Overzicht

Ernstige gecombineerde immunodeficiëntie (SCID, uitgesproken als ‘skid’) is een ernstige primaire immunodeficiëntieziekte (PI) waarbij sprake is van gecombineerde afwezigheid van T-lymfocyt- en B-lymfocytfunctie. SCID is fataal zonder stamceltransplantatie of corrigerende gentherapie. Er zijn minstens 13 verschillende genetische defecten die SCID kunnen veroorzaken. Deze defecten leiden tot extreme gevoeligheid voor zeer ernstige infecties. Deze aandoening wordt algemeen beschouwd als als een van de ernstigste vormen van PI. Gelukkig bestaan er effectieve behandelingen, zoals hematopoëtische stamceltransplantatie (beenmergtransplantatie), die de aandoening kunnen behandelen, en de toekomst biedt de belofte van gentherapie voor sommige typen.

Definitie

SCID is een zeldzaam en fataal syndroom met diverse genetische oorzaken waarbij er een gecombineerde afwezigheid is van T-lymfocyt- en B-lymfocytfunctie en in veel gevallen ook van natural killer (NK) lymfe ocyte functie. Deze defecten leiden tot een extreme gevoeligheid voor ernstige infecties. Er zijn momenteel minstens dertien verschillende genen die, wanneer ze gemuteerd (veranderd) zijn, SCID veroorzaken. Hoewel ze variëren met betrekking tot het genetische type dat de immunodeficiëntie veroorzaakt, sommige van hun laboratoriumbevindingen en hun overervingspatroon, hebben deze baby’s allemaal een afwezigheid van T-cellen en ernstige tekortkomingen in zowel de T-cel- als de B-celfunctie. Onlangs werd lekkende of atypische (hypomorfe) SCID beschreven. Bij deze patiënten is er een laag aantal T-cellen met een verminderde maar niet afwezige functie. Hoewel deze patiënten in de zuigelingentijd kunnen worden gediagnosticeerd, vooral als SCID-screening op pasgeborenen beschikbaar is, worden velen op latere leeftijd gediagnosticeerd.

Deficiëntie van de gemeenschappelijke gammaketen van de T-celreceptor

De De meest voorkomende vorm van SCID, die bijna 30% van alle gevallen treft, is te wijten aan een mutatie in een gen op het X-chromosoom dat codeert voor een component (of keten) genaamd IL2RG die wordt gedeeld door de T-celgroeifactorreceptor en andere groeifactorreceptoren. Deze component wordt de gemeenschappelijke gamma-keten (γc) genoemd. Veranderingen in dit gen resulteren in zeer lage aantallen T-lymfocyten en NK-lymfocyten, maar het aantal B-lymfocyten is normaal of hoog (een zogenaamd T-, B +, NK-fenotype). Ondanks de aanwezigheid van B-lymfocyten , is er geen B-lymfocytfunctie, aangezien de B-cellen abnormale receptoren voor groeifactoren op hun celoppervlak hebben. (Zie het hoofdstuk Het immuunsysteem en primaire immunodeficiëntieziekten.) Dit tekort wordt overgeërfd als een X-gebonden recessieve eigenschap. (Zie hoofdstuk Overerving.) Alleen mannen hebben dit type SCID, maar vrouwtjes kunnen het gen dragen en hebben een kans van 1 op 2 (50%) om het door te geven aan elke zoon, evenals een kans van 1 op 2 om de drager te passeren vertellen aan elke dochter.

Tekort aan recombinase-activerende gen 1 en 2

Met de komst van screening op pasgeborenen, verbeterde toegang tot genetische tests en herkenning van lekkende SCID als een klinische entiteit, er is een verhoogde diagnose van SCID veroorzaakt door autosomaal recessieve -mutaties in Recombinase Activating Gene 1 en 2 (RAG1 en RAG2). RAG1 en RAG2 zijn enzymen die cruciaal zijn voor de ontwikkeling van T- en B-cellen, maar niet van NK-cellen. Baby’s met dit type SCID vertonen lage of afwezige T- en B-cellen, maar hebben doorgaans normale of hoge NK-cellen. RAG1- en RAG2-mutaties worden gezien bij 40% van degenen met lekkende SCID en ongeveer 19% van degenen met SCID in het algemeen. Zowel jongens als meisjes kunnen worden getroffen.

