Samenvatting

Achtergrond. Epistaxis is een veel voorkomend probleem tijdens de zwangerschap. In de literatuur zijn maar weinig gevallen beschreven van ernstige epistaxis, niet geassocieerd met nasale laesies of stollingsstoornissen. We rapporteerden een geval van ernstige epistaxis bij een zwangere patiënt, waarbij we alle verschillende mogelijke behandelingsopties onderzochten. Geval. Een 33-jarige primigravida, die 38 weken zwanger was, vertoonde spontane ernstige linkszijdige epistaxis. Haar bloeddruk was normaal. Stollingsstoornissen en neuslaesies werden uitgesloten. De klinische verslechtering van de patiënt als gevolg van ernstige anemie en het falen van conservatieve behandeling hebben een spoedkeizersnede opgelegd, met een onmiddellijke oplossing van de neusbloeding. Gevolgtrekking. Bij de behandeling van ernstige epistaxis moet altijd eerst rekening worden gehouden met conservatieve maatregelen in de eerste plaats met een vroegtijdig beroep op een KNO-arts. Over het algemeen wordt de bevalling van de foetus als genezend beschouwd.

1. Inleiding

Epistaxis is een veel voorkomend probleem tijdens de zwangerschap, vanwege een verhoogde vasculariteit van het neusslijmvlies. De prevalentie bij zwangere vrouwen is 20,3% vergeleken met 6,2% bij niet-zwangere vrouwen. Epistaxis met een groot volume is zeldzaam bij patiënten zonder reeds bestaande risicofactoren of aandoeningen, zoals het gebruik van anticoagulantia of bloedstollingsstoornissen.

Er waren maar weinig gevallen van ernstige epistaxis tijdens de zwangerschap, niet geassocieerd met nasale laesies of stollingsstoornissen. beschreven in de literatuur, wat een gebrek aan bekendheid aantoont met betrekking tot de juiste behandelingsopties in deze klinische aandoeningen.

We melden een geval van ernstige, langdurige epistaxis bij een zwangere patiënt, tijdens het derde trimester, zonder duidelijk risico factoren. We hebben de verschillende mogelijke managementopties in deze uitdagende case onderzocht en we gaan ervan uit dat onze ervaring kan helpen in toekomstige vergelijkbare klinische situaties.

2. Casuspresentatie

Een 33-jarige primigravida, die 38 weken zwanger was, presenteerde zich met spontane, ernstige linkszijdige epistaxis. Haar eerste aflevering was de week ervoor begonnen, met ongeveer zeven tot acht afleveringen per dag. Haar medische geschiedenis was onopvallend. Ze had geen persoonlijke of familiegeschiedenis van bloedingsneigingen en ze gebruikte geen reguliere medicijnen. Haar bloeddruk was normaal. Ze rapporteerde geen eerdere episodes van epistaxis in haar leven. Routinematige bloedtesten waren normaal tijdens de zwangerschap.

We probeerden eerst de bloeding onder controle te krijgen door intraveneus (IV) tranexaminezuur toe te dienen, zonder oplossing. Dus namen we contact op met de KNO-arts, die een endoscopie uitvoerde en een bloedende varix op de linker neusbodem liet zien. Hij koos voor een anterieure neuspakking: hij bracht voorzichtig een tampon in langs de vloer van het linkerneusgat, waar deze uitzet bij contact met bloed. Nadat de neustampon was ingebracht, bevochtigde de KNO-arts deze met een kleine hoeveelheid plaatselijke vasoconstrictor om de effectiviteit te versnellen. Deze procedure werd drie keer herhaald, waarbij in totaal zes tampons werden ingebracht (vier in het linker neusgat en twee in het rechter neusgat). Niettemin faalde deze conservatieve behandeling van epistaxis. Binnen 4 uur na opname was het hemoglobinegehalte van de patiënt gedaald van 12,5 naar 7 mg / dl en had ze opnieuw een bloeding uit het linkerneusgat. De KNO-arts dacht niet aan een posterieure neuspakking omdat de endoscopie een anterieure bloedingsplaats liet zien. Een nieuwe endoscopie om de exacte plaats van bloeding te lokaliseren voor directe cauterisatie was niet geïndiceerd in een acute setting vanwege vasculaire congestie en mucosaal oedeem. Stollingsonderzoeken bij patiënten waren binnen het normale bereik. Er was een bloedtransfusie nodig met twee verpakte rode bloedcellen (PRBC’s). De patiënt begon ook antibiotische therapie met IV Cephazolin 2 g om de 8 uur. Cardiotocografie (CTG), biofysisch profiel en foetale Doppler toonden foetaal welzijn aan.

Tijdens haar tweede dag van opname toonden herhaalde bloedtesten aan dat haar hemoglobine aanhoudend laag bleef met 7,5 g / dl, ondanks de recente bloedtransfusie. De patiënt werd tachycardisch (snelheid 157 slagen per minuut), tachypnoïsch (22 ademhalingen per minuut) en asthenisch.

