De behandeling van hiv gebeurt door middel van antiretrovirale therapie (het hiv-virus wordt in medische termen een ‘retrovirus’ genoemd). Een andere term voor antiretrovirale therapie is HAART of ART (Highly Active AntiRetroviral Therapy of AntiRetroviral Therapy). Dit zijn allemaal termen voor dezelfde behandeling: een combinatie van verschillende anti-virale geneesmiddelen die het hiv-virus bestrijden, ofwel een combinatie van verschillende hiv-remmers.

Bij de behandeling van de hiv-infectie wordt altijd gebruik gemaakt van een combinatie van (meestal drie) verschillende middelen. Het is namelijk gebleken dat bij gebruik van slechts één of twee hiv-remmers het virus snel resistent voor het middel wordt en dan werkt het middel niet meer.

Er zijn inmiddels heel veel verschillende soorten hiv-remmers in omloop en binnen iedere soort zijn er weer verschillende afzonderlijke geneesmiddelen. Niet iedere combinatie is voor iedere patiënt geschikt. Voor welke combinatie van middelen er gekozen wordt hangt af van een aantal factoren:

• Resistentie van het hiv-virus: voorafgaand aan de behandeling wordt altijd een resistentie-bepaling verricht om te zien of het virus waarmee u geïnfecteerd bent gevoelig is voor bepaalde hiv-remmers.
• Andere ziekten of infecties: sommige patiënten hebben naast de hiv-infectie een andere aandoening (bijvoorbeeld diabetes of een hepatitis B infectie) die het gebruik van sommige geneesmiddelen onwenselijk maakt.
• De te verwachten bijwerkingen van de afzonderlijke geneesmiddelen uit de combinatie; een gevreesde bijwerking is bijvoorbeeld lipodystrofie, het verdwijnen van onderhuids vetweefsel in het gezicht en de ledematen. De geneesmiddelen die bekend zijn om deze bijwerking worden zoveel mogelijk vermeden.
• Het aantal tabletten bij een bepaalde combinatie. Sommige hiv-remmers zijn samengebracht in één pil, met het slikken van één pil gebruik je dan twee of zelfs drie geneesmiddelen tegelijk.
• De frequentie van inname: sommige combinaties eisen een eenmaaldaagse tabletinname, andere combinaties een tweemaaldaagse inname.
• Levensstijl en levensritme van de patiënt.

Bij de keuze van de specifieke combinatie staat de wens van de patiënt altijd op de eerste plaats. De internist en de verpleegkundig consulent zullen alleen informatie over de verschillende mogelijkheden voorleggen en hun advies uitspreken over de beste mogelijkheden, maar de patiënt beslist uiteindelijk welke combinatie het wordt.

Wanneer starten met behandeling?

Het is voor de meeste patiënten een grote stap om te starten met medicatie. Op dit moment ziet het er nog steeds naar uit dat hiv-remmers (ART) levenslang gebruikt zullen moeten worden. Dit komt omdat de huidige generatie hiv-remmers het hiv-virus alleen onderdrukken maar niet volledig uit het lichaam uitroeien. Wanneer de ART wordt gestopt loopt de concentratie hiv-virus in het bloed meestal snel weer op. Veel patiënten vinden het een beangstigende gedachte om de rest van hun leven geneesmiddelen te moeten gebruiken. Daarnaast is er bij patiënten vaak angst voor de mogelijke bijwerkingen van de ART. Veel oudere hiv-remmers veroorzaakten bij een deel van de patiënten lipodystrofie: dit is een aandoening waarbij het onderhuidse vetweefsel verdwijnt uit het gezicht en de ledematen en juist toeneemt in de buik. Deze bijwerking wordt met de nieuwere middelen veel minder vaak gezien. Maar ook niet zichtbare bijwerkingen (zoals een verhoging van het cholesterol, nierfunctiestoornissen en botontkalking) kunnen optreden bij het gebruik van ART. Het is daarom van belang dat er niet onnodig vroeg, maar ook niet te laat, met ART gestart wordt.

