Serien «Ting vi gjør uten grunn» gjennomgår fremgangsmåter som har blitt vanlige deler av sykehusomsorgen, men som kan gi liten verdi for pasientene våre. Praksis som er gjennomgått i TWDFNR-serien representerer ikke «svart-hvitt» konklusjoner eller kliniske praksisstandarder, men er ment som et utgangspunkt for forskning og aktive diskusjoner blant sykehusinnleggere og pasienter. Vi inviterer deg til å være en del av den diskusjonen. https://www.choosingwisely.org/

SAKPRESENTASJON

En 34 år gammel mann blir innlagt for en komplisert urinveisinfeksjon relatert til et kronisk Foley-kateter. Pasienten fikk en ryggmargsskade på C4 / C5-nivå som følge av en bilulykke for 10 år siden, og er begrenset til en motorisert rullestol. Han er ingeniør og bor selvstendig, men har omsorgspersoner. Hans kroppsmasseindeks (BMI) er 18,5 kg / m2, og han rapporterer at vekten har vært stabil. Han har lett muskelatrofi av biceps, triceps, interosseous muskler og quadriceps. Pasienten rapporterer at han spiser godt, ikke har noen kroniske lidelser og ikke har hatt gastrointestinale symptomer (f.eks. Anoreksi, kvalme, diaré) de siste seks månedene. Du vurderer om du skal bestille en serumprealbumintest for å vurdere for mulig underernæring.

BAKGRUNN

Tilstedeværelsen av underernæring hos pasienter på sykehus er allment anerkjent som en uavhengig prediktor for sykehusdødelighet. til American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), er underernæring definert som «en akutt, subakutt eller kronisk ernæringstilstand, der varierende grader av overernæring eller underernæring med eller uten inflammatorisk aktivitet har ført til en endring i kroppssammensetning og redusert funksjon. ”2 I en stor europeisk studie hadde pasienter som var positive for å være i fare for underernæring, en tolv ganger økning i sykehusdødeligheten.1

Underernæring i innleggelser er bemerkelsesverdig underdokumentert. Studier med kartanmeldelser har funnet en utbredelse av underernæring hos innlagte pasienter på mellom 20% og 50%, og bare 3% av sykehusutslippene er assosiert med en diagnostisk kode for underernæring.3–5 Passende diagnose og dokumentasjon av underernæring er viktig gitt de dype prognostiske og ledelsesmessige konsekvensene av en underernæringsdiagnose. Passende dokumentasjon er til fordel for helsesystemene ettersom underernæringsdokumentasjon øker forventet dødelighet, og derved forbedrer det observerte til forventede dødelighetsforholdet.

Serum prealbumintesting er allment tilgjengelig og bestilles ofte i døgnåpent miljø. I et spørsmål vi utførte av den store samlede Cerner Electronic Health Record-databasen HealthFacts, som inkluderer data fra innleggelsesmøter for omtrent 700 amerikanske sykehus, ble prealbumintester bestilt 129 152 ganger i 2015. Denne aktiviteten tilsvarer estimerte totale kostnader på $ 2 562 375, basert på planen for klinisk laboratorieavgift for 2015.6

HVORFOR DU KAN TENKE PREALBUMIN DIAGNOSER MALNUTRITION

Prealbumin syntetiseres i leveren og slippes ut i sirkulasjon før utskillelse i nyrene og mage-tarmkanalen. Prealbumin transporterer tyroksin, triiodothyronin og holo-retinolbindende protein og er som et resultat også kjent som transthyretin.7 Det ble først foreslått som en ernæringsmarkør i 1972 med publisering av en studie som viste lave nivåer av prealbumin hos 40 barn med kwashiorkor som forbedret seg med intensiv kosttilskudd.8 Den kortere halveringstiden for prealbumin (2,5 dager) sammenlignet med andre identifiserte ernæringsmarkører, for eksempel albumin, indikerer at det vil være egnet for å oppdage raske endringer i ernæringsstatus.

HVORFOR PREALBUMIN IKKE HJELPFULL FOR DIAGNOSERING AV MALNÆRING

En ideell ernæringsmarkør bør være spesifikk nok til at endringer i denne markøren gjenspeiler endringer i ernæringsstatus.9 Selv om det er mange systemfaktorer som påvirker ernæringsmarkørene, slik som prealbumin (tabell 1), er den akutte faseresponsen utløst av betennelse den mest forvirrende hos den akutt sykehusinnlagte pasienten.9 Denne responsen på infeksjon n, stress og malignitet fører til en økning i proinflammatoriske cytokiner, økt leversyntese av inflammatoriske proteiner, slik som C-reaktivt protein (CRP), og økt vaskulær permeabilitet. Prealbumin er en negativ akutt fase reaktant som reduseres i konsentrasjon under stressrespons på grunn av redusert syntese og ekstravasasjon.9 I en studie av 24 pasienter med alvorlig sepsis og traumer, korrelerte nivåer av prealbumin omvendt med CRP, en refleksjon av stressresponsen, og ble tilbake til normal når CRP-nivåer normaliserte seg. Verken prealbumin eller CRP, derimot, korrelerte med totale endringer i kroppsprotein.10 Dessverre er det mange studier som støtter bruken av prealbumin som ernæringsmarkør ikke tar for seg rollen til den akutte faseresponsen i resultatene. Disse studiene inkluderer den opprinnelige rapporten om prealbumin i kwashiorkor, en tilstand som er kjent for å være assosiert med en høy grad av smittsomme sykdommer som kan utløse den akutte faseresponsen.9 En konsensusuttalelse fra Academy of Nutrition and Dietetics (AND) og ASPEN bemerket at prealbumin er en indikator på betennelse og mangler spesifisiteten for å diagnostisere underernæring.11

