IVC-filters

Wat is een IVC-filter? Wat is het doel?

Patiënten met een bloedstolsel in hun been, ook wel diepe veneuze trombose (DVT) genoemd, lopen het risico dat het bloedstolsel afbreekt en naar de longen gaat. Het komt in de longen via de grote ader in de buik (figuur 1), de inferieure vena cava (IVC) genoemd. Het reizende stolsel wordt een embolus genoemd. Zodra het de long bereikt (nadat het door de rechterkamers van het hart is gegaan) en vast komt te zitten in de long, wordt het een longembolie (PE) genoemd. Er kan een filter in de IVC worden geplaatst (afbeelding 1) om een reizend stolsel op te vangen en op te vangen, zodat het de longen niet kan bereiken. Zulke filters werden vroeger Greenfield-filters genoemd, maar er bestaat nu een verscheidenheid aan filters met een verschillende vorm, dus een meer algemene en betere term is IVC-filter. Filters kunnen niet worden verwijderd en zijn dus permanent, of ze kunnen worden verwijderd en kunnen dus maar een paar weken of maanden worden bewaard.

Hoe wordt een IVC-filter geplaatst?

Filters worden doorgaans door een radioloog, vaatchirurg of cardioloog via een ader in de nek of lies geplaatst en vervolgens via een katheter in de juiste positie in de IVC geplaatst (afbeelding 1). De plaatsing zelf is relatief eenvoudig en duurt slechts 10 tot 15 minuten. Samen met de voorbereidingen kan de procedure 30 tot 45 minuten duren; het kan poliklinisch worden uitgevoerd.

Wat zijn mogelijke voordelen en nadelen?

Het potentiële voordeel van een filter is duidelijk: het is bedoeld om middelgrote of grote stolsels opvangen en voorkomen dat ze naar de longen reizen. Filters voorkomen niet dat nieuwe stolsels – been- of bekken-DVT of stolsels in en rond het filter – worden gevormd. Er zijn mogelijke nadelen aan het hebben van een filter. De meest voorkomende complicatie bij het plaatsen van een IVC-filter is een hematoom of bloeding op de plaats van inbrengen van de katheter in de nek of lies. Dit is doorgaans geen groot probleem omdat het hematoom verdwijnt.

Waarschijnlijk is het belangrijkste potentiële probleem dat een groot stolsel of meerdere kleinere stolsels vast kunnen komen te zitten in het filter, waardoor het moeilijker wordt voor bloed om uit het filter te stromen. benen naar het hart. Dit kan leiden tot verdere DVT’s onder het filter, soms met beide benen. Bovendien kan zich aan de bovenzijde van het filter een stolsel vormen en toch leiden tot een PE. PE’s kunnen dus ondanks een IVC-filter optreden. Minder vaak voorkomende complicaties zijn onder meer dat kleine stukjes van het metalen frame van het filter afbreken; het kantelen van het filter, van positie veranderen, en dus de bloedstroom in de IVC belemmeren en het risico op DVT vergroten; het filter raakt los en reist naar het hart of de longen; en het filter veroorzaakt een klein gaatje (perforatie) in de IVC, wat leidt tot inwendige bloedingen.

Wie moet een IVC-filter krijgen?

Mensen met een nieuwe DVT in de grote aders van het bekken of de dij en niet in staat zijn om veilig bloedverdunners te nemen vanwege een huidige grote bloeding of een hoog bloedingsrisico, moet een IVC-filter worden geplaatst. Zodra het veilig is om met bloedverdunners te beginnen, moet na een paar dagen of weken het filter worden verwijderd.

Er zijn een aantal situaties waarin filterplaatsing soms door artsen wordt overwogen. Het is echter minder duidelijk of ze echt in deze situaties moeten worden geplaatst. Omdat filters op zichzelf, omdat ze vreemde lichamen in het vaatstelsel zijn, het risico op DVT verhogen en omdat ze kunnen leiden tot de hierboven besproken complicaties, kan het risico van het plaatsen van een filter in deze situatie groter zijn dan het potentiële voordeel:

• Trauma: mensen die een trauma oplopen, vooral als ze daarvoor lange tijd geïmmobiliseerd moeten worden, lopen een groter risico om een bloedstolsel te krijgen. Veel van deze patiënten kunnen ook geen bloedverdunners gebruiken om bloedstolsels te voorkomen vanwege een hoog risico op bloedingen of de noodzaak van een operatie. Het is onduidelijk of traumapatiënten een IVC-filter moeten krijgen als ze geen nieuw bloedstolsel hebben, maar hoogstwaarschijnlijk niet.