Adenosinedeaminasedeficiëntie

Een ander veel voorkomend type SCID wordt veroorzaakt door mutaties in een gen dat codeert voor een enzym dat adenosinedeaminase (ADA) wordt genoemd. ADA is essentieel voor de metabolische functie van verschillende lichaamscellen, maar vooral T-cellen. De afwezigheid van dit enzym leidt tot een opeenhoping van toxische metabolische bijproducten in lymfocyten die ervoor zorgen dat de cellen afsterven. ADA-deficiëntie is de op een na meest voorkomende oorzaak van SCID, goed voor ongeveer 15% van de gevallen. Baby’s met dit type SCID kunnen het laagste totale aantal lymfocyten hebben, omdat het aantal T-, B- en NK-lymfocyten allemaal erg laag is. Deze vorm van SCID wordt overgeërfd als een autosomaal recessieve eigenschap. (Zie hoofdstuk Overerving.) Zowel jongens als meisjes kunnen worden beïnvloed.

Tekort aan de alfaketen van de IL-7-receptor

Een andere vorm van SCID is te wijten aan mutaties in een gen op chromosoom 5 dat codeert voor een andere groeifactorreceptorcomponent, de alfa-keten van de IL-7-receptor (IL-7Rα). Baby’s met dit type SCID hebben B- en NK-cellen, maar geen T-cellen. De B-cellen werken echter niet vanwege het ontbreken van T-cellen. De B-cellen en NK-cellen zijn intrinsiek normaal; dus na reconstitutie van T-cellen door transplantatie is de functie van alle cellijnen normaal. IL-7Rα-deficiëntie vertegenwoordigt minder dan 10% van de SCID-gevallen. Het wordt overgeërfd als een autosomaal recessieve eigenschap.(Zie hoofdstuk over erfelijkheid.) Zowel jongens als meisjes kunnen worden beïnvloed.

Een tekort aan Janus Kinase 3

Een ander type SCID wordt veroorzaakt door een mutatie in een gen op chromosoom 19 dat codeert voor een enzym gevonden in lymfocyten genaamd Janus kinase 3 (Jak3). Dit enzym is nodig voor het functioneren van de bovengenoemde gemeenschappelijke gamma-keten (γc). Baby’s met dit type lijken erg op die met X-gebonden SCID, dus ze zijn T-, B +, NK-. Aangezien deze vorm van SCID echter wordt overgeërfd als een autosomaal recessieve eigenschap, kunnen zowel jongens als meisjes worden beïnvloed. (Zie hoofdstuk Overerving.) Jak3-deficiëntie is verantwoordelijk voor minder dan 10% van de gevallen van SCID.

Deficiënties van CD3-ketens

Drie andere vormen van SCID zijn te wijten aan mutaties in de genen die coderen voor drie van de individuele eiwitketens die een ander onderdeel vormen van het T-celreceptorcomplex, CD3. Deze SCID-veroorzakende genmutaties resulteren in tekorten aan CD3Aσ-, ε- of ζ-ketens (CD3-delta, epsilon of zeta). Deze tekortkomingen worden ook overgeërfd als autosomaal recessieve kenmerken en zijn goed voor minder dan 5% van de personen met SCID. Zowel jongens als meisjes kunnen worden getroffen.

