Proefopzet

De studie was een dubbelblinde (gebalanceerde, gerandomiseerde, één: één), placebogecontroleerde studie onder HSV-2-positieve zwangere moeders die van januari 2014 tot februari 2015 een prenatale kliniek in Mulago Hospital, Oeganda bezochten.

Onderzoekssetting

Het onderzoek werd uitgevoerd in de prenatale kliniek voor vrouwen met een hoog risico, de prenatale afdeling en de arbeidsafdeling van de afdeling Obstetrie en Gynaecologie van Mulago Hospital, Oeganda. Het Mulago-ziekenhuis dient als academisch ziekenhuis van de Makerere University Medical School en als een Oegandees nationaal verwijzingsziekenhuis. Het ziekenhuis ziet ongeveer 4000 vrouwen prenataal en bevalt ongeveer 2000 vrouwen per maand. Meer dan 90% van de zwangere vrouwen in Oeganda boekt prenataal, maar slechts 50% van hen woont alle vier de vereiste bezoeken bij. De mediane zwangerschapsduur voor het boeken van prenatale zorg is 20 weken zwangerschap.

Het beheer van PROM op elke zwangerschapsduur in het Mulago Hospital begint met het stellen van een diagnose. De vrouwen klagen meestal over drainage of stroming van vloeistof uit de vagina voordat de bevalling begint. De diagnose PROM wordt gesteld bij speculumonderzoek als er vloeistofophoping in posterieure vaginale fornix of vrije vloeistofstroom uit de baarmoederhals wordt waargenomen. Alle vrouwen met PROM worden toegelaten. Antibiotica worden gegeven (Erytromycine 500 mg 6 uur oraal oraal of Ampicilline 1 g 12 uur intraveneus of een cefalosporine intraveneus ± als vuile ontlading – metronidazol 500 mg 8 uur intraveneus). De moeder en de foetus worden beoordeeld op infectie: temperatuur, polsslag, gevoeligheid boven de baarmoeder, veranderde kleur van de drank, volledig bloedbeeld en het verkrijgen van monsters voor culturen indien geïndiceerd (koorts, leukocytose, vieze geur of veranderde kleurafscheiding). Digitale vaginale onderzoeken worden vermeden totdat inductie is geïndiceerd of als onderdeel van monitoring tijdens de actieve fase van de bevalling. Als de foetus op welke zwangerschapsduur dan ook dood is en er geen contra-indicaties zijn voor vaginale bevalling, wordt de bevalling onmiddellijk opgewekt. Als er een contra-indicatie is voor vaginale bevalling (twee of meer P / S- of baarmoederoperaties, malpresentatie, malpositie, placenta praevia), wordt een keizersnede uitgevoerd. Als de baby in leven is voor een moeder met PROM op termijn zonder contra-indicatie voor vaginale bevalling, wordt inductie van de bevalling uitgevoerd. Als de vrouw een contra-indicatie heeft voor vaginale bevalling, wordt een keizersnede uitgevoerd.

Vrouwen met PROM bij zwangerschappen van meer dan 28 weken tot 36 weken met een levende foetus krijgen steroïden om de rijping van de foetale longen te bevorderen (Intra spierdexamethason 12 mg 12 uur per dag gedurende 24 uur). De bevalling wordt dan geïndiceerd voor de vrouwen met PROM bij zwangerschappen van meer dan 34 weken tot 36 weken.

Voor de vrouwen met PROM tussen 28 en 34 weken is een afwachtende behandeling in combinatie met het bewaken van het welzijn van de moeder en de foetus op de afdeling daarna gedaan tot 34 weken, mits er geen verdenking is van intra-uteriene infectie. Er wordt eenmaal per week een echografie gemaakt om de positie van de foetus, de cervicale status en het vloeistofvolume te beoordelen. Antibiotica worden gedurende 5 dagen voortgezet. Het toezicht op infectie gaat door en als infectie optreedt, worden intraveneuze antibiotica gegeven en is de bevalling geïndiceerd. Inductie of keizersnede wordt uitgevoerd volgens beoordeling door de dienstdoende verloskundige.

Na de bevalling worden 24 uur lang antibiotica gegeven bij patiënten die geen tekenen van infectie hebben. Bij de vrouwen die tekenen van infectie hebben, worden antibiotica gedurende 5 dagen voortgezet. De baby’s worden gecontroleerd op infectie en worden naar de afdeling neonatale zorg gebracht als er aanwijzingen zijn voor infectie.