• Orthopedische chirurgie: mensen die orthopedische chirurgie ondergaan (heupoperaties). of knievervanging; grote bekken-, been- of rugoperaties) hebben een hoger risico op bloedstolsels. De meeste patiënten dienen na de operatie bloedverdunners te gebruiken om de vorming van bloedstolsels te voorkomen.Het is onduidelijk of mensen met een hoog risico op bloedstolsels een IVC-filter moeten hebben naast het gebruik van een bloedverdunner, maar hoogstwaarschijnlijk niet.

• Zwangerschap: patiënten die zwanger zijn een verhoogd risico lopen op bloedstolsels als gevolg van verhoogde oestrogeenspiegels en druk van de zwangere baarmoeder op de grote aderen in het bekken. Het is niet duidelijk of zwangere vrouwen met een bijzonder hoog risico op DVT een filter moeten krijgen. De druk van de bovenliggende zwangere baarmoeder kan filters mogelijk beschadigen. Er zijn waarschijnlijk weinig of geen situaties waarin een filter nodig en nuttig is.

• Obesitas (bariatrische) chirurgie: mensen die obesitaschirurgie ondergaan, lopen een verhoogd risico op bloedstolsels omdat van de operatie en de obesitas zelf. Kleine studies tonen aan dat het plaatsen van een IVC-filter vóór de operatie bij een persoon die geen bloedstolsel heeft, het risico op een PE na de operatie niet vermindert.

• Terugkerende DVT: hoewel filters worden soms overwogen bij patiënten die een tweede (terugkerende) DVT hebben ondanks het feit dat ze bloedverdunners hebben gebruikt, dat wil zeggen, patiënten met een falende anticoagulantia; er zijn geen gegevens dat filters in deze situatie nuttig zijn.

• Ernstige long- of hartaandoening: bij patiënten met een ernstige long- of hartaandoening kan zelfs een kleine tot middelgrote longembolie schadelijk zijn. Als dergelijke patiënten een DVT hebben, worden filters soms overwogen om de longen tegen stolsels te beschermen.

• Stolselbrekers of mechanische DVT-verwijdering (trombectomie): DVT’s worden soms behandeld met een sterk stolsel. het oplossen van medicijnen, genaamd stolselbrekers of fibrinolytische medicijnen, of door een katheter in het stolsel te plaatsen en het eruit te zuigen, ook wel mechanische trombectomie genoemd. Vanwege de bezorgdheid dat tijdens de procedure delen van het stolsel los kunnen breken, wordt soms tijdelijk een IVC-filter geplaatst.

Bestaande richtlijnen

Verschillende medische groepen hebben richtlijnen voor beste praktijken opgesteld voor IVC-filters. Het American College of Chest Physicians en de Society of Interventional Radiology bevelen aan dat IVC-filters worden geplaatst bij iemand met een bekende DVT in het bekken of de dij die vanwege bloedingen geen bloedverdunners kan krijgen.1,2 De volgende aanvullende aanbeveling is gedaan:

• Het American College of Chest Physicians raadt mensen aan geen IVC-filter te krijgen als ze bloedverdunners kunnen gebruiken.1

• De Society of Interventional Radiology beveelt IVC-filters aan bij patiënten die een nieuw of verslechterend stolsel hebben terwijl ze bloedverdunners gebruiken, terwijl het American College of Chest Physicians in deze situatie een IVC-filter niet aanbeveelt.1,2 The Society of Interventional Radiology beveelt ook een IVC-filter aan bij mensen met een grote PE die nog steeds bewijs hebben van een DVT. Bovendien beveelt de Society of Interventional Radiology een IVC-filter aan bij patiënten met DVT die een ernstige hart- of longaandoening hebben.

• De US Food erkent de mogelijke bijwerkingen van IVC-filters. and Drug Administration raadt aan om IVC-filters te verwijderen zodra bescherming tegen PE niet langer nodig is.3

Moet ik blijven over antistolling als ik een IVC-filter heb?

Bloedverdunners moeten opnieuw worden gestart wanneer het bloeden is verdwenen, zelfs als er een IVC-filter is geplaatst. Het is belangrijk om zo snel mogelijk met antistolling te beginnen, omdat een IVC-filter de vorming van nieuwe bloedstolsels niet voorkomt. Zodra een patiënt veilig bloedverdunners gebruikt, moet het filter worden verwijderd. De duur van de behandeling met bloedverdunners hangt af van de oorzaak van de DVT of PE in de eerste plaats. Hoewel mensen met een IVC-filter een iets hoger risico lopen op een bloedstolsel in de toekomst zodra bloedverdunners zijn gestopt, moeten de meeste mensen niet doorgaan met het gebruik van antistolling alleen omdat er een IVC-filter is geplaatst. Hoe lang behandelen met een bloedverdunner is een individuele beslissing die met uw arts moet worden besproken.

