niet direct op de operatietafel. Hetzelfde gebeurt bij met neuscorrectie geassocieerde ecchymose.
Een laatste aandachtspunt zijn de nadelige effecten van anesthesie. Het lijkt onwaarschijnlijk dat anesthesie een rol speelt bij periorbitale veranderingen na ooroperaties. Er zijn enkele symptomen voorgesteld, zoals bilateraal wazig zien, die verband lijken te houden met de anticholinerge bijwerking van sommige anesthetica.Schuring van het hoornvlies als gevolg van onzorgvuldige oogbedekking kan ook vaker voorkomen bij hoofd- en nekoperaties. Maar ons onderwerp van discussie is een heel ander punt. Een andere alternatieve kwestie is het gebruik van een lokale injectie van adrenaline-oplossing in het postauriculaire gebied. Kumar en Moturi rapporteerden een geval van subconjunctivale bloeding na extractie van de eerste en tweede molaren van de bovenkaak en stelden dat de injectie van de anesthetische oplossing een rol kan hebben gespeeld door de diepe vaten in de pterygomaxillaire en infratemporale ruimten te verwonden of door ongewenste verspreiding van de oplossing voor buitenbaarmoederlijke plaatsen (dwz het periorbitale gebied) wat eigenaardige oculaire symptomen veroorzaakt. Gezien de afstand tussen de injectieplaats en de diepe gezichtsvaten, denken we dat deze theorie onze gevallen nauwelijks kan verklaren.
5. Conclusie
Periorbitaal oedeem en ecchymose met bijbehorende subconjunctivale bloeding zijn zeldzame complicaties van tympanoplastiek of mastoïdoperaties. Hoewel ze zorgwekkend kunnen zijn voor de patiënten en hun families, zijn dit zelfbeperkende en in wezen geen gevaarlijke omstandigheden. Als otoloog zich bewust is van het potentieel voor de ontwikkeling van deze complicaties, worden overbodige diagnostische of therapeutische maatregelen voorkomen.
Belangenconflict
De auteurs verklaren dat ze geen belangenconflict hebben.