Deelnemers aan het onderzoek

Screening op HSV-2-serostatus

We hebben toegestane vrouwen tussen 20 en 26 weken zwangerschap gescreend op HSV-2-serostatus zoals bepaald door HerpeSelect HSV-2 ELISA (Focus Diagnostics, CA, VS). Twee milliliter (ml) bloed werd van elke deelnemer aan het onderzoek afgenomen in gewone vacutainers (BD, Biosciences) en getransporteerd naar het testlaboratorium, d.w.z. het Immunology Laboratory aan het Makerere University College of Health Sciences. In het laboratorium werd dezelfde dag één ml serum gewonnen en bewaard bij 2–8 ° C wanneer de ELISA-tests binnen 48 uur moesten worden uitgevoerd of bij -80 ° C voor monsters die daarna moesten worden getest. Bij het uitvoeren van de test werden de opgeslagen serummonsters ongeveer 1 uur op de werktafel geplaatst om ze op kamertemperatuur te brengen. Een tiende van de sera werd gemengd met 100 microliter monsterverdunningsmiddel voordat het werd getest op HSV-2 IgG volgens de instructies van de fabrikant.De HerpeSelect HSV-2 ELISA heeft een gevoeligheid van 96-97% en een specificiteit van 98% volgens de fabrikant. We beschouwden de afgesneden optische dichtheid van 3,5 en hoger als positief en lager dan die als negatief als de praktijk in recente studies in onze omgeving na gevoeligheids- en specificiteitsstudies.

Opname- en uitsluitingscriteria in de studie

We namen ingestemde HSV-2 seropositieve zwangere vrouwen in de leeftijd van 18-43 jaar met een zwangerschapsduur van 28 weken op, ongeacht de leeftijd, en die de prenatale zorgkliniek van het Mulago Hospital bezochten. Volgens de richtlijnen van het Oegandese ministerie van Volksgezondheid (Essential Maternal and Neonatal Care Clinical Care Guidelines for Uganda, juli 2009) is 28 weken de laagste leeftijd voor foetale levensvatbaarheid. Minstens één op de twee baby’s die na 28 weken of na 28 weken zijn geboren, overleeft in Oeganda zonder langdurige complicaties. We sloten een vrouw uit die actieve genitale herpetische laesies had (een hogere dosis ACV nodig had) en een andere vrouw die een hoge medicatiedruk had (zowel hiv als diabetes had). We hebben ook degenen die na 28 weken terugkeerden niet meegeteld.

Interventies

Ingeschreven deelnemers werden willekeurig toegewezen in een een-op-een verhouding om 400 mg oraal aciclovir tweemaal daags in te nemen of overeenkomend placebo van 28 weken tot 36 voltooide weken met behulp van willekeurige computer gegenereerde nummers. De deelnemers werd verteld om de tabletten dagelijks oraal in te nemen en de resterende tabletten bij het volgende bezoek terug te brengen.

Overeenkomst van interventie

De aciclovir werd gekocht bij de Laborex-apotheek die een vergunning had om te verkopen drugs in Oeganda en stond op de inkooplijst van Makerere University. Acyclovir was al goedgekeurd door de National Drug Authority (NDA) en zou na het eerste trimester kunnen worden gebruikt als het geïndiceerd is bij zwangere vrouwen. De placebo was een gewone tablet die natriumzetmeelglycolaat, magnesiumstearaat en maïszetmeel bevatte met een witte coating die zo geformuleerd was dat het een uiterlijk heeft dat lijkt op de aciclovir-tabletten. Beide geneesmiddelen werden door de Kampala Pharmaceuticals Industry (KPI) Limited verpakt in vergelijkbare containers die niet van elkaar te onderscheiden waren, behalve door middel van willekeurige getallen.

Randomisatie

Een apotheker bij KPI wees de acyclovir of placebo toe met behulp van de willekeurige computer gegenereerde lijst. De randomisatievolgorde is gemaakt met behulp van een online randomiser voor onderzoek in de verhouding 1: 1 door een statisticus die niet aan het onderzoek heeft deelgenomen. De toewijzing was zodanig dat elke deelnemer werd ingeschreven en een studienummer ontving van onderzoeksassistenten. De deelnemers werden vervolgens begeleid naar de aangewezen afdeling van de onderzoeksapotheek waar een bijbehorende envelop werd geopend. Die envelop had een willekeurige code die overeenkwam met de code op een corresponderende medicijncontainer die vervolgens aan de cliënt werd gegeven om dagelijks in te nemen.