Tekort aan artemis en andere radiogevoelige vormen van SCID

Er is een groep andere autosomaal recessief erfelijke vormen van SCID geassocieerd met een gebrek aan T en B-cellen, maar aanwezigheid van NK-cellen en gevoeligheid voor ioniserende straling. Deze zijn het gevolg van mutaties in genen die nodig zijn voor DNA-reparatie, waaronder DCLRE1C (coderend voor het ARTEMIS-eiwit), PRKEDC, NHEJ1 en LIG4. Naast radiogevoeligheid en afwezigheid van T- en B-cellen, vertonen personen met PRKEDC, NHEJ1 en LIG4 gewoonlijk microcefalie, wanneer de hersenen zich niet goed ontwikkelen, wat resulteert in een kleiner dan normaal hoofd. De radiosensitieve vormen van SCID omvatten minder dan 5% van die met SCID, maar vereisen speciale aandacht bij de selectie van conditionerende middelen om het risico van late effecten te minimaliseren.

Andere oorzaken van SCID

Er zijn verschillende andere genetische defecten die verband houden met autosomaal recessieve overerving van SCID, inclusief mutaties in de genen die coderen voor CD45, Coronin 1A en LAT. In een recente studie was er bij ongeveer 6-10% van de personen met SCID geen identificeerbaar genetisch defect om hun klinische en laboratoriumkenmerken te verklaren.

Klinische presentatie

De presentatie van SCID verandert snel in de VS vanwege de introductie van landelijke screening van pasgeborenen op SCID waarbij gebruik wordt gemaakt van de detectie van T-celreceptor excisiecirkels (TREC) om zuigelingen te identificeren die risico lopen vóór het begin van infecties. Dit zorgt voor eerder ingrijpen en verbeterde overleving. Baby’s met SCID hebben geen uiterlijke fysieke bevindingen om ze te onderscheiden van normale pasgeborenen en zijn meestal klinisch gezond tot het begin van infecties. Voor degenen die niet door screening op pasgeborenen zijn ontdekt, is een buitensporig aantal infecties het meest voorkomende symptoom bij zuigelingen met typische SCID. Deze infecties zijn meestal niet dezelfde soorten infecties die normale kinderen hebben, zoals frequente verkoudheden. De infecties van de zuigeling met SCID kunnen veel ernstiger en zelfs levensbedreigend zijn en kunnen longontsteking, ernstige virale luchtweginfecties, meningitis en / of bloedbaaninfecties omvatten. Het wijdverbreide gebruik van antibiotica, zelfs voor minimale infecties, heeft het patroon van presentatie van SCID veranderd, dus de arts die het kind ziet, moet een hoge verdenkingsindex hebben om deze aandoening op te sporen.

Baby’s met SCID zijn vatbaar voor routinematige infecties die worden waargenomen bij gezonde baby’s, maar ze lopen ook een verhoogd risico op infecties veroorzaakt door organismen of levende vaccins die gewoonlijk niet schadelijk zijn bij kinderen met een normale immuniteit. Een van de gevaarlijkste is een organisme genaamd Pneumocystis jiroveci dat een snel fatale pneumonie (PJP) kan veroorzaken als het niet snel wordt gediagnosticeerd en behandeld. Een ander zeer gevaarlijk organisme is het waterpokkenvirus (varicella). Hoewel waterpokken vervelend is en veel ongemak veroorzaakt bij gezonde kinderen, blijft het meestal beperkt tot de huid en slijmvliezen en verdwijnt het binnen enkele dagen. Bij zuigelingen met SCID kan waterpokken fataal zijn omdat het niet verdwijnt en vervolgens de longen, lever en hersenen kan infecteren. Cytomegalovirus (CMV), dat bijna wij allemaal dragen in onze speekselklieren, kan fatale longontsteking veroorzaken bij zuigelingen met SCID. Andere gevaarlijke virussen voor zuigelingen met SCID zijn het koortslipvirus (Herpes simplex), adenovirus, respiratoir syncytieel virus, rhinovirus, parainfluenza 3, Epstein-Barr-virus (EBV of het infectieuze mononucleosis-virus), poliovirussen, het mazelenvirus (rubeola) en rotavirus.

