I denne artikkelen vurderer forfatterne problemstillingene rundt stigende testikler og behovet for bedre undersøkelse og oppfølging

Forfatter: Dr Rajiv Ghurye NHS Isle of Wight CCG
Forfatter: Dr Bettina Harms Barnelege, NHS Isle of Wight CCG

Undersøkelsesprotokoll

Nåværende barns helse overvåkingsprotokoll for mannlige spedbarn, i National Health Service (NHS) i Storbritannia, innebærer undersøkelse av kjønnsorganene og testiklene innen 24 timer etter fødselen. Dette etterfølges av en fysisk undersøkelse av en primærmedisinsk fagperson seks – åtte uker etter fødselen. Hvis testiklene er håndgripelige i pungen, blir det ikke gjort ytterligere rutinekontroller. Imidlertid er det funnet at en rekke gutter har ikke-nedstikkede testikler i mye senere alderen 11–13 år. 1,2 Selv om fenomenet stigende testikler, som fører til sekundær kryptorkisme, har vært kjent i noen tid, er 3,4 barnas helse retningslinjer for overvåking i Storbritannia er ikke endret for å oppdage denne gruppen gutter. Dette resulterer i en rekke orkidopexier hos eldre gutter.

De normale testiklene hviler i pungen og er festet til enden av sædstrengen, som strekker seg gjennom lysken inn i lyskekanalen. Testiklene utvikler seg i bukhulen i løpet av fosterlivet, og etter 28 ukers svangerskap når de de respektive lyskekanalene. I løpet av 40 uker har hver testis vanligvis nådd pungen.

Hos premature babyer er fødselsprevalensen av ikke nedstigne testikler opptil 30%. Hos spedbarn på full sikt er utbredelsen av en eller begge testiklene som ikke kommer helt ned i pungen ca. 4%. Imidlertid vil bare rundt 1% av testiklene være nedstiget innen tre måneders alder.5

Testikelen hviler i pungen festet til cremaster-muskelen, en tynn, poselignende muskel. Testikelen kan bevege seg opp og ned i pungen med sammentrekning og avslapning av cremaster muskelen. Hovedfunksjonen til cremaster-muskelen er å kontrollere temperaturen i testikelen, slik at når miljøet er kaldt, trekker det testikelen mot kroppens varme. Det slapper av og slipper testikkelen i pungen når miljøet er varmt. Cremaster kan stimuleres som en del av en refleks (cremasteric reflex), ved å gni eller stryke genitofemoral nerve på det indre låret. Refleksen kan også utløses av ekstreme følelser.

En hyperaktiv kremasterisk refleks gir opphav til fenomenet retractile testikler, og så mange som 35% av barns testikler antas å være retractile. Dette betyr at de blir trukket opp over pungen for å ligge forbigående mellom lyskekanalen og pungen. En retractile testikler kan lett manipuleres inn i pungen og kan forbli der uten trekkraft, til den kremasteriske refleksen er reindusert.3

Retractile testes and ascending testes

Historisk har den blitt antatt at retractile testikler er en variant av det normale uten implikasjoner for infertilitet eller sekundær maldescent eller cryptorchidism. I den første langsgående studien av retractile testikler i USA, da etterforskere undersøkte 204 retractile testikler hos 122 gutter, ble det funnet at 30% av testiklene hadde kommet ned (gjennomsnittsalder 6,6 år), 38% forble retractile og 32% ble stigende testikler.

Studien ovenfor viser at tilbaketrekningstestikler ikke alltid er en variant av normalt og potensielt har betydelig risiko for å gjennomgå oppstigning og innkvartering utenfor pungen.3 De oppstigende testiklene er også kjent som stigende testikler, ascensus testikler, sekundær kryptorchidisme, sekundære ikke-nedstøpte testikler og ervervede ikke-nedstøpte testikler.

Ytterligere historisk bevis for stigende testikler kommer fra observasjon av bimodal fordeling i alderen av orkidopexy, med den første toppen på to år og den andre toppen ved 11 år. På Royal Children’s Hospital, Melbourne, gjennomgikk 341 pasienter orkidopexy i løpet av 1985. Av disse orchidopexies ble bare 25% utført før fylte to år og 75% etter fylte to år. Dette funnet var til tross for deres kirurgiske policy om å utføre orkidopexy to år.1

I en studie på nederlandske skolegutter, barn i alderen seks år (2042 gutter), ni år (1038 gutter) og 13 år (353 gutter ), var forekomsten av testede testikler henholdsvis 1,2%, 2,2% og 1,1%. Dette til tross for screeningprogrammer for å oppdage testede testikler i de tidlige årene.2

I 2007 konkluderte Stec et al. I sin studie av 172 gutter med 274 retractile testikler at ‘retractile testes kan stige opp og derfor krever oppfølging til resolusjon.6 I 2008 konkluderte Guven et al med at utdanning av primærhelsetjenesteleverandører og foreldre om fordelene med tidlig orkidopeksi er viktig, men i tillegg er stigende testikler mye mer vanlig enn tidligere antatt. Pasienter med retractile testikler bør følges regelmessig.7

Oppstigende testikler eller ervervede ikke-nedstigne testikler hos gutter med tidligere dokumentert skrotestest, kan forklare hvorfor eldre gutter gjennomgår orkidopexy oftere enn man kunne forvente med den nåværende helseovervåking av babyer og barn. En hyperaktiv kremasterisk refleks, en uelastisk sædstreng eller en fibrøs utholdenhet av processus vaginalis kan også bidra til stigende testikler.3,8

Diskusjon

Bevisene som presenteres i denne artikkelen øker behovet for å øke bevisstheten blant foreldre, helsebesøkende og primær- og sekundærleger for fenomenet stigende testikler, og spesielt risikoen for at retractile testikler blir stigende testikler.3,4

Systematisk eller opportunistisk undersøkelser kan være til nytte for gutter i alderen to år, seks år, ni år og 13 år, for å unngå forsinket diagnose av stigende testikler, noe som fremgår av det meget betydelige antall orkidopexies i alderen 11–13 år.

Dette betyr at den universelle helseovervåkingen for gutter bør revideres og muligens tilpasses dette fenomenet retractile testikler, som er tydelig dokumentert og forekommer.

Som Agarwal sier i sin artikkel: ‘Denne studien er viktig fordi det de viser at retractile testis ikke er en variant av normalt; det har betydelig risiko for å gå opp og bo utenfor pungen. Derfor er behovet for langsiktig oppfølging hos gutter med retractile testikler, gitt at 32% av disse retractile testiklene blir stigende testikler. ‘3

Gitt de nåværende økonomiske begrensningene innen NHS, vil det være vanskelig for helsepersonell for å implementere den økte oppfølgingen. Dette kan bare skje hvis barnehelseovervåking fra Department of Health and NICE vurderer bevisene og gjengir en nasjonal standard for barnehelseovervåking og for primæromsorg.