Na nauwkeurig overleg met de patiënt en gezien het falen van conservatieve behandeling, besloten we daarom tot een chirurgische behandeling van zwangerschap. De patiënt bracht een gezond meisje ter wereld met een gewicht van 3,9 kg. De uitvoering van een keizersnede werd gevolgd door een onmiddellijke oplossing van de nasale bloeding.

We hebben de patiënt met neuspakking uit het ziekenhuis ontslagen om de vorming van een adequaat stolsel te verzekeren. Vijf dagen later voerde de otolaryngoloog een endoscopie uit om de exacte plaats van bloeding te lokaliseren voor directe cauterisatie. De patiënt ervoer geen andere episodes van epistaxis.

3. Discussie

Epistaxis tijdens de zwangerschap komt vaak voor, maar de overgrote meerderheid van de gevallen vereist geen medische aandacht.De prevalentie van epistaxis bij zwangere vrouwen is meer dan driemaal zo hoog als bij niet-zwangere vrouwen.

Verschillende aandoeningen maken vatbaar voor epistaxis tijdens de zwangerschap. In het bijzonder verhogen de verhoogde oestrogeenspiegels de vasculariteit van het neusslijmvlies, wat de bloeding kan versterken en verlengen. Progesteron veroorzaakt een toename van het bloedvolume, wat zowel vasculaire congestie en dus bloeding kan verergeren, en bloedverlies kan maskeren in het geval van ernstige epistaxis, als gevolg van een schijnbaar effectieve cardiovasculaire compensatie. Placenta groeihormoon heeft systemische effecten, waaronder vasodilatatie. Indirecte hormonale effecten zijn onder meer vasculaire inflammatoire en immunologische veranderingen die vatbaar kunnen maken voor nasale overgevoeligheid en dus voor problemen zoals nasaal granuloom gravidarum. In het algemeen veroorzaakt de bevalling of het overlijden van de foetus onmiddellijke stopzetting van de neusbloedingen, omdat enkele van de onderliggende factoren, zoals congestie en hyperemie, verdwijnen.

Er zijn in de literatuur maar weinig gevallen van ernstige epistaxis tijdens de zwangerschap beschreven (tabel 1). We hebben gevallen van epistaxis geassocieerd met neuslaesies, zoals granuloom gravidarum en neuspoliepen, of stollingsstoornissen uitgesloten.

Bij de behandeling van ernstige epistaxis moet altijd eerstelijns conservatieve maatregelen worden overwogen, zoals intraveneuze toediening van tranexaminezuur, anterieure pakking en bipolaire cauterisatie. Als conservatieve behandeling mislukt, moeten twee ingrijpende behandelingen worden overwogen: de ene is chirurgisch, in de vorm van vaatafbinding, en de andere is verloskundig en is zwangerschapsafbreking.

In ons geval de patiënt klinische verslechtering en het falen van conservatieve behandeling dwong een spoed keizersnede af. De baarmoederhals was ongunstig voor gemakkelijke inductie en een lange inductie van de bevalling werd voor deze patiënt als gecontra-indiceerd beschouwd. Valsalva-manoeuvres kunnen ook het bloeden tijdens de bevalling verergeren, waardoor het risico op foetale hypoxie toeneemt. De beslissing om te bevallen werd ook beïnvloed door de zwangerschapsduur; in het geval van een vroeggeboorte, wanneer de toestand van de moeder en de foetus goed zijn, heeft conservatieve behandeling de voorkeur om de mogelijke risico’s van vroeggeboorte te vermijden.

Foetale anemie is een bekende oorzaak van prenatale foetale nood. Het casusrapport van Braithwaite JM et al. aangetoond dat snel ontwikkelende ernstige maternale anemie, als gevolg van herhaaldelijk bloedverlies van niet-placentale oorsprong, zelfs in afwezigheid van maternale hypotensie, foetale nood kan veroorzaken. Ernstige epistaxis is potentieel levensbedreigend voor zowel moeder als foetus.

Deze casus benadrukt het belang van vroegtijdige verwijzing naar oor, neus en keel (KNO), wanneer epistaxis niet reageert op eenvoudige maatregelen.In het algemeen, wanneer nasale laesies en stollingsstoornissen niet kunnen worden geïdentificeerd, wordt de bevalling van de foetus als genezend beschouwd, wat aantoont dat hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap kunnen leiden tot significante veranderingen in de nasale fysiologie, waarbij oestrogeen vasculaire congestie, mucosaal oedeem en rhinitis veroorzaakt, bekend als de ” rhinitis van de zwangerschap. ”Bovendien wordt zwangerschap geassocieerd met een significante anatomische en fysiologische hermodellering van het cardiovasculaire systeem. Vanaf 6-8 weken zwangerschap en een piek na 32 weken neemt het bloedvolume van de moeder toe met 40-50% boven niet-zwangere volumes. zwangerschap lost hypervolemie en hormonale veranderingen op; in feite kunnen we in alle gevallen gerapporteerd in tabel 1 een nasale bloeding zien na de bevalling.

Belangenconflicten

De auteurs verklaren dat ze hebben geen belangenconflicten.