Aangezien vaccins die zuigelingen krijgen tegen waterpokken, mazelen en rotavirus levende virusvaccins zijn, kunnen zuigelingen met SCID infecties oplopen door die virussen door middel van deze immunisaties.Als de screening van pasgeborenen op SCID abnormaal is of als bekend is dat iemand in de familie in het verleden SCID heeft gehad of momenteel SCID heeft, mogen deze vaccins niet worden gegeven aan nieuwe baby’s die in de familie zijn geboren totdat SCID is uitgesloten bij die kinderen. baby’s. Dit is vooral een probleem voor het rotavirusvaccin, dat routinematig wordt gegeven wanneer baby’s 6 tot 8 weken oud zijn, en de baby met SCID heeft tegen die tijd misschien geen infecties gehad, dus zou de diagnose alleen worden gesteld door screening op pasgeborenen.

Schimmelinfecties (gist) kunnen erg moeilijk te behandelen zijn. Candida-infecties van de mond (spruw) komen bijvoorbeeld veel voor bij de meeste baby’s, maar verdwijnen meestal spontaan of met orale medicatie. Voor het kind met SCID daarentegen kan orale spruw verbeteren, maar het verdwijnt niet helemaal of komt terug zodra de medicatie wordt gestopt. Het luiergebied kan ook worden betrokken. Af en toe kunnen candida-pneumonie, abcessen, slokdarminfectie of zelfs meningitis ontstaan bij zuigelingen met SCID.

Aanhoudende diarree die leidt tot groeiachterstand is een veelvoorkomend probleem bij kinderen met SCID. Het kan leiden tot ernstig gewichtsverlies en ondervoeding. Diarree kan worden veroorzaakt door dezelfde bacteriën, virussen of parasieten die normale kinderen treffen. In het geval van SCID zijn de organismen echter erg moeilijk te verwijderen als ze eenmaal gevestigd zijn.

Bij kinderen met SCID kan de huid betrokken zijn. De huid kan chronisch geïnfecteerd raken met dezelfde schimmel (candida) die de mond infecteert en spruw veroorzaakt. Baby’s met SCID kunnen ook huiduitslag hebben die ten onrechte als eczeem wordt gediagnosticeerd, maar het wordt in feite veroorzaakt door een reactie van de T-cellen van de moeder (die vóór de geboorte in de circulatie van de SCID-baby zijn gekomen) tegen het weefsel van de baby. reactie wordt graft-versus-host-ziekte (GVHD) genoemd vanwege de implantatie van de moeder.

Bij personen met lekkende SCID kan de klinische presentatie later in het leven zijn, als ze niet worden gediagnosticeerd vanwege een abnormale pasgeborene Bij deze personen kunnen de symptomen zeer variabele tekenen en symptomen zijn van gecombineerde immuundeficiëntie, waarbij auto-immuniteit en invasieve granulomateuze laesies vaak voorkomen naarmate het individu ouder wordt.

Diagnose

De diagnose van SCID momenteel en in de toekomst zal hoogstwaarschijnlijk worden gemaakt na een abnormale screening van pasgeborenen en terwijl de pasgeborene klinisch gezond is. Als screening op pasgeborenen niet beschikbaar is, wordt SCID meestal eerst vermoed vanwege de bovengenoemde klinische kenmerken. In sommige gevallen is er een eerdere chi geweest ld met SCID in het gezin, en deze positieve familiegeschiedenis kan aanleiding geven tot de diagnose zelfs voordat het kind symptomen ontwikkelt. Een van de gemakkelijkste manieren om deze aandoening te diagnosticeren, is door de perifere bloedlymfocyten bij het kind (of die in het navelstrengbloed) te tellen. Dit wordt gedaan door twee tests; het volledige bloedbeeld en het handmatige differentieel (of een telling van het percentage van elk verschillend type witte bloedcellen in het bloed), waaruit de arts het absolute aantal lymfocyten kan berekenen (of het totale aantal lymfocyten in het bloed). Er zijn gewoonlijk meer dan 4.000 lymfocyten (per kubieke millimeter) in normaal babybloed in de eerste paar maanden van hun leven, waarvan 70% T-cellen. Omdat zuigelingen met SCID geen T-cellen hebben, hebben ze gewoonlijk veel minder lymfocyten dan dit. Het gemiddelde voor alle typen SCID is ongeveer 1.500 lymfocyten (per kubieke millimeter). Als er een laag aantal lymfocyten wordt gevonden, moet dit worden bevestigd door de test nogmaals te herhalen. Als het aantal nog steeds laag is, moeten tests die T-cellen tellen en de T-celfunctie meten, onmiddellijk worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen of uit te sluiten.

