Klinische presentatie
De meest voorkomende symptomen en fysieke bevindingen van veneuze trombose zijn zwelling, pijn, erytheem en warmte. “Klassieke” bevindingen zoals het Homan-teken (pijn in de kuit met flexie van de knie en dorsaalflexie van de enkel), Moses-teken (pijn met compressie van de kuit tegen het scheenbeen) of een voelbaar koord zijn zeldzaam en niet-specifiek.
Zoals vastgesteld door meerdere onderzoeken, is de klinische diagnose van veneuze trombose onnauwkeurig.52,99-102 Bij patiënten met klinische tekenen en symptomen die wijzen op veneuze trombose, zal 60% tot 80% de diagnose niet stellen door objectieve tests. Nog verontrustender is dat de meerderheid van de hoogrisicopatiënten die worden gecontroleerd en die DVT ontwikkelen, geen tekenen of symptomen hebben die de diagnose suggereren.103 Er is aangetoond dat algoritmische klinische modellen waarin risicofactoren, symptomen en fysieke tekenen zijn opgenomen, het vermogen hebben om te stratificeren symptomatische patiënten in risicocategorieën, hoewel niet op een niveau waarop, bij gebrek aan objectieve tests, kan worden vertrouwd op de klinische diagnose om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten.101,104 De verschillende De diagnose van DVT is uitgebreid en omvat cellulitis, artritis, spierletsel of -scheur, neuropathie, arteriële insufficiëntie, lymfoedeem, gescheurde cyste van Baker, oppervlakkige tromboflebitis en chronische veneuze insufficiëntie.
Evenzo kan de diagnose van PE niet worden bevestigd of uitgesloten uitsluitend op klinische gronden.105-107 De herkenning van de klinische tekenen en symptomen die verband houden met PE is echter waardevol omdat klinische bevindingen en klinische verdenking een essentiële eerste stap in de diagnostische route vormen. Hoewel een enigszins willekeurige classificatie omdat de symptomen en tekenen van embolie elkaar vaak overlappen, kan de presentatie van PE worden onderverdeeld in een van de drie klinische syndromen: (1) geïsoleerde dyspnoe; (2) pleuritische pijn of bloedspuwing; en (3) instorting van de bloedsomloop.108 Bij patiënten zonder voorafgaande cardiopulmonale ziekte in de studie Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED), was het syndroom van pleuritische pijn of bloedspuwing de meest voorkomende presentatiewijze, waargenomen bij ongeveer 60% van de patiënten; geïsoleerde dyspnoe werd opgemerkt bij ongeveer 25%, en circulatoire collaps bij 10%.
Het meest voorkomende symptoom van acute embolie is het plotselinge optreden van kortademigheid.107-109 In verschillende onderzoeken was kortademigheid een symptoom dat zich voordeed. bij de meeste patiënten. Er moet echter worden benadrukt dat in de PIOPED-studie 109 dyspneu niet aanwezig was bij 27% van de patiënten die uiteindelijk een embolie hadden. Pleuritische pijn op de borst was aanwezig bij 66% van de patiënten, terwijl bloedspuwing (15%) ongebruikelijk was. Minder dan 50% van de patiënten had hoest (37%), zwelling van de benen (28%) en pijn in de benen (26%). Er wordt ook een gevoel van naderend onheil gemeld, vooral met massale embolie. Angina kan ook het gevolg zijn van een massale embolie die, in deze omstandigheid, rechter ventrikel ischemie vertegenwoordigt. Syncope kan ook een klacht zijn bij ernstige embolische occlusie.
