Initiële behandeling

Recente vorderingen in de behandeling en de introductie van nieuwe geneesmiddelen hebben de initiële behandelingsdoelen bij patiënten met atriumfibrilleren niet veranderd. Deze doelen zijn hemodynamische stabilisatie, ventriculaire frequentieregeling en preventie van embolische complicaties.4,6-8 Wanneer atriumfibrilleren niet spontaan stopt, moet de ventriculaire frequentie worden behandeld om de ventriculaire respons te vertragen en, indien nodig, moeten pogingen worden ondernomen om te stoppen atriumfibrilleren en herstel sinusritme4,7,9 (Figuur 3) .8

VENTRICULAIRE TARIEFCONTROLE

Ventriculaire frequentieregeling om een snelheid van minder dan 100 slagen per minuut te bereiken, is over het algemeen de eerste stap bij het beheersen van atriale fibrillatie. Bètablokkers, calciumantagonisten en digoxine (Lanoxin) zijn de geneesmiddelen die het meest worden gebruikt voor snelheidscontrole3,4,7 (tabel 1) .3 Deze middelen hebben geen bewezen werkzaamheid bij het omzetten van atriumfibrilleren in sinusritme en mogen niet worden gebruikt voor dat doel.4,7,10,11

Bètablokkers en calciumantagonisten zijn de voorkeursgeneesmiddelen omdat ze een snelle controle van de frequentie bieden.4,7,12 Deze geneesmiddelen zijn effectief in het verlagen van de hartslag in rust en tijdens inspanning bij patiënten met atriumfibrilleren.4,7,12 Factoren die de medicijnkeuze zouden moeten sturen, zijn onder meer de medische toestand van de patiënt, de aanwezigheid van gelijktijdig hartfalen, de kenmerken van de medicatie en de ervaring van de arts met specifieke medicijnen.

In vergelijking met bètablokkers en calcium kanaalblokkers, digoxine is minder effectief voor ventriculaire frequentieregeling, vooral tijdens inspanning. Digoxine wordt het vaakst gebruikt als aanvullende therapie vanwege de langzamere werking ervan (gewoonlijk 60 minuten of meer) en zijn zwakke potentie als een atrioventriculair knooppuntblokkerend middel.3,13 Het kan worden gebruikt wanneer snelheidsregeling tijdens inspanning van minder belang is .4,7,12 Digoxine is een positief inotroop middel, waardoor het vooral nuttig is bij patiënten met systolisch hartfalen.7

De calciumkanaalblokkers diltiazem (Cardizem) en verapamil (Calan, Isoptin) zijn effectief voor initiële controle van de ventriculaire frequentie bij patiënten met atriumfibrilleren. Deze middelen worden intraveneus in bolusdoses toegediend totdat de ventriculaire snelheid langzamer wordt.7 Dihydropyridine calciumkanaalblokkers (bijv. Nifedipine, amlodipine, felodipine, isradipine, nisoldipine), zijn niet effectief voor ventriculaire frequentiecontrole.

Artsen kan de “regel van 15” gebruiken bij het toedienen van diltiazem aan patiënten met een gewicht van 70 kg (154 lb): geef eerst 15 mg intraveneus gedurende twee minuten, herhaal de dosis indien nodig binnen 15 minuten en start vervolgens een intraveneuze infusie van 15 mg per uur; titreer de dosis om de ventriculaire snelheid te regelen (5 tot 15 mg per uur). Verapamil, in een dosis van 5 tot 10 mg, intraveneus toegediend gedurende twee minuten en indien nodig na 30 minuten herhaald, kan ook worden gebruikt voor initiële snelheidsregeling Hoewel alle calciumkanaalblokkers hypotensie kunnen veroorzaken, dient verapamil met bijzondere voorzichtigheid te worden gebruikt vanwege de mogelijkheid van langdurige hypotensie als gevolg van de relatief lange werkingsduur van het geneesmiddel.

Bètablokkers zoals propranolol (Inderal) en esmolol (Brevibloc) kunnen de voorkeur hebben boven calciumantagonisten bij patiënten met een myocardinfarct of angina pectoris, maar ze mogen niet worden gebruikt bij patiënten met astma. Als eerste behandeling wordt 1 mg propranolol intraveneus toegediend gedurende twee minuten; deze dosis kan elke vijf minuten worden herhaald tot een maximum van 5 mg. Onderhoudsdosering van propranolol is 1 tot 3 mg, elke vier uur intraveneus toegediend. Esmolol heeft een extreem korte halfwaardetijd en kan worden gegeven als een continue intraveneuze infusie om de snelheid onder controle te houden (tabel 1) .3