De verschillende soorten lymfocyten kan worden geïdentificeerd met speciale vlekken en geteld in een techniek die flowcytometrie wordt genoemd. Op deze manier wordt het totale aantal T-lymfocyten (inclusief nieuwe T-cellen die markers hebben die aangeven dat ze in de thymus van de baby zijn gemaakt), helper-T-lymfocyten , dodelijke T-lymfocyten , B-lymfocyten en NK-lymfocyten kan worden geteld. Aangezien er andere aandoeningen zijn die kunnen resulteren in een lager dan normaal aantal van de verschillende typen lymfocyten , zijn de belangrijkste tests de tests die nieuwe T-cellen detecteren die net uit de baby’s thymus en tests van de T-celfunctie. De meest definitieve test om de functie van de lymfocyten te onderzoeken is om bloedlymfocyten in kweekbuizen te plaatsen, ze te behandelen met verschillende stimulerende middelen en incubeer ze vervolgens enkele dagen. Normale T-lymfocyten reageren op deze stimulerende middelen door celdeling te ondergaan.Daarentegen reageren lymfocyten van personen met SCID niet op deze stimuli.

Aangezien IgG van de moeder via de placenta in het bloed van de baby komt, zal het aanwezig zijn in het bloed van de pasgeborene en jonge baby op bijna normale niveaus. Daarom is het mogelijk dat IgG-deficiëntie pas enkele maanden aanwezig is totdat het overgedragen maternale IgG is weggemetaboliseerd. Andere immunoglobulinespiegels (IgA en IgM) zijn echter meestal erg laag in SCID. IgE kan verhoogd zijn, vooral bij patiënten met een lekkende SCID.

De diagnose SCID kan ook in utero worden gesteld (voordat de baby wordt geboren) als er een eerder getroffen baby in de familie is geweest en als de moleculair defect is geïdentificeerd. Als de genetische analyse van het eerder getroffen kind was voltooid, kan een diagnose worden gesteld voor de conceptus (een embryo of foetus met omliggende weefsels). Dit kan worden gedaan door moleculaire testen van cellen uit een vlokkentest (CVS) of uit een vruchtwaterpunctie, waarbij een kleine hoeveelheid vloeistof (die foetale cellen bevat) uit de baarmoederholte wordt verwijderd. Zelfs als de moleculaire afwijking niet volledig in de familie is gekarakteriseerd, zijn er tests die bepaalde defecten kunnen uitsluiten. Adenosinedeaminasedeficiëntie kan bijvoorbeeld worden uitgesloten of uitgesloten door enzymanalyses op de bovengenoemde CVS- of amnioncellen. Als er documentatie is dat de vorm van SCID wordt overgeërfd als een X-gebonden recessieve eigenschap en de conceptus een vrouw is, zou ze niet worden beïnvloed.