Berekening van steekproefomvang

De steekproefomvang voor dit onderzoek werd bepaald voor de primaire uitkomst van vroegtijdige voortijdige breuk van membranen (Pre-PROM) met behulp van Open Epi online steekproefomvang calculator. De formule was gebaseerd op de Fleiss-formule voor het bepalen van de steekproefomvang in vergelijkende onderzoeken waarin de uitkomst een proportie is (Fleiss et al. 1980), (Statistical Methods for Rates and Proportions, formulas 3.18 & 3.19. Het aandeel PROM zonder interventie was 12%, wat het percentage patiënten met PROM dagelijks op de arbeidsafdeling was volgens de afdelingsadministratie 2012. Het verwachte aandeel van de uitkomst in de interventiegroep werd genomen als 1,2% (gebruik van aciclovir verminderde genitale uitscheiding van 34-37% naar 2-4%, wat meer dan 90% reductie was). De studie gebruikte een betrouwbaarheidsinterval van 95% en een kracht van 80%. De berekende steekproefomvang was 83 in elk van de armen. We voegden een verwacht 20% (17 deelnemers aan elke arm) als vervolgverlies, wat ons 100 vrouwen oplevert in de aciclovir en 100 in de placebo-armen.

Bemonsteringsprocedure

Om het vereiste monster te verkrijgen , een opeenvolgende steekproefbenadering voor zwangere moeders die aan de inclusiecriteria voldeden werd gedaan totdat het vereiste monster was gerealiseerd.

Blindering

De onderzoeker, onderzoeksassistenten en de deelnemers waren blind voor wat de deelnemer ontving (aciclovir of placebo). Alleen de apotheker (die de verpakking deed) en de statisticus (met het randomiseringsblad) wisten wat er verpakt was.

Resultaten

De primaire uitkomst was de ontwikkeling van voortijdige breuk van membranen vóór of na zesendertig voltooide weken. De secundaire uitkomsten waren vroeggeboorte, maternale, puerperale sepsis, HSV-2 genitale uitscheiding op termijn, foetale overlijden, laag geboortegewicht, lage Apgar-score (minder dan 7 na 5 minuten), opname in neonatale speciale zorg en bijwerkingen van geneesmiddelen. PROM werd gediagnosticeerd op basis van een geschiedenis van passage van heldere vloeistof per vagina en bevestigd door steriel speculumonderzoek.

Vroegtijdige bevalling is de geboorte van een baby vóór 37 volledige weken zwangerschap.Maternale puerperale sepsis is een infectie van de geslachtsorganen en het geboortekanaal vanaf het moment waarop de vliezen zijn gebroken of het begin van de bevalling tot het einde van 6 weken na de bevalling. De klinische kenmerken van puerperale sepsis zijn onder meer vuil per vaginale afscheiding, buikpijn en koorts met een temperatuur van 38,5 ° C. In onze studie namen we puerperale sepsis als geschiedenis van abnormale vaginale afscheiding en koorts die we opmerkten na 24 en 72 uur bevalling. Een laag geboortegewicht werd genomen als het gewicht van baby’s onder de 2500 gram.

HSV-2 genitale uitscheiding op termijn werd beschouwd als bewijs van HSV-2 DNA uit cervicaal uitstrijkje met behulp van PCR genomen na 38 weken, zowel tijdens de bevalling als tijdens de bevalling. niet of eerder bij vroegtijdige levering. De PCR-procedure was vergelijkbaar met die in eerdere onderzoeken. In het bijzonder werd DNA geëxtraheerd uit de wattenstaafjes met behulp van fenolchloroform / iso-amylalcohol. HSV-2 werd vervolgens geïdentificeerd met behulp van primers en sondes die FluoroType HSV-2-software, versie 1.0 (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Duitsland) gebruiken. Bij deze methode werd 6 microliter geëxtraheerd DNA toegevoegd aan 10 microliter versterkermengsels (A en B) en een enkelstrengige sonde die kleur uitzond wanneer HSV-DNA in de buurt was (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Duitsland). De gekleurde sonde werd vervolgens verwarmd door een Fluorocycler® en de intensiteit van de uitgezonden kleur werd vervolgens gemeten terwijl de temperatuur steeg. De herpetische nucleotidesequenties hebben verschillende smeltpunten die als curven zijn uitgezet. De sequentiedetectiesoftware interpreteerde de aan- of afwezigheid van pieken van de smeltpunten die overeenkomen met HSV-2-DNA en gaf respectievelijk positieve of negatieve resultaten (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Duitsland).