Ondanks de depressieve effecten op de contractiliteit (tenzij de ejectiefractie lager is dan 0,20), kan calcium kanaalblokkers en bètablokkers kunnen worden gebruikt voor de initiële regeling van de ventriculaire frequentie bij patiënten met hartfalen. De zuurstoftoevoer naar het hart is meestal veel verbeterd als de ventriculaire frequentie eenmaal onder controle is (minder dan 100 slagen per minuut). Een lagere ventriculaire responssnelheid zorgt ook voor meer vultijd voor het hart en dus een verbeterde cardiale output.14 De voordelen van langdurige behandeling met calciumkanaalblokkers of bètablokkers moeten echter zorgvuldig worden afgewogen tegen de negatieve inotrope effecten. Geneesmiddelen voor snelheidscontrole kunnen over het algemeen worden gestopt zodra het sinusritme is hersteld.3

Beperkte gegevens suggereren dat combinatieschema’s een betere controle van de snelheid bieden dan enig middel alleen.15

HERSTEL VAN SINUSRITME

Medische (farmacologische) cardioversie

Nadat patiënten met atriumfibrilleren zijn gestabiliseerd en de ventriculaire frequentie is gecontroleerd, is omzetting naar sinusritme de volgende overweging. De beslissing om het sinusritme te herstellen moet op maat worden gemaakt.

De vele redenen om geen farmacologische cardioversie te proberen, zijn onder meer de duur van atriumfibrilleren gedurende meer dan 48 uur, herhaling van atriumfibrilleren ondanks meerdere pogingen tot behandeling, slechte tolerantie voor anti-aritmica , gevorderde leeftijd van de patiënt en bijkomende structurele ziekte, grote omvang van het linker atrium (groter dan 6 cm) en de aanwezigheid van sick sinus syndroom.2 Aanhoudende atriumfibrillatie gaat echter gepaard met complicaties op de lange termijn die het best kunnen worden vermeden door snelle terugkeer aan aanhoudend normaal sinusritme en correctie van onderliggende ischemische of structurele abnormaliteit. Vroegtijdige succesvolle cardioversie kan ook de incidentie van recidiverend atriumfibrilleren verminderen.3

Medische cardioversie kan in bepaalde situaties geschikt zijn, vooral wanneer er geen adequate faciliteiten en ondersteuning voor elektrische cardioversie beschikbaar zijn of wanneer patiënten nog nooit atriaal zijn geweest. fibrillatie voor. Farmacologische middelen zijn effectief bij het omzetten van atriumfibrilleren in sinusritme bij ongeveer 40 procent van de behandelde patiënten.2,3

Artsen mogen medische cardioversie alleen toepassen na zorgvuldige afweging van de mogelijkheid van pro-aritmische complicaties, vooral bij patiënten met structurele hartziekte of congestief hartfalen.7 Omdat cardioversie kan leiden tot systemische embolieën, dient heparine te worden gegeven voordat een poging tot medische cardioversie wordt gedaan7 (zie deel II voor meer informatie over dit onderwerp). Antistolling met warfarine (Coumadin) moet gedurende vier weken na cardioversie worden voortgezet.

Nadat antistolling is gestart, kan kinidinesulfaat (Quinidex), flecaïnide (Tambocor) of propafenon (Rythmol) worden gebruikt om farmacologische conversie te proberen . De volgende intraveneus toegediende geneesmiddelen kunnen ook worden gebruikt: dofetilide (Tikosyn), ibutilide (Corvert), procaïnamide of amiodaron (Cordarone) .8,16

Een recent overzicht4 en een meta-analyse17 concludeerden dat flecaïnide, ibutilide en dofetilide waren de meest effectieve middelen voor de medische omzetting van atriumfibrilleren, maar dat propafenon en kinidine ook effectief waren. In de aanwezigheid van het Wolff-Parkinson-White-syndroom is procaïnamide het medicijn bij uitstek voor het omzetten van atriumfibrilleren.7 Minder bewijs ondersteunt het gebruik van disopyramide (Norpace) en amiodaron, en bewijs ondersteunt een negatief effect voor sotalol (Betapace) .4, 17 Sommige onderzoekers beschouwen amiodaron echter als het meest effectieve middel voor het omzetten naar sinusritme bij patiënten die niet reageren op andere middelen.7

Kinidine, disopyramide, propafenon en sotalol zijn effectief gebleken. bij het handhaven van sinusritme. Een studie waarin amiodaron en disopyramide werden vergeleken, vond matig bewijs van de werkzaamheid van amiodaron bij het handhaven van het sinusritme.17

Over het algemeen moet de selectie van anti-aritmische geneesmiddelen worden geïndividualiseerd op basis van de nier- en leverfunctie van de patiënt, bijkomende ziekten, gebruik van op elkaar inwerkende medicijnen en onderliggende cardiovasculaire functie. Vanwege de beschikbaarheid en effectiviteit van intraveneuze formuleringen kan het ene medicijn worden gebruikt voor conversie en het andere voor onderhoudstherapie. Amiodaron is het aanbevolen middel bij patiënten met een lage ejectiefractie (minder dan 0,35) of structurele hartziekte.Patiënten moeten nauwlettend worden gevolgd omdat kinidine, propafenon en amiodaron de International Normalised Ratio kunnen verhogen wanneer ze samen met warfarine worden gebruikt. Deze zelfde medicijnen en verapamil verhogen de digoxinespiegel, wat een verlaging van de digoxinedosering noodzakelijk kan maken.7