Vroege diagnose, voordat het kind de kans heeft gehad zich te ontwikkelen elke infectie, is buitengewoon waardevol omdat beenmergtransplantaties die in de eerste drie en een halve levensmaand worden gegeven, een slagingspercentage van 96% hebben vóór het begin van de infectie. Zoals eerder opgemerkt, is screening van alle pasgeborenen om SCID kort na de geboorte te detecteren mogelijk door het gebruik van op TREC gebaseerde pasgeboren screening. Sinds 2018 worden alle baby’s die in de VS geboren zijn, gescreend op deze aandoening.

Overerving

Alle soorten SCID zijn te wijten aan genetische defecten. Deze defecten kunnen worden overgeërfd van de ouders of kunnen het gevolg zijn van nieuwe mutaties die optreden bij het getroffen kind. Zoals eerder opgemerkt, kan het defect worden overgeërfd als een X-gebonden (geslachtsgebonden) defect waarbij het gen wordt geërfd van de moeder of als een van de meerdere typen autosomaal recessieve defecten (zie vorige sectie over de oorzaken SCID) waarbij beide ouders een defect gen dragen. Zie het hoofdstuk Overerving om beter te begrijpen hoe autosomaal recessieve en geslachtsgebonden recessieve ziekten worden overgeërfd, de risico’s van het krijgen van andere kinderen met de ziekte en hoe deze overervingspatronen andere families beïnvloeden leden. Ouders van kinderen met SCID moeten erfelijkheidsadvies zoeken zodat ze zich bewust zijn van de risico’s voor toekomstige zwangerschappen.

Benadrukt moet worden dat er geen goede of foute beslissing is om meer kinderen te krijgen. De beslissing moet worden genomen in het licht van de bijzondere factoren die een rol spelen bij de gezinsstructuur; de basisfilosofie van de ouders; hun religieuze overtuigingen en achtergrond; hun perceptie van de impact van de ziekte op hun leven; en het leven van alle leden van het gezin. Er zijn talloze factoren die voor elk gezin kunnen verschillen.

Algemene behandeling

Baby’s met deze levensbedreigende aandoening hebben alle steun en liefde nodig die ouders kunnen bieden. Mogelijk moeten ze herhaalde ziekenhuisopnames tolereren die op hun beurt gepaard kunnen gaan met pijnlijke procedures. Ouders moeten een beroep doen op al hun innerlijke bronnen om te leren omgaan met de angst en stress van dit verwoestende probleem. Ze moeten goed gedefinieerde en nuttige coping-mechanismen en steungroepen hebben. De eisen die aan de tijd en energie van de ouders worden gesteld die voor iemand met SCID zorgen, kunnen overweldigend zijn. Als er broers en zussen zijn, moeten ouders onthouden dat ze hun liefde en zorg met hen moeten delen. Ouders moeten ook energie steken in het onderhouden van hun eigen relatie met elkaar. Gezinsadvies kan nodig zijn om relaties bij elkaar te houden, zelfs met een succesvol therapeutisch resultaat voor het kind met SCID.

Het kind met SCID moet geïsoleerd worden, vooral van jonge kinderen. Als er broers en zussen zijn die naar de kinderopvang, de religieuze school, de kleuterschool of de lagere school gaan, vormt de mogelijkheid om infecties, met name die van virale oorsprong, het huis binnen te brengen het grootste gevaar. Cytomegalovirus (CMV), is momenteel de meest voorkomende virale ziekte bij pasgeborenen met SCID. Deze infectie kan leiden tot verwoestende complicaties op de lange termijn, zoals chronische longziekte en neurologische stoornissen, met name blindheid. Het is om deze reden dat het screenen van moeders op serologische positiviteit voor CMV vaak wordt uitgevoerd voordat het kind borstvoeding krijgt door veel maar niet alle immunologie- en transplantatiecentra.

Het kind met SCID mag niet worden meegenomen naar openbare plaatsen, zoals kinderopvangcentra voor groepen, winkels, dokterspraktijken, enz., waar ze waarschijnlijk worden blootgesteld aan andere jonge kinderen die infectieuze agentia. Contact met familieleden moet ook worden beperkt, vooral die met jonge kinderen. Uitgebreide isolatieprocedures noch het dragen van maskers of jassen door de ouders is thuis nodig. Regelmatig handen wassen is echter essentieel.