Hoe wordt een IVC-filter verwijderd?

Een radioloog of een vaatchirurg kan een filter verwijderen door een katheter in een van de nekaders te brengen, op dezelfde manier als toen het filter werd geplaatst. De katheter haakt om een haakje aan de bovenzijde van het filter, dat vervolgens kan worden uitgetrokken. Dit is doorgaans een poliklinische procedure. Het verwijderen van een filter is het meest succesvol als u dit binnen 3 maanden na plaatsing probeert. Het filter wordt moeilijker te verwijderen naarmate het langer in de filter zit, omdat de voetjes (steunen) in de wand van de IVC worden ingebed. Soms kunnen filters niet worden verwijderd, zelfs niet binnen de eerste maanden na plaatsing. Sommige radiologen of vaatchirurgen voelen zich op hun gemak bij het verwijderen van het filter terwijl de patiënt een bloedverdunner gebruikt; anderen willen dat de patiënt stopt met de bloedverdunner voordat deze wordt verwijderd.

Samenvatting

IVC-filters moeten over het algemeen worden gereserveerd voor patiënten met een nieuwe, acute, verse bloedstolsel in het bekken of de dij die niet veilig bloedverdunner kunnen gebruiken medicijnen. Het filter moet zo snel mogelijk worden verwijderd. Hoelang iemand bloedverdunners moet houden als een IVC-filter niet is verwijderd, hangt af van een aantal factoren, voornamelijk de redenen waarom de DVT of PE zich in de eerste plaats heeft gevormd.

Aderstents

Wat is een aderstent? Wat is het doel ervan?

Aderstents zijn buisjes met kleine mazen (figuur 2, ovale inzet) die in grote aderen worden ingebracht wanneer ze versmald raken. Deze stents houden het bloedvat open zodat het bloed van de benen naar het hart kan blijven stromen. Ze kunnen in de grote aderen in de buik (dwz de IVC) of het bekken worden geplaatst.

May-Thurner-syndroom

Mensen kunnen om verschillende redenen een vernauwing van een ader hebben. Een daarvan is een anatomische variant die het May-Thurner-syndroom wordt genoemd. Bij een normale anatomie rust de slagader die naar het rechterbeen leidt (de rechter iliacale ader genoemd) bovenop de ader die uit het linkerbeen komt (de linker iliacale ader). Bij sommige mensen oefent de slagader een verhoogde druk uit op de ader, waardoor de ader vernauwd wordt (figuur 2). Mensen worden met deze variant geboren en hebben het hun hele leven. De vernauwing kan variëren van mild tot ernstig. Sommige studies schatten dat 20% van de mensen een zekere mate van vernauwing heeft. Ernstige vernauwing komt minder vaak voor. Aders kunnen ook chronisch vernauwd raken als gevolg van littekens van eerdere DVT’s of van externe compressie (bijvoorbeeld van kanker). Aanzienlijke vernauwing kan leiden tot verstoring van de bloedstroom en kan de kans op het ontwikkelen van DVT vergroten.

Wat zijn de symptomen van het May-Thurner-syndroom?

De meeste mensen met het May-Thurner-syndroom hebben geen symptomen en zullen er nooit een krijgen. Zelfs als de ader ernstig is vernauwd, kunnen bypass-aderen (collateralen) zich openen en het been leegmaken, zodat een patiënt zonder symptomen kan zijn. Bij sommige mensen kan de vernauwing echter leiden tot chronische zwelling van de benen of bijdragen aan de vorming van een DVT in het linkerbeen.

Hoe wordt het May-Thurner-syndroom gediagnosticeerd?

Een routinematige Doppler-echografie van het been zal de vernauwing waarschijnlijk niet zien, omdat de betrokken aders diep in het bekken zitten, een gebied dat een Doppler-echografie niet kan visualiseren. Een computertomografie-venogram of magnetisch resonantie-venogram van het bekken kan de vernauwing van de ader aantonen. Een andere manier om de vernauwing te zien, is door contrastkleurstof in een ader in het been te injecteren, een contrastvenogram genoemd. Soms wordt intraveneuze echografie gedaan met een echokatheter in de ader. Dit is om de mate van vernauwing te bepalen en om de druk voor en achter het vernauwde stuk ader te meten om te bepalen hoe ernstig de ader is vernauwd.

Verhoogt May-Thurner Mijn risico op een DVT?

