Chris Mallac onderzoekt de relatie tussen de lange thoracale zenuw (LTN) en de biomechanica van de scapula en biedt revalidatiestrategieën om de serratus anterior-functie te bevorderen in het geval van een LTN-blessure.

Europese Spelen 2019 – Anna Balsukova in actie tijdens haar wedstrijd om bronzen medaille REUTERS / Valentyn Ogirenko

De lange thoracale zenuw (LTN) is een motorische zenuw die de serratus anterieure spier innerveren. Letsel aan deze zenuw kan leiden tot insufficiëntie van de serratus anterior-functie, die zich manifesteert als scapulier ‘winging’. Scapulier vleugelvorming is een echt probleem voor de atleet boven het hoofd, omdat de volledige functie van de serratus anterior vereist is om het schouderblad volledig naar boven te draaien en naar achteren te kantelen voor volledige beweging boven het hoofd.

Anatomie en biomechanica

De serratus anterior (SA) is een complexe spier die uit drie verschillende functionele componenten bestaat (zie figuur 1). Het is een brede en platte spier die zijn oorsprong vindt op de ribben en zich hecht aan de mediale scapulaire rand. De superieure component van SA functioneert om de scapula aan de ribben te verankeren, waardoor een draaipunt voor opwaartse rotatie mogelijk is. Dit gebied heeft dunne vezels, die afkomstig zijn van de eerste en tweede ribben en worden ingebracht in de superieure mediale hoek van de scapula.

De middelste component is ook plat en dun, maar de belangrijkste rol is om de scapula te verlengen . Het is afkomstig van de derde tot vijfde ribben en hecht aan de mediale scapulierrand. De inferieure component is de dikste en meest opvallende, gemaakt van dikke vezels die ontstaan op de zesde tot negende ribben en hechten aan de inferieure scapulahoek. De belangrijkste rol van dit deel van de spier is om opwaartse rotatie van de scapula en achterwaartse kantelbeweging mogelijk te maken, wat cruciaal is voor ‘hand boven het hoofd’-bewegingen die nodig zijn bij de meeste sporten boven het hoofd (1,2).

Figuur 1: Anatomie van de serratus anterior en de LTN

De LTN is uitsluitend een motorische zenuw zonder sensorische vezels en vindt zijn oorsprong in het C5-C7-niveau van de cervicale wervelkolom. Het bovenste deel (C5-6) passeert ofwel tussen de middelste en achterste scalene – door de middelste scalene-spier – of anterieur aan de middelste scalene (3). Het convergeert dan met de C7-tak (deze loopt anterieur aan de mediale scalene) (1,2,4). Er zijn in dit opzicht enkele anatomische variaties (5-7):

• Bij 13% van de individuen bestaat een bijdrage van C4.
• In 8% van de gevallen C7-component is afwezig.
• In nog eens 8% wordt een tak ontvangen van C8.
• In 20% van de bestudeerde kadavermonsters werd het onderste deel van de serratus anterior geïnnerveerd door de intercostale zenuwen.

De samengevoegde takken van C5 / 6/7 die de LTN vormen, gaan dan over de tweede ribbe en gaan een fasciale huls (8) binnen om verder te gaan langs het laterale deel van de thorax naar de serratus anterieure spier (1,4). Het verdeelt zich vervolgens in twee of drie takken voor elke digitatie van de serratus anterior (zie figuur 1) (5). De LTN is gemiddeld 22-24 cm lang, en door zijn lengte kan hij vatbaarder zijn voor verwondingen (9,10).

Letsel aan de LTN

Scapuliervleugels zijn pathomechanisch afwijking van de scapula gekenmerkt door het niet verankeren van de scapula aan de ribbenkast. Het eerste beschreven geval van scapulaire vleugelvorming veroorzaakt door LTN-letsel en serratus anterieure verlamming werd beschreven door Velpeau in 1837 (11). De meest voorkomende bronnen van letsel aan de LTN zijn tractie, compressie en neuralgische amyotrofie (7,12).