Hoewel speciale diëten niet nuttig zijn, is voeding toch erg belangrijk. In sommige gevallen kan het kind met SCID voedsel niet normaal opnemen, wat op zijn beurt kan leiden tot slechte voeding. Als gevolg hiervan kan het kind in sommige gevallen continue intraveneuze toediening nodig hebben. voedingen om een normale voeding te behouden. Zieke kinderen hebben over het algemeen een slechte eetlust, dus het behouden van goede voeding is misschien niet op de gebruikelijke manier mogelijk.

Dood door infectie met Pneumocystis jiroveci, een wijdverbreid organisme dat zelden infectie bij normale personen, maar longontsteking veroorzaakt bij personen met SCID, kwam vroeger vaak voor bij dit syndroom. Dit type infectie komt minder vaak voor bij vroege diagnose en profylactische behandeling met trimethoprimsulfamethoxazol. Alle zuigelingen met SCID moeten deze preventieve behandeling krijgen totdat hun T-celdefect is gecorrigeerd.

LEVENDE VIRUSVACCINEN EN NIET-BESTRAALDE BLOED- OF PLATELETTRANSFUSIES ZIJN GEVAARLIJK. Als u of uw zorgverlener vermoedt dat uw kind een ernstige immuundeficiëntie heeft, mag u geen rotavirus-, waterpokken-, bof-, mazelen-, levend viruspolio- of BCG-vaccinaties aan uw kind geven totdat zijn immuunstatus is geëvalueerd. Zoals hierboven vermeld, mogen de broers en zussen van het kind het rotavirusvaccin niet krijgen. Als virussen in de andere levende virusvaccins aan de broers en zussen van het kind worden gegeven, is het niet waarschijnlijk dat ze worden afgestoten of overgedragen van de broer of zus op de patiënt. De uitzondering hierop kan het waterpokkenvaccin zijn als de broer of zus huiduitslag met blaren rond de vaccinatieplaats krijgt.

Als uw baby met SCID een bloed- of bloedplaatjestransfusie nodig heeft, moet uw baby altijd worden bestraald ( CMV-negatief, leukocytenarm) bloed of bloedplaatjes. Deze voorzorgsmaatregel is nodig om fatale GVHD door T-cellen in bloedproducten te voorkomen en om te voorkomen dat uw kind een infectie met CMV oploopt.

Specifieke therapie

Immunoglobuline (Ig) substitutietherapie , intraveneus of subcutaan toegediend, moet worden gegeven aan zuigelingen met SCID wanneer ze worden gediagnosticeerd en moet doorlopend worden voortgezet totdat ze zijn getransplanteerd en herstel van de B-celfunctie aantonen. Zelfs na transplantatie zullen personen met SCID die geen B-celfunctie ontwikkelen, dit voor onbepaalde tijd moeten blijven ontvangen. Hoewel Ig-vervangingstherapie de functie van de deficiënte T-cellen niet zal herstellen, vervangt het wel de ontbrekende antilichamen die het gevolg zijn van het B-celdefect en is daarom van voordeel.

Voor personen met SCID als gevolg van ADA-deficiëntie , is enzymvervangingstherapie (elapegademase-lvlr) met enig succes gebruikt, vooral als een overbruggings- of tijdelijke behandeling voorafgaand aan transplantatie of gentherapie. De immuunreconstitutie die wordt bewerkstelligd door enzymvervangingstherapie is niet zo goed als bij een transplantatie of gentherapie en is geen permanente genezing; het vereist regelmatige injecties voor de rest van het leven van het kind.