Het is niet bekend hoeveel de adervernauwing het risico op het ontwikkelen van een DVT verhoogt. DVT’s zijn vaak toe te schrijven aan meerdere risicofactoren, niet slechts aan één. Het May-Thurner-syndroom kan bijdragen aan DVT. Het is echter belangrijk om andere risicofactoren vast te stellen (grote operatie, ernstig trauma, ziekenhuisopname of andere immobiliteit, reizen over lange afstanden, anticonceptiepil, pleister of ring, zwangerschap, enz.) En wellicht om te beoordelen op aangeboren of verworven stollingsstoornissen door bloedonderzoek alvorens het optreden van een DVT de schuld te geven van de aanwezigheid van het May-Thurner-syndroom.

Heb ik een stent nodig als ik May-Thurner heb?

• Aderstents zijn niet geïndiceerd bij mensen die geen symptomen hebben en geen DVT hebben gehad.

• Mensen met een DVT in het been die worden aangetroffen een significant May-Thurner-syndroom hebben kan worden overwogen voor een stent. Het is echter niet bekend of het plaatsen van een stent het risico op het krijgen van een bloedstolsel in de toekomst verkleint.

• Een stent kan worden overwogen bij de patiënt met het May-Thurner-syndroom die een DVT heeft gehad en die nog steeds aanzienlijke pijn in de benen of zwelling heeft na een paar maanden behandeling met bloedverdunners. Studies hebben aangetoond dat beensymptomen kunnen verbeteren na het plaatsen van een stent.

Hoe wordt een stent geplaatst? Blijft hij open?

Een stent wordt met behulp van een katheter via de grote aderen in het been achter de knie of in de lies geplaatst, met plaatsing van de stent in het vernauwingsgebied.Op de meeste stents is patent verleend voor de eerste 1 tot 2 jaar nadat ze zijn ingebracht.4 Helaas worden sommige stents binnen 3 tot 5 jaar versmald. Wanneer stents vernauwd raken, kan de zwelling van de benen toenemen. Een radioloog, vaatchirurg of interventionele cardioloog kan een katheter door de ader in het been steken en de stent openen door een ballon te gebruiken om de stent opnieuw op te blazen of door een nieuwe stent te plaatsen. Dit lukt meestal.

Hoe controleert u of een stent nog steeds gepatenteerd is?

Als u een stent heeft en meer gezwollen benen krijgt, pijn in het been of een nieuwe DVT, dan moet de radioloog, chirurg of cardioloog beoordelen of uw stent patent heeft door contrastkleurstof in de aderen van het been te injecteren. Het is niet bekend of mensen met stents die het goed doen en geen nieuwe symptomen hebben regelmatige routinematige follow-up monitoring met beelden nodig hebben (zoals een computertomografie-venogram).

Wel Ik moet bloedverdunners gebruiken als ik een stent heb?

Zodra de stent is geplaatst, zult u waarschijnlijk gedurende ten minste 3 maanden bloedverdunners blijven gebruiken om uw acute DVT te behandelen. De beslissing over de duur van de behandeling met een bloedverdunner is gebaseerd op de omstandigheden van het bloedstolsel, uw risico op bloedingen en hoe goed u de bloedverdunner verdraagt. Als de bloedverdunner wordt gestopt, weten we niet of u moet beginnen met bloedplaatjesaggregatieremmers (bijv. Aspirine of clopidogrel), omdat niet bekend is of bloedplaatjesaggregatieremmers gunstig zijn om aderstents open te houden.

Bestaande richtlijnen

Veel klinische managementkwesties met betrekking tot veneuze stents zijn onbekend omdat stents niet veel zijn bestudeerd in klinische onderzoeken. Daarom zijn er zeer beperkte richtlijnen met betrekking tot veneuze stents. De Society for Vascular Surgery en het American Venous Forum bevelen stents aan voor grote aders in het bekken, maar niet in de dij of rond achter de knie, als een vernauwing wordt gevonden nadat een bloedstolsel is verwijderd.5 Het is echter niet bekend of stents zijn echt nuttig en verminderen het risico op terugkerende stolsels in deze situatie.

Samenvatting

Aderstents kunnen succesvol zijn in het verminderen van beenklachten na een been-DVT zoals chronische zwelling en pijn in de benen veroorzaakt door vernauwing van een bekkenader. We weten niet of stents de vorming van bloedstolsels in de toekomst voorkomen of hoe lang een patiënt na het plaatsen van de stent bloedverdunners of plaatjesaggregatieremmers moet gebruiken. Stents zijn vreemde lichamen en zijn niet zonder risico. Ze kunnen in de loop van de tijd afsluiten en leiden tot de noodzaak van herhaalde radiologische procedures (angioplastiek) om ze weer te openen. Daarom mogen ze pas worden geplaatst nadat de risico’s en voordelen zorgvuldig zijn afgewogen.

Dankbetuigingen

We danken Joe Chovan, medisch illustrator, Cincinnati, OH , voor het maken van de cijfers voor dit artikel.

Voetnoten