Samenvatting
Intracraniaal subduraal hematoom na spinale anesthesie komt niet vaak voor bij de obstetrische populatie. Desalniettemin is het een mogelijk levensbedreigende complicatie. In de meeste gevallen is het eerste klinische symptoom dat geassocieerd wordt met intracraniële subdurale bloeding ernstige hoofdpijn, maar het klinische verloop kan verschillende presentaties hebben. In dit rapport beschrijven we het geval van een 38-jarige vrouw met een acuut intracranieel subduraal hematoom kort na spinale anesthesie voor een keizersnede. Vroege herkenning van symptomen van neurologische stoornissen leidde tot een craniotomie in noodsituaties voor hematoomevacuatie met goed herstel van neurologische functies. De mogelijkheid van een subduraal hematoom moet worden overwogen bij elke patiënt die klaagt over ernstige aanhoudende hoofdpijn na regionale anesthesie, die niet kan worden verlicht door conservatieve maatregelen. Alleen een vroege diagnose en een passende behandeling kunnen de dood of onomkeerbare neurologische schade voorkomen.
1. Inleiding
Spinale en epidurale anesthesie zijn de huidige normen geworden voor verloskundige procedures in Italië, beide, geassocieerd met bewezen werkzaamheid en veiligheid. Hoewel zeldzaam, treden complicaties van regionale anesthesie op, zoals intracraniële bloeding met subdurale hematoomvorming. Gezien de mogelijk fatale gevolgen, moeten waarschuwingssignalen van intracraniaal hematoom onmiddellijk worden herkend en moet een adequate behandeling worden gestart.
We melden een geval van acuut intracranieel subduraal hematoom na subarachnoïdale anesthesie voor een keizersnede, waarbij symptomen van vroege neurologische stoornissen leidden tot een craniotomie in noodsituaties voor hematoomevacuatie met goed herstel van de hersenfunctie. We willen de noodzaak benadrukken om elke obstetrische patiënt die klaagt over ernstige hoofdpijn na regionale anesthesie tijdens de bevalling of voor een keizersnede zorgvuldig te beoordelen.
2. Casuspresentatie
Een 33-jarige nullipara, 38 weken zwanger, werd gepland voor een electieve keizersnede onder spinale anesthesie vanwege een eerdere laparoscopische myomectomie. De medische geschiedenis in het verleden was verder onopvallend, zonder roken, alcohol- of drugsgebruik. Routinebloedonderzoeken, waaronder de stollingsstatus, waren normaal. Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming en na een i.v. bolus van kristalloïde oplossing, werd de procedure uitgevoerd in zittende positie. De subarachnoïdale ruimte werd bij de eerste poging bereikt op L3-L4-niveau, met behulp van een 25G Sprotte-naald, en 10 mg 0,5% gewone bupivacaïne toegediend. De patiënt werd vervolgens in rugligging geplaatst voor een keizersnede. Bloedverlies tijdens de operatie werd geschat op 200 ml en nog eens 500 ml kristalloïden werd geïnfundeerd. Hemodynamische parameters waren normaal en stabiel tijdens de operatie. Er werd geen vasoactief medicijn toegediend. Een gezonde, normale baby (man, 2830 g) werd ter wereld gebracht met Apgar-scores 9 na 1 minuut en 10 na 5 minuten.