Momenteel is de meest succesvolle therapie voor SCID immuunreconstitutie door hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT). HSCT voor SCID kan het beste worden uitgevoerd in medische centra die ervaring hebben met SCID en de optimale behandeling ervan, en waar pediatrische immunologen toezicht houden op de transplantatie. In een HSCT worden beenmergcellen, perifere stamcellen of navelstrengstamcellen van een normale gezonde donor aan het individu gegeven met SCID om de defecte lymfocyten van hun immuunsysteem te vervangen met de normale cellen van het immuunsysteem van de donor. Het doel van transplantatie bij SCID is om de immuundisfunctie te corrigeren. Dit staat in contrast met transplantatie bij mensen met kanker, waarbij het doel is de kankercellen uit te roeien en geneesmiddelen die het immuunsysteem onderdrukken zijn zwaar gebruikt bij dat type transplantatie.

De ideale donor voor een baby met SCID is een perfect overeenkomende normale broer of zus van het HLA-type. Bij gebrek daaraan zijn in de afgelopen vier decennia technieken ontwikkeld die goede succes met gematchte niet-verwante donoren of half-gematchte verwante donoren (zoals een moeder of een vader). Er zijn de afgelopen 30 jaar honderden mergtransplantaties uitgevoerd bij zuigelingen met SCID, met een algehele overlevingskans van 70% op 10 jaar m HSCT.De resultaten zijn echter beter als de donor een gematchte broer of zus is (> slagingspercentage van 94%) en als de transplantatie kort na de geboorte kan worden uitgevoerd of minder dan drie en een halve maand leven. Er is controverse in het veld over het gebruik van conditionering op basis van pre-transplantatie op chemotherapie, en er lijkt geen invloed te zijn op de overleving met het gebruik van conditionering. Het gebruik van conditionering lijkt echter in verband te staan met een verbeterde immuunfunctie, met name het herstel van de B-celfunctie bij bepaalde genetische vormen van SCID. De beslissingen met betrekking tot de keuze van de donorbron en het conditioneringsregime moeten worden besproken met de immunoloog en het transplantatieteam in het centrum om de best beschikbare behandelingsoptie te bepalen voor een bepaalde persoon met SCID.

Er lijkt er geen te zijn voordeel voor transplantatie van beenmergstamcellen in utero ten opzichte van transplantatie die onmiddellijk na de geboorte wordt uitgevoerd.

Ten slotte is gentherapie een ander type behandeling dat de afgelopen drie decennia is onderzocht. Er zijn succesvolle gevallen van gentherapie bij zowel X-gebonden als ADA-deficiënte SCID die hebben geleid tot correctie van de immuundeficiëntie. Helaas was er in een van de klinische onderzoeken voor X-gebonden SCID een hoge mate van latere ontwikkeling van door bloed geboren kankers bij de behandelde individuen. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van veiligere manieren om gentherapie toe te dienen. Gentherapie voor ADA SCID is in Europa in de handel verkrijgbaar onder de naam Strimvelis sinds 2016. Dit product voor gentherapie heeft een vergelijkbare werkzaamheid aangetoond als HSCT van niet-broers of zussen. Er zijn momenteel klinische proeven gaande om nieuwe gentherapie-opties voor x-linked (IL2RG) en ARTEMIS-vormen van SCID te onderzoeken. Men kan echter geen gentherapie uitvoeren, tenzij het abnormale gen bekend is; vandaar het belang van het stellen van een specifieke moleculaire diagnose.

Verwachtingen

SCID wordt algemeen beschouwd als een van de ernstigste vormen van PI. Zonder een succesvolle HSCT, enzymvervangingstherapie , en / of gentherapie, loopt de persoon met SCID constant risico op een ernstige of fatale infectie. Met een succesvolle HSCT wordt het eigen defecte immuunsysteem van het individu vervangen door een normaal immuunsysteem en wordt de normale functie van de T-lymfocyten hersteld. De eerste beenmergtransplantatie voor SCID werd uitgevoerd in 1968. Die patiënt is vandaag springlevend!