Andere factoren die kunnen bijdragen aan LTN-blessures zijn de volgende:

• Tractie van de zenuw bij het verlaten van de fasciale schede wordt vaak genoemd als de meest voor de hand liggende bron van schade en daaropvolgende verlamming van de serratus anterior (13). Dit kan het gevolg zijn van overmatig gebruik bij atleten met chronische bovenarmbewegingen. Deze repetitieve actie verlengt en kan mogelijk de zenuw scheren (14).
• Laterale flexie van het hoofd weg van de LTN verlengt ook de zenuw. In combinatie met armbewegingen boven het hoofd die de zenuw verder strekken, kan de LTN schade oplopen door herhaalde tractie en compressie (1). Deze actie kan optreden bij atleten boven het hoofd en is verantwoordelijk voor tot 35% van de gevallen van LTN-verlamming (15).
• Spasmen van de middelste scalene-spier kunnen de LTN (14) samendrukken.
• Er kan compressie optreden over de tweede ribbe als de LTN van hoek verandert (1,4,5). De benadering van de tweede rib en het coracoïde proces is dichterbij wanneer het schouderblad volledig mediaal is teruggetrokken.
• De inferieure hoek van het schouderblad vertegenwoordigt een andere mogelijke plaats van compressie en tractie op de zenuw nabij het niveau van de achtste en negende ribbe (9). Bij asynchrone beweging van het schouderblad kan de inferieure hoek van het schouderblad de oorzaak zijn van schade aan de zenuw.
• Vier bursa’s, de subcoracoïde, subscapulaire, accessoire en supracoracoïde, kunnen compressie veroorzaken als ze ontstoken zijn (5).
• Acuut trauma aan de zenuw kan optreden door een sleutelbeen- of schouderbladfractuur, een chirurgische ingreep of een infectie, zoals tonsillitis of bronchitis (14,15). Het kan ook optreden na vaccinaties, het dragen van een zware rugzak of slapen in een lastige positie.

Atleten die het meest waarschijnlijk lijden aan LTN-verlamming zijn tennissers; het is echter waargenomen bij worstel-, boogschiet-, golf-, gymnastiek- en gewichtheffenatleten (16). Het algemene mechanisme in deze sporten lijkt de repetitieve bewegingen boven het hoofd te zijn, wat de theorie bevestigt dat tractie door schouderflexie de grootste bedreiging vormt voor de LTN (1,17).

Tekenen en symptomen van LTN-verlamming

Typische tekenen en symptomen zijn als volgt:

• Waarneembare scapuliervleugels in rust (meestal alleen inferieure grens), met bewegingen boven het hoofd of weerstand tegen muuropdrukkingen / push-ups waarbij de hele scapula winging vertoont (zie figuur 2).
• Pijn rond de basis van de nek, deltaspier en scapula. Dit zou worden verklaard door spasmen in de levator scapula en romboïde spieren die ongehinderd werken tegen de serratus anterior (2).
• Beperking van voorwaartse flexie en abductie van de schouder (meestal tot minder dan 100 graden) (1). Atleten kunnen een gebrek aan kracht opmerken bij het werpen. Het kan echter mogelijk zijn om toch een volledige opwaartse rotatie te bereiken door de werking van de trapeziusspieren (16).

Figuur 2: Vleugels van het linker schouderblad tijdens een push-up

Om de LTN definitief te identificeren als de bron van de schouderbladvleugels, zijn elektromyografische (EMG) tests nodig. EMG-tests kunnen kenmerken vertonen zoals denervatiepotentialen in rust, rekrutering van depressieve motoreenheden en polyfasische potentialen tijdens armbewegingen (14). Er wordt gespeculeerd dat het waargenomen type vleugelbeweging wordt beïnvloed door het deel van de LTN dat is beschadigd. Vanwege de drie verschillende functionele componenten van de LTN, kan een blessure onder het tweede ribniveau nog steeds een geïnnerveerd superieur deel van de serratus anterior mogelijk maken. In dit geval lijkt het alsof de vleugels van de scapula alleen de inferieure hoek en mediale rand omvatten. Als de LTN in en rond de scalenes is beschadigd, wordt de hele serratus anterior aangetast en wordt een totale lancering van de mediale grens gezien (18).

Behandeling

Met conservatieve behandeling, De meeste LTN-verwondingen verdwijnen gemiddeld binnen negen maanden, maar het herstel kan zes tot 24 maanden duren (1,7). Bij sommige patiënten blijft er wat resterende zwakte van het schouderblad over als gevolg van onvolledige genezing van de zenuw (1,5). Axonale regeneratie vindt plaats met een snelheid van ongeveer 1 mm per dag; als de LTN-verlamming niet binnen 24 maanden is verdwenen, is de verlamming waarschijnlijk permanent en kan een operatie nodig zijn (1,7). Chirurgische opties in het geval dat de zenuw niet kan herstellen, zijn onder meer spieroverdracht (meestal een deel van de pectoralis major), neurolyse van de LTN (meestal op het middelste scalenieniveau), fusie van de scapula met de thorax en zenuwoverdrachten met behulp van de thoracodorsale zenuw (11,19).