Het klinische verloop in de vroege postoperatieve uren verliep rustig. Tijdens de eerste dag op de verloskundige afdeling werd 2000 ml vocht toegediend. Bij afwezigheid van bekende risicofactoren voor DVT werd geen anticoagulantia profylaxe gegeven. De volgende ochtend klaagde patiënte over misselijkheid zonder te braken. Tijdens een poging om uit bed te komen, ongeveer 30 uur na de operatie, klaagde de patiënt over acute rugpijn, beginnend in de lumbale regio en naar boven stralend langs de wervelkolom, gevolgd door een ernstige occipitale hoofdpijn en plotseling bewustzijnsverlies. Ze werd naar de IC gebracht, waar ze slaperig en bradipneus leek. Neurologisch onderzoek toonde anisocorie aan (rechts > links). Een craniale tomografie (CT) voor noodgevallen onthulde een acuut subduraal hematoom, 12 mm dik, op de convexiteit van de rechter hemisfeer, met een middellijnverschuiving van 10 mm, waardoor het rechterventrikelsysteem werd samengedrukt (Figuur 1). De patiënt werd overgebracht naar de afdeling neurochirurgie waar een cerebrale angiografie een geassocieerd aneurysma of arterioveneuze misvorming uitsluit. Een rechter frontale craniotomie met hematoomevacuatie werd uitgevoerd. Tijdens de eerste postoperatieve dag, na stopzetting van de sedatie, opende patiënte haar ogen en begon op commando haar handen te bewegen. Op de 2e postoperatieve dag vertoonde ze slechts een milde zwakte van de rechter ledematen en zwelling op haar rechter ooglid. Er werd een therapie met oraal fenobarbital gestart. Twee maanden later was de patiënt in een goede klinische toestand. Ze klaagde alleen over aanhoudende schedelhypesthesie, gevoelloosheid op de plaats van de operatie en verminderd vermogen om haar mond te openen. Ze vertoonde geen ander neurologisch defect en slikte zes maanden na de operatie nog steeds anti-epileptica.
3.Discussie
De veiligheid van spinale en epidurale anesthesie is goed gedocumenteerd, en toch houden af en toe ernstige complicaties verband met deze procedures. Onder hen is intracraniaal subduraal hematoom het meest ernstige en potentieel fatale, met een gerapporteerde incidentie van 1/500000 obstetrische procedures. Volgens andere auteurs is de werkelijke prevalentie van subduraal hematoom echter onbekend en kan deze groter zijn dan de weinige gepubliceerde casusrapporten suggereren.
Volgens de eerste symptomen kan het moeilijk zijn om een subduraal hematoom te onderscheiden van een postdurale punctie. hoofdpijn (PDPH), de meest voorkomende goedaardige complicatie van spinale anesthesie die binnen een paar dagen verbetert bij behandeling met pijnstillers en bedrust.
Lekkage van cerebrospinale vloeistof (CSF) uit het durale gat is het veronderstelde mechanisme dat wordt verondersteld zowel voor PDPH als voor subduraal hematoom. Aangenomen wordt dat verlies van CSF zowel de intraspinale als de intracraniale druk verlaagt, wat resulteert in een caudaal gerichte beweging van het ruggenmerg en de hersenen. Het strekken van de pijngevoelige structuren en van de intracraniale subdurale overbruggingsaders treedt op. De plotselinge afname van het CSF-volume kan ook adenosinereceptoren activeren, waardoor arteriële en veneuze vasodilatatie en daaropvolgende klinische symptomen van PDPH ontstaan. Als de tractie die wordt uitgeoefend op de overbruggende aders aanzienlijk is, kan dit een breuk veroorzaken op hun zwakste punt, wat leidt tot hematoomvorming.
Vroegtijdige herkenning van intracraniële subdurale bloedingen is cruciaal om een effectieve behandeling te starten. Het niet vroegtijdig stellen van de diagnose van subduraal hematoom kan fatale complicaties tot gevolg hebben.
Een subduraal hematoom moet worden vermoed wanneer de hoofdpijn ernstiger en aanhoudend wordt, zelfs in liggende positie, in combinatie met neurologische symptomen, waaronder braken, wazig zien, slaperigheid en desoriëntatie. Het optreden van convulsies, diplopie en hoge bloeddruk na de geboorte kan ten onrechte als eclamptisch worden geïnterpreteerd bij afwezigheid van een beeldvormend onderzoek. Andere klinische aandoeningen moeten ook worden uitgesloten: migraine, meningitis, door geneesmiddelen veroorzaakte hoofdpijn (amfetamine en nifedipine) en intracraniële pathologieën (sinus veneuze trombose, arterioveneuze misvormingen, enz.).