De vraag of snelheidscontrole of ritmecontrole voorrang moeten krijgen, wordt momenteel onderzocht in een gerandomiseerde studie (Atriumfibrilleren Vervolgonderzoek van ritmemanagement) .18 Een recente kleine studie19 onderzocht snelheidscontrole (met diltiazem) versus ritmecontrole (met amiodaron) plus anticoagulatie. Over het algemeen was snelheidsregeling even goed als ritmecontrole bij het verminderen of elimineren van symptomen en bij het verminderen van ziekenhuisopnames, maar het vergelijkende effect op het risico op een beroerte werd niet bestudeerd.

Elektrische cardioversie

Wanneer patiënten bij atriumfibrilleren hemodynamisch onstabiel zijn (bijv. angina pectoris, hypotensie) en niet reageren op reanimatiemaatregelen, is elektrische noodcardioversie geïndiceerd. Bij stabiele patiënten wordt electieve cardioversie uitgevoerd na drie weken warfarine-therapie.7,8 Om trombusvorming te voorkomen, wordt warfarine gedurende vier weken na cardioversie voortgezet. Hoewel het slagingspercentage voor elektrische cardioversie hoog is (90 procent), zijn de juiste apparatuur en expertise nodig voor veilige prestaties.3

Als er tijd is en patiënten bij bewustzijn zijn, moet sedatie worden bereikt voordat wordt geprobeerd cardioversie te proberen. Gesynchroniseerde externe gelijkstroomcardioversie wordt uitgevoerd met de elektroden anterieur en posterieur (over het borstbeen en tussen de scapulae) op 100 joule (J). Als er geen reactie optreedt, wordt de stroom opnieuw toegepast op 200 J; als er nog steeds geen reactie is, wordt de stroom verhoogd tot 300 J, en vervolgens tot maximaal 360 J. Als patiënten niet kunnen worden verplaatst, kunnen de elektroden over de rechter borstbeenrand en de linker zijborstwand worden aangebracht. 3

Patiënten met atriumfibrilleren met een ventriculaire frequentie van minder dan 150 slagen per minuut die hemodynamisch stabiel zijn, kunnen aanvankelijk worden behandeld met geneesmiddelen voor ventriculaire frequentiecontrole en intraveneus toegediende heparine voor antistolling (zie deel II voor meer informatie). Medische cardioversie of electieve elektrische cardioversie kan dan als passend worden beschouwd. Patiënten worden meestal in het ziekenhuis gecontroleerd terwijl cardioversie wordt geprobeerd. In één onderzoek20 werden echter positieve resultaten gedocumenteerd voor de prestaties van cardioversie op de spoedeisende hulp, gevolgd door directe ontslag van hemodynamisch stabiele patiënten zonder congestief hartfalen.

Een alternatieve benadering om eerder terug te keren naar het sinusritme is vroege elektrische cardioversie en de gebruik van transesofageale echocardiografie volgens de richtlijnen van de American Heart Association.7 Transesofageale echocardiografie wordt gebruikt om trombi in het rechter atrium te detecteren. Als er geen trombi aanwezig zijn, kan elektrische cardioversie onmiddellijk worden uitgevoerd; als trombi worden gedetecteerd, kan cardioversie worden uitgesteld totdat patiënten drie weken orale antistolling met warfarine hebben ondergaan.21 Een recente vergelijkende studie22 vond geen verschillen in trombo-embolische complicaties tussen conventionele behandeling en vroege cardioversie na trans-oesofageale echocardiografie.

Omdat van het risico op complicaties zoals hartfalen en embolische beroerte, wordt gedacht dat het herstel van het sinusritme de voorkeur verdient boven het doorgaan van atriumfibrilleren. Herstel van het sinusritme is echter niet altijd mogelijk. Bij oudere patiënten met langdurige atriumfibrilleren, kunnen herhaalde pogingen tot cardioversie contraproductief zijn. De kans op terugkeer naar en behoud van het sinusritme is lager bij een langere duur van boezemfibrilleren en neemt af tot bijzonder lage niveaus wanneer boezemfibrilleren al meer dan een jaar aanwezig is. Als cardioversie ongepast of niet succesvol is, moet medicatie worden gebruikt voor ventriculaire frequentiecontrole en moet antistollingstherapie worden overwogen.

Algemene aanbevelingen voor de initiële behandeling van atriumfibrilleren zijn samengevat in tabel 2.2,3,7,8 , 22