Conservatieve revalidatie bestaat uit de volgende fasen (aangepast van Watson en Schenkman 1995) (20):

1. Bescherming tegen verder zenuwtrauma ( tijdens de volledige denervatieperiode):
   a. Vermijd tillen boven het hoofd en geladen bewegingen.
   b. Vermijd het strekken van de serratus anterior (vermijd overmatige intrek- en neerwaartse rotatiebewegingen).
   c. Bewegingsbereik behouden. Dit wordt het beste bereikt door de arm actief in rugligging te bewegen, zodat de scapula gefixeerd is en niet zal vliegen en verdere zenuw tractie veroorzaakt.
   d. Scapulaire taping en / of bracing om de scapula tegen de borstwand te plaatsen.
2. Geïsoleerde activering (wanneer de LTN enig herstel vertoont en de serratus anterior activiteit vertoont met vrijwillige contractie):
   a. Rustige protractieoefeningen in rugligging gericht op serratus anterior en niet op de pectoralis minor (zie oefening 1 hieronder).
   b. Strek pectoralis minor, rhomboids en levator scapulae om adaptieve verkorting van deze spieren te voorkomen (als gevolg van ongehinderde serratus anterior-activiteit).
3. Functionele omscholing:
   a. Als de LTN de innervatie naar de serratus anterior terugkrijgt, introduceer dan directe functionele serratus anterior-oefeningen (zie oefeningen 2 en 3 hieronder).

Oefening 1: ‘Reik naar de hemel’

• Ga op de rug op de grond liggen, zodat de vloer het schouderblad stabiliseert.
• Houd een Kettlebell of dumbbell in de hand van de aangedane schouder. De hand moet direct over de schouder worden geplaatst.
• Probeer de hand naar het plafond te reiken (protractie van het schouderblad) en tegelijkertijd de arm in externe rotatie te draaien en de hand ter hoogte van het voorhoofd te bereiken. Deze externe rotatie en opwaartse reikwijdte bevordert opwaartse rotatie en elimineert het gebruik van de latissimus dorsi en pectoralis minor.
• De vrije hand kan worden gebruikt om serratus anterieure contractie over de ribbenkast te palperen.
• Voer drie sets van 15 herhalingen uit.

Reik naar de sky: Eindpositie

Oefening 2: ‘Plank plus’

• Plaats de ellebogen op een bank zodat de schouder ongeveer 100 graden buigt. Hierdoor kan de scapula naar achteren gekanteld worden.
• Houd een Theraband in de handen en trek voorzichtig tegen de banden (dit activeert de externe rotatoren).
• Duw tegen de borst weg van de bank met behulp van een scapula protractie / thoracale flexiebeweging. Dit is de ‘plus’-beweging.
• Voer drie sets van 15 herhalingen uit.

Plank plus

Oefening 3: Zwitserse bal draaien

• Ga op een bank zitten met een Zwitserse bal tussen de onderarmen.
• Houd een Theraband vast elke hand en wikkel rond de rug.
• Draai voorzichtig weg van de aangedane zijde, terwijl tegelijkertijd het schouderblad wordt verlengd.
• Voer drie sets van 15 herhalingen uit.

Swiss ball twist: startpositie

Swiss ball twist: finishpositie

Samenvatting

LTN-blessure is een ongewone blessure bij atleten en de oorzaken kunnen multifactorieel zijn. De prevalentie ervan bij sporten boven het hoofd suggereert dat repetitieve armbewegingen boven het hoofd in sommige gevallen het beledigende mechanisme van letsel kunnen zijn. Als de LTN gewond is, is de gebruikelijke uitkomst een winging scapula veroorzaakt door serratus anterieure disfunctie, die bewegingen boven het hoofd beperkt en de prestaties aanzienlijk vermindert. Herstel is meestal spontaan en treedt gemiddeld negen maanden na diagnose op. Voor effectieve revalidatie is het belangrijk dat clinici directe serratus anterior-trainingsoefeningen starten.