De beslissing om te starten met hiv-remmers is afhankelijk van de volgende factoren:

• Het CD4-aantal:
  In principe adviseren de huidige Europese en Amerikaanse richtlijnen voor hiv-behandeling te starten met ART als het CD4-aantal onder de 500 cellen is gedaald. Tegenwoordig gaan er steeds meer stemmen op om meteen bij het stellen van de diagnose te starten met hiv-remmers. Bij een acute (pas ontstane) hiv-infectie hoop je dat door een snelle start met medicatie de hiv-reservoirs nog niet vol hiv zijn. Hiv-reservoirs zijn plaatsen in het lichaam waar de hiv-remmers hun werk niet kunnen doen omdat het hiv-virus daar rustend aanwezig is.

• Verschijnselen en klachten van de patiënt:
  Als iemand al duidelijk tekenen heeft van een verminderde afweer (bijvoorbeeld een schimmelinfectie in de mond) wordt altijd geadviseerd om meteen te starten met behandeling.

• Andere infecties (co-infecties) of andere aandoeningen:
  Bij een co-infectie met hepatitis B of C kan soms geadviseerd worden direct met hiv-remmers te starten omdat de medicatie ook weer een gunstig effect heeft op de hepatitis.

• Motivatie van de patiënt:
  Zonder een goede motivatie om te starten met medicatie is het gebleken dat een behandeling vaak minder succesvol verloopt. Bij hiv-remmers is het belangrijk dat u iedere dag op ongeveer hetzelfde tijdstip de pillen inneemt. Wanneer een patiënt niet goed gemotiveerd is zie je dat hij of zij vaker het tijdstip van inname verschuift of zelfs een dag vergeet de pillen in te nemen. Als dit vaker gebeurt, kan er resistentie van het virus ontstaan tegen de gebruikte geneesmiddelen en zie je de hoeveelheid hiv in het bloed weer toenemen.

• Hiv-status partner:
  In sommige gevallen is de partner van de patiënt hiv-seronegatief. Starten met behandeling en daarmee een ondetecteerbare hiv-viral load geeft dan een verminderde kans op overdracht van het virus naar de partner.
• Andere omstandigheden:
  Soms wil iemand de behandeling vervroegen of juist uitstellen vanwege andere omstandigheden in zijn/haar leven, zoals een vakantie of een nieuwe baan.

Switchen van behandeling

In bepaalde omstandigheden wordt de huidige behandeling van samenstelling veranderd, dit noem je switchen. De meest voorkomende omstandigheden om te switchen zijn:

• Viral failure: dit betekent dat de hoeveelheid hiv-virus in het bloed weer toeneemt ondanks het innemen van medicatie. Meestal wordt dit veroorzaakt door resistentie van het virus tegen één of meerdere geneesmiddelen van de huidige combinatietherapie.
• Bijwerkingen van één of meerdere geneesmiddelen van de huidige combinatietherapie: zowel voor de patiënt merkbare bijwerkingen (bijvoorbeeld ernstige huiduitslag, lipodystrofie, misselijkheid, diarree) als niet-merkbare bijwerkingen (bijvoorbeeld verhoging cholesterol of verminderde functie van de nieren) kunnen een reden zijn de geneesmiddelen in de combinatie te veranderen.
• Verbetering oude behandeling: er komen steeds weer nieuwe hiv-remmers op de markt, daarom kan het voorkomen dat er inmiddels betere geneesmiddelen beschikbaar zijn dan die de patiënt momenteel gebruikt. De nieuwe geneesmiddelen hebben vaak minder bijwerkingen of zijn gemakkelijker in te nemen (éénmaal daags in plaats van tweemaal daags of twee of meer middelen in een combinatiepil).
• Andere redenen zoals co-infecties of andere bijkomende ziektes.

Een therapieswitch wordt van tevoren altijd uitgebreid met de patiënt besproken In dit gesprek wordt uitgelegd wat de motivatie is om te switchen en wat er van de nieuwe therapie verwacht kan worden. Ook bij de keuze van de nieuwe therapie spelen de wensen en voorkeuren van de patiënt weer een grote rol. Wanneer de hiv-viral load tijdens de switch ondetecteerbaar is, blijft de huidige ART gewoon werkzaam; er kan dus altijd weer terug geswitcht worden.