Acute behandeling met hypotensieve Geneesmiddelen en magnesiumsulfaat kunnen, in het geval van een verkeerd gediagnosticeerd duraal hematoom, leiden tot het falen van de cerebrale autoregulatie. Daarom moet bij elke patiënt die neurologische symptomen vertoont na spinale of epidurale anesthesie, vóór aanvang van de behandeling een CT-scan worden gemaakt om intracraniële bloeding uit te sluiten.
Op basis van het interval tussen anesthesie en het begin van de symptomen, subduraal hematomen kunnen acuut en subacuut / chronisch zijn. De meeste gemelde acute gevallen ontwikkelen zich binnen de eerste 2 dagen en de anamnese van onze patiënt was typisch een acute gebeurtenis: een ernstige en aanhoudende niet-posturale hoofdpijn, niet reagerend op pijnstillers, met symptomen van acute neurologische achteruitgang, wat duidt op een plotselinge toename van de intracraniële druk.
Hoewel acute bloeding snel symptomatisch wordt, kan subacute / chronische subdurale bloeding zich ontwikkelen over een periode van dagen of weken, wat diagnostische problemen oplevert. Een subacuut subduraal hematoom kan fungeren als en verward worden met PDPH, waardoor aanvankelijke orthostatische hoofdpijn ontstaat, reagerend op analgetica, bedrust en vochtvervanging. Na verloop van tijd kunnen deze symptomen door afwisselende fasen van verbeteringen en exacerbaties gaan, waarbij de relatie met de houding verloren gaat en gepaard gaat met neurologische symptomen. Volgens gepubliceerde onderzoeken is het interval tussen durale punctie en herkenning van een chronisch hematoom 2 tot 4 weken. Aangezien chronische subdurale hematomen genezen zonder gevolgen als ze tijdig worden behandeld, is een craniale CT gerechtvaardigd als een vermoedelijke PDPH niet reageert op conservatieve therapie, in ernst toeneemt of terugkeert na een pijnvrij interval.
Met betrekking tot lokalisatie van bloeding kan bij het hematoom de frontale, pariëtale en temporale regio’s betrokken zijn (alleen of in combinatie), en hoewel vaker eenzijdig, is het niet ongebruikelijk om een bilaterale intracraniale betrokkenheid waar te nemen.
Acute subdurale hematomen worden goed herkend door een craniale CT-scan, terwijl chronische intracraniële laesies MRI of cerebrale angiografie nodig hebben als effectieve neuroimaging-technieken, aangezien hematoom en het omringende hersenweefsel na verloop van tijd een vergelijkbare radiografische dichtheid vertonen.
Behandeling voor subdurale hematomen kan chirurgisch of conservatief zijn: acuut subdurale hematomen veroorzaken vaak een snelle neurologische achteruitgang, wat duidt op een chirurgische evacuatie van hematoom door craniotomie of braamgaten om de intracraniële druk te verminderen zeker en behoud de hersenfunctie. Een conservatieve benadering is aanbevolen voor patiënten met chronisch hematoom zonder mentale statusveranderingen of aanvalsactiviteit, afwezig intracranieel massa-effect en wanneer het hematoom < maximaal 1 cm dik is, waardoor een middellijn ontstaat verschuif < 5 mm.
Concluderend, wanneer een patiënt klaagt over ernstige, aanhoudende hoofdpijn na regionale anesthesie die niet wordt verlicht door conservatieve maatregelen, moet men de mogelijkheid van subduraal hematoom overwegen. Zorgvuldige follow-up is verplicht om een vroege diagnose en een passende behandeling te kunnen stellen voordat de dood of onomkeerbare neurologische schade optreedt.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen conflict is van belangen met betrekking tot de publicatie van dit document.