De beoordeelde bijwerkingen van geneesmiddelen omvatten : wazig zicht, duizeligheid, slaperigheid, misselijkheid, braken, gevoeligheid voor zonlicht, overgevoeligheidsuitslag, koorts, hallucinaties en bloed in de urine. De andere beoordeelde effecten waren abnormale niveaus van hemoglobine, lever-alaninetransferase en creatinine op het moment van vroegtijdige breuk van de vliezen of 38 weken.

De onafhankelijke variabelen waren onder meer sociaal-demografische kenmerken (leeftijd, burgerlijke staat, hoogste niveau van behaalde opleiding, beroep en pariteit); verloskundige geschiedenis zoals voorgeschiedenis van voortijdige breuk van vliezen, HIV-status verkregen uit prenatale ziekenhuisdossiers en gelijktijdige candidiasis en Trichomonas vaginalis.

Onderzoeksprocedures en follow-up

Socio-demografisch en verloskundig basislijn gegevens werden verzameld en vastgelegd op door interviewers beheerde casusrapportformulieren voor de ingeschreven deelnemers door verloskundigen die waren getraind in de onderzoeksprocedures. HIV-serostatus werd verkregen uit de prenatale gegevens. Een verloskundig onderzoek werd gedaan, gevolgd door een bekkenonderzoek en vervolgens werden twee vaginale uitstrijkjes afgenomen voor candidiasis en Trichomonas vaginalis. Vier milliliter bloed werd afgenomen voor nierfunctie, leverfunctie en volledig hemogram.

Studiebezoeken werden uitgevoerd na 32, 36, 38 weken en bevalling. Het 32 weken durende bezoek was 4 weken na inschrijving en diende als routinematige prenatale zorg volgens de richtlijnen van het ministerie van Volksgezondheid en voor het bijvullen van onderzoeksgeneesmiddel met een vergelijkbare willekeurige code. Tijdens het 36 weken durende bezoek werd het volgende gedaan: prenatale zorg, beoordeling na voltooiing van de periode van gerandomiseerd interventieonderzoek en het toedienen van routinematig onderdrukkend aciclovir. Tijdens de bezoeken na 32 en 36 weken werden therapietrouw en klachten beoordeeld. Naleving werd gemeten door zelfrapportage van de duur van de studiemedicatie. Bovendien werden alle gelijktijdige medicatie genoteerd en gedocumenteerd. Verder zijn relevante onderzoeken gedaan. Alle patiënten kregen ijzer en foliumzuur voor orale inname. Bovendien werd Sulphadoxine / pyrimethamine (FansidarTM) voor de preventie van malaria gegeven volgens de richtlijnen van het Oegandese ministerie van Volksgezondheid (Essential Maternal and Neonatal Care Clinical Care Guidelines for Uganda, juli 2009). Voor alle deelnemers werd bij elk bezoek relevante documentatie opgesteld.

De vrouwen die PROM ontwikkelden, kregen antibiotica en werden beheerd volgens het protocol van het ziekenhuis, aangepast aan dat van de Vereniging van verloskundigen en gynaecologen voor Canada. Klachten over koorts en abnormale vaginale afscheiding werden 24 en 72 uur na de bevalling beoordeeld. Bovendien werden foetale overlijden, laag geboortegewicht, Apgar-score en opname in neonatale speciale zorg ook geregistreerd op de relevante formulieren. We namen cervicale uitstrijkjes voor HSV-2 DNA PCR na 38 weken / of daarvoor als de deelnemer vroegtijdige bevalling of breuk van membranen kreeg. Voor de vrouwen die het bezoek van 38 weken hebben gemist, hebben we het cervicale uitstrijkje gedaan wanneer ze tijdens de bevalling kwamen. Het volledige hemogram, nier- en leverfunctietesten werden herhaald bij het afsluitende bezoek. Eventuele klachten werden geregistreerd op een bijwerkformulier. Ernstige ongewenste voorvallen (SAE’s) waren vooraf bepaald als: opname van de baby in de neonatale afdeling gedurende meer dan 24 uur, foetale sterfte, plus heropname van de moeder tijdens het kraamfeest of moedersterfte.De SAE’s moesten worden geregistreerd op een ernstig ongunstig formulier, maar we kregen er geen. Alle medicijnen die werden voorgeschreven en aan de deelnemers werden verstrekt, werden geregistreerd in het logboek van gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen.