De meest voorkomende fysieke bevinding is tachypneu (ademhalingsfrequentie > 20 / min). In de PIOPED-studie 109 was tachypneu echter niet aanwezig bij ongeveer 30% van de patiënten met embolie. Klinische bevindingen die minder vaak worden opgemerkt, zijn onder meer gekraak (55%), tachycardie (30%) en een verhoogde pulmonale component van het tweede hartgeluid (S2; 23%). Koorts kan enkele uren na de gebeurtenis optreden en bereikt vaak, maar overschrijdt zelden 38,3 ° C. Zoals eerder opgemerkt, kan bloedspuwing worden waargenomen; het is gewoonlijk vrij bescheiden van omvang, hoewel het enkele dagen kan aanhouden. Een snelle bloedspuwing is zeldzaam en is bijna nooit de eerste bevinding. Bij massale embolie kan er sprake zijn van overbelasting of falen van de rechterventrikel, zoals een rechterventrikeltap langs de linkerborstrand en een geaccentueerd sluitingsgeluid van de pulmonale klep. Als zich rechterventrikelfalen ontwikkelen, kan er een vernauwde of vaste splitsing van een S2, een S3 en / of een S4, opgezwollen nekaders en cyanose zijn. Zorgvuldig onderzoek van de benen kan aanwijzingen opleveren voor veneuze trombose. In de PIOPED-studie werd 109 klinisch duidelijke veneuze trombose gevonden bij slechts 15% van de patiënten.
Het is duidelijk dat deze symptomen en tekenen niet-specifiek zijn. In de PIOPED-studie 108,109 was geen van de aanwezige symptomen in staat om onderscheid te maken tussen patiënten met positieve en negatieve angiogrammen. Wat betreft het vertonen van tekenen, zou alleen de aanwezigheid van craquelé, een S4 en een verhoogde pulmonale component van S2 een onderscheid kunnen maken tussen patiënten met positieve en negatieve angiogrammen.108,109 Bovendien, bij patiënten met een onderliggende cardiopulmonale aandoening, kunnen de presenterende symptomen en tekenen vaak kan worden verduisterd door elementen van de onderliggende ziekte.106 Het is ook belangrijk om te erkennen dat de klinische presentatie van embolie is gekarakteriseerd in onderzoeken met symptomatische patiënten, hoewel bekend is dat veel longembolieën geen symptomen veroorzaken. In prospectieve onderzoeken van hoogrisicopatiënten met proximale DVT kan PE worden gedocumenteerd bij 40% van de patiënten die geen symptomen van PE hadden.61,105,110 Het is waarschijnlijk dat de frequentie en ernst van de symptomen worden beïnvloed door de mate van embolische occlusie en de voorafgaande cardiopulmonale status van de patiënt. Kleine of middelgrote embolieën kunnen bij een verder normaal individu weinig of geen symptomen veroorzaken. Bij patiënten met reeds bestaande cardiopulmonale aandoeningen komen de symptomen vaker voor en zijn ernstiger.111
Vanwege de niet-specifieke presentatie van longembolie is de differentiële diagnose gevarieerd en uitgebreid, vooral bij gehospitaliseerde patiënten met naast elkaar bestaande hart- of longziekte. Veel voorkomende overwegingen zijn onder meer congestief hartfalen, verergering van chronische longziekte, postoperatieve atelectase en virale pleuritis. PE met koorts, kortademigheid en radiografische afwijkingen op de borst kan gemakkelijk worden verward met een bacteriële longontsteking. De aanwezigheid van koorts en leukocytose (zelden > 15.000 cellen / µL) zijn ongebruikelijke maar goed beschreven begeleidingen van VTE.112,113
Deze voorzorgsmaatregelen met betrekking tot klinische diagnose zijn niet bedoeld om te suggereren dat de klinische presentatie van veneuze trombose of longembolie niet kan worden gebruikt als basis voor klinische besluitvorming. Ze zijn echter bedoeld om u eraan te herinneren dat de klinische presentatie van VTE en PE vaak atypisch of subtiel kan zijn en alleen zou moeten dienen om een vermoeden van die diagnose te wekken. Het vertrouwen op symptomen en tekenen die als “klassiek” worden beschouwd voordat de beslissing wordt genomen om door te gaan met bevestigende tests, kan leiden tot onderdiagnose en onnodige mortaliteit.