Prealbumin er ikke sensitiv

En sensitiv laboratorietest for underernæring bør muliggjøre påvisning av underernæring på et tidlig stadium.9 Imidlertid viser pasienter som viser alvorlig underernæring uten en sameksisterende betennelsestilstand. lave nivåer av prealbumin. I en systematisk gjennomgang av 20 studier hos ikke-syke underernærte pasienter, var det bare to studier, som begge vurderte pasienter med anorexia nervosa, som hadde et prealbumin under det normale (< 20 mg / dL), og dette funnet tilsvarte pasientpopulasjoner med gjennomsnittlige BMI mindre enn 12 kg / m2. Enda viktigere, normale prealbuminnivåer ble sett i pasientgrupper med et gjennomsnittlig BMI så lavt som 12,9 kg / m2. 12 Analyse av AND fant utilstrekkelig bevis for å støtte en korrelasjon mellom prealbumin og vekttap i anorexia nervosa, kaloribegrensede dietter eller sult .13 Dataene antyder at prealbumin mangler tilstrekkelig følsomhet for å konsekvent oppdage tilfeller av underernæring som lett kan diagnostiseres ved historie og / eller fysisk undersøkelse.

Prealbumin reagerer ikke konsekvent på ernæringsintervensjoner

En nøyaktig markør for underernæring bør forbedres når ernæringsintervensjon resulterer i tilstrekkelig ernæringsinntak.9 Mens noen studier har vist forbedringer i prealbumin når det gjelder ernæringsintervensjon, er mange av disse arbeidene underlagt de samme begrensningene knyttet til spesifisitet og manglende kontroll for samtidig betennelsesprosesser. I en retrospektiv studie økte prealbumin signifikant hos 102 pasienter som fikk TPN i en uke. Dessverre ble pasienter med nyre- eller leversykdom ekskludert, og betennelsesrollen ble ikke vurdert.14 Institusjonaliserte pasienter med Alzheimers sykdom og normale CRP-nivåer viste en statistisk signifikant økning i vektøkning, armmuskelomkrets og triceps hudfoldtykkelse etter et ernæringsprogram uten en merkbar endring i prealbumin.15 I en studie som vurderte forholdet mellom prealbumin, CRP og ernæringsinntak, viste kritisk syke populasjoner som mottok mindre enn eller mer enn 60% av deres estimerte kaloribehov, ingen signifikant forskjell i prealbumin. Faktisk var prealbuminnivået bare korrelert med CRP-nivåer.16 Dette funnet argumenterer mot rutinemessig bruk av prealbumin til ernæringsovervåking hos den akutt sykehusinnlagte pasienten.

Prealbumin er ikke konsekvent korrelert med helseutfall

Selv om prealbumin økte konsekvent som respons på ernæringsintervensjon, er det ennå ikke blitt demonstrert om denne endringen tilsvarer en forbedring i kliniske resultater.9 I 2005 gjennomgikk Koretz 99 kliniske studier og konkluderte med at selv når endringer i ernæringsmarkører er sett med ernæringsstøtte, forutsier ikke «endringene i ernæringsmarkører kliniske utfall.» 17

HVA DU BØR GJØRE I stedet: BRUK NONBIOLOGISKE METODER FOR SKJERMING OG DIAGNOSERING AV MALNÆRING

Gitt mangelen av en egnet biologisk analyse for å identifisere underernæring, må dietister og klinikere stole på andre måter for å vurdere underernæring. Profesjonelle samfunn, inkludert ASPEN og European Society for Clinical Nu trition and Metabolism, har foreslått forskjellige retningslinjer for screening og vurdering av underernæring (Tabell 2) .11,18 I 2016, disse organisasjonene, sammen med Latin American Federation of Nutritional Therapy, Clinical Nutrition, and Metabolism and the Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia, dannet The Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM). I 2017 ble GLIM-taskforce enige om klinisk relevante diagnostiske variabler for screening og vurdering av underernæring, inkludert redusert matinntak (anoreksi), ikke-ønsket vekttap, (redusert) mager masse, status for sykdomsbyrde og betennelse og lav kroppsmasseindeks eller undervektstatus.19

ANBEFALINGER

• Ikke bruk prealbumin til å undersøke for eller diagnostisere underernæring.
• Rådfør deg med lokale diettister for å sikre at din institusjonelle tilnærming er i samsvar med konsensusanbefalinger.

KONKLUSJON

Ved en gjennomgang av saken ovenfor har pasienten ikke klare bevis for underernæring basert på sin historie (stabil vekt og godt rapportert ernæringsinntak), selv om han har lav BMI på 18,5 kg / m2. Snarere enn prealbumintesting, som sannsynligvis ville være lavt sekundært til den akutte fase-responsen, ville han bedre dra nytte av en ernæringsfokusert historie og fysisk eksamen. ved å stole på en ensom laboratoriemarkør (f.eks. prealbumin) eller en frittstående vurderingsprotokoll. De innhentede dataene gjenspeiler behovet for tverrfaglige team av diettister og klinikere for å kontekstualisere hver pasients medisinske historie og sikre at de valgte beregningene brukes på riktig måte for å hjelpe til med diagnose og dokumentasjon. Vi tar til orde for at klinikere ikke rutinemessig bruker prealbumin til å undersøke, bekrefte diagnosen eller vurdere alvorlighetsgraden av underernæring hos den innlagte pasienten.

Tror du dette er en lavverdig praksis? Er dette virkelig en «ting vi gjør uten grunn?» Del det du gjør i praksis, og bli med i samtalen på nettet ved å retweet det på Twitter (#TWDFNR) og like det på Facebook. Vi inviterer deg til å foreslå ideer til andre «Ting vi gjør uten grunn» -emner ved å sende en e-post.

Disclosures

Forfatterne har ingenting å avsløre.