Gegevensbeheer, kwaliteitscontrole en statistische analyse

Alle onderzoeksassistenten waren getraind in ethisch handelen op het gebied van onderzoek, het toestemmingsproces en het verzamelen van gegevens een week voorafgaand aan het onderzoek. Er waren ook wekelijkse studiebijeenkomsten om de voortgang van de inschrijving en de aangegane uitdagingen te beoordelen. Relevante bijscholing werd gegeven als dat nodig was. De vragenlijsten werden uitgetest. Voor studieonderzoeken werden geaccrediteerde laboratoria gebruikt. De gegevens werden dagelijks op volledigheid gecontroleerd door de onderzoeksdokter en de hoofdonderzoeker. Vragen werden dagelijks gesteld en opgelost. Dubbele gegevensinvoer gebeurde met het programma EPI-INFO. De gegevens werden vervolgens voor analyse geëxporteerd naar STATA versie 12 (Stata Corp., College Station, TX, VS).

Er werd een onafhankelijke Data and Safety Monitoring Board (DSMB) opgericht om toezicht te houden op de veiligheid en voortgang van de proef. Als zich een ernstige bijwerking (overname van moeder of foetus of overlijden) had voorgedaan, moest dit binnen 24 uur worden gemeld aan de DSMB en vervolgens aan de HDREC en UNCST. Geen van de deelnemers meldde een ernstige bijwerking, dus er werden geen SAE-rapporten gemaakt.

Tussentijdse analyse en beoordeling door de DSMB

Tussentijdse analyse werd uitgevoerd toen we voor 30% gegevens hadden verzameld. van de steekproefomvang (60 deelnemers). Er waren geen meldingen van ernstige bijwerkingen in beide armen. Er waren geen verschillen in de acyclovir-arm in vergelijking met de controle-arm wat betreft de nadelige resultaten, dus de studie kon worden voortgezet tot de voltooiing.

Analyse van de intentie om te behandelen werd gebruikt. Alle gerandomiseerde deelnemers werden meegenomen in de analyse en bleven in de groep waartoe ze waren ingedeeld. Het primaire eindpunt was de ontwikkeling van membranenbreuk na 36 weken.

Beschrijvende statistieken

Categorische gegevens voor interventie- en placebogroepen werden samengevat als tellingen en proporties, terwijl continue variabelen zoals leeftijd werden samengevat met behulp van gemiddelde en standaarddeviaties.

Bivariate analyse

Er werd een vergelijking gemaakt tussen de interventiegroepen en de placebogroep op basis van baseline-kenmerken. Berekening en vergelijking van de incidentie van PROM tegen 36 voltooide weken in de acyclovir-placebogroep werden gedaan door risicoverhoudingen te gebruiken, en de significantie van de risicoverhoudingen werd beoordeeld door de p-waarden en 95% betrouwbaarheidsintervallen.

Berekening en vergelijking van het percentage patiënten dat secundaire uitkomsten ontwikkelde in de interventiegroep en de placebogroep werd gedaan door gebruik te maken van risicoverhoudingen en de significantie van de risicoverhoudingen werd beoordeeld aan de hand van de p-waarden en 95% betrouwbaarheidsintervallen.

Ethische overweging

Ethische goedkeuring voor het studieprotocol, casusrapportformulieren en toestemmingsformulieren werd verkregen van de Makerere University College of Health Sciences School of Medicine Research and Ethics Committee en de Uganda National Council of Science en technologie (goedkeuringsnummer HS 1413). We hebben schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van alle deelnemers die werden gescreend en ingeschreven. Alle deelnemers kregen gezondheidsvoorlichting over HSV-2-preventie. Alle deelnemers die 36 weken zwangerschap bereikten, kregen aciclovir om te voorkomen dat hun baby’s perinataal HSV-2 zouden krijgen. De verzamelde gegevens bevatten gevoelige informatie over seksuele praktijken, dus de vertrouwelijkheid werd in acht genomen voor alle studiedocumentatie. De records werden dubbel achter slot en grendel geplaatst. De gegevens droegen de initialen van de deelnemer en geen namen.