G & H Hvordan skiller de forskjellige typene av esophageal ringer og nett seg fra hverandre?

MS Når man klassifiserer disse esophageal strukturer, er det første skillet mellom en «ringet» spiserør og en singular esophageal ring eller bane. I en «ringed» spiserør, er perifere ringlignende strukturer funnet i hele spiserør på enten en øvre endoskopi eller bariumøsofagram. Dette funnet er kjennetegnet for eosinofil øsofagitt, en sykdom som hovedsakelig finnes hos unge menn som har dysfagi.

Hos pasienter med en singelring eller bane i spiserøret, er det neste skillet etter anatomisk posisjon. Både esophageal ringer og baner er membranøse strukturer der en tynn fold av vev skaper minst en delvis obstruksjon av esophageal lumen. Vanligvis er nett begrenset til den proksimale (cervikale) spiserøret. De forekommer vanligvis fremre og anses å være mer eksentriske enn konsentriske.

Ringer, derimot, finnes i den distale spiserøret. Tre typer esophageal ringer kan sees på et barium esophagram. En «A» -ring ligger noen centimeter nær den esophagogastric veikrysset og antas å være forårsaket av normale fysiologiske glatt muskel sammentrekninger. «C» ringer, som er funnet i den mest distale delen av spiserøret, er dannet av diafragmatisk krur. press. Det er usannsynlig at noen av disse ringtypene vil bli sett på en øvre endoskopi. En «B» -ring, vanligvis referert til som en Schatzki-ring, er den vanligste øsofagusringen som finnes på enten esophagram eller endoskopi. Disse nedre esophageal-ringene dannes ved esophagogastric-krysset og er tynne konsentriske fremspring dekket proksimalt av normalt esophageal squamous epitel og av magesøyleepitel på distal side av membranen (figur 1).

G & H Hvor vanlige er disse strukturene i befolkningen generelt?

MS Radiografiske studier har rapportert et bredt spekter (0,2–14 %) for utbredelsen av Schatzki-ringer i den generelle befolkningen. Hos pasienter evaluert for dysfagi, varierer deteksjonsfrekvensen fra 15% til 26%. Esophageal-ringer med luminal innsnevring som er signifikante nok til å forårsake symptomer (13 mm eller mindre) ses i omtrent 0,5 % av alle esophagrams. Dessverre, på grunn av mangel på potensielle studier, er det veldig vanskelig å estimere prevalensen av øvre esophageal nett i den generelle befolkningen. Imidlertid er baner sett hos 5—15% av pasientene som gjennomgår bariumøsofagram for evaluering av dysfagi (figur 2).

Of Merk, en øvre endoskopi kan identifisere begge lesjonene, men er langt dårligere enn et barium esophagram for diagnostisering av øvre esophageal webs. Den eneste endoskopiske indikatoren på en bane kan være motstand mot fremdriften av et endoskop gjennom den proksimale spiserøret.

G & H Hvorfor viser studier en større forekomst av Schatzki-ringer enn andre esophageal-ringer eller baner?

MS Sikkert kan nedre esophageal-ringer være (og sannsynligvis er) vanligere enn øvre esophageal webs. Riktig teknikk er viktig for å diagnostisere begge lesjonene, spesielt de i den proksimale spiserøret. Utbredelse i full kolonne er nødvendig for å oppdage disse lesjonene, og riktig pasientposisjonering er viktig. For å nøye inspisere regionen bare distalt til den øvre esophageal lukkemuskelen, anteroposterior og lateral visninger bør oppnås ved hjelp av cine teknikken. Bruken av en 13 mm bariumtablett kan også bidra til å identifisere symptomatiske ringer. En radiolog eller tekniker kan ikke utføre alle disse manøvrene med mindre det er spesifikt bedt om det, men redusere sannsynligheten for å oppdage en øvre esophageal lesjon.

Tilsvarende, når det er mistanke om en nedre esophageal ring, en stor volum, singel -kontrastundersøkelse bør utføres ved bruk av tilstrekkelig spiserør. Denne teknikken er ganske forskjellig fra standard lavvolum, dobbeltkontrasttilnærming som for tiden brukes av de fleste radiologer. Igjen kan en bariumtablett eller barium-gjennomvåt matbolus bidra til å bestemme riktig diagnose. Som med øvre esophageal webs, kan konsultasjon med radiologen før esophagram endre hvordan testen utføres og kan forbedre sannsynligheten for å finne en Schatzki-ring.

Det bør understrekes at når det er mistanke om ring eller nett , spesielt i den proksimale spiserøret, er det helt essensielt at legen som bestiller bariumøsofagrammet deler denne mistanken med radiologen.Studier har vist at standardteknikken for et bariumøsofagram vil identifisere mindre enn halvparten av alle proksimale lesjoner, sammenlignet med metodene som er beskrevet tidligere.

G & H Er gastroøsofageal reflukssykdom blant de potensielle etiologiene til esophageal ringer og baner?

MS Gastroesophageal reflux disease (GERD) har blitt implisert som en potensiell etiologi for både øvre esophageal webs og Schatzki ringer. Selv om de fleste proksimale baner blir betraktet som idiopatiske, har flere tilknyttede diagnoser også blitt beskrevet i flere tilfellerapporter, inkludert strukturelle lesjoner som Zenker divertikulum, heterotopisk mageslimhinne og larynxkarsinom, samt kutane lidelser som epidermolysis bullosa, pemphigus eller pemphigoid vulgaris og psoriasis. Den mest kjente (men fremdeles kontroversielle) forbindelsen med øvre esophageal nett involverer jernmangelanemi. Denne tilstanden er kjent som Plummer-Vinson eller Paterson-Brown Kelly syndrom og er mest vanlig hos middelaldrende eller eldre kvinner.

Flere bevis knytter GERD til utviklingen av Schatzki-ringer. Pasienter med nedre esophageal ringer har ofte tilbakeløp; en studie viste at nesten to tredjedeler av pasientene hadde unormal lavere eksponering for esophageal acid ved ambulant pH-overvåking. Histologisk undersøkelse avslører ofte kronisk betennelse på biopsier av ringslimhinnen. Videre eksisterer ofte forhold som disponerer en pasient for tilbakeløp, slik som hiatal brokk, ofte hos pasienter med Schatzki-ringer. Alle disse observasjonene gjør GERD mer sannsynlig enn andre etiologier, som for eksempel dannelse på grunn av gjentatt folding av slimhinnen under muskelsammentrekninger.

G & H Gjør pasienter med esophageal nett og ringer med andre symptomer enn dysfagi?

MS Dysphagia til fast mat, og noen ganger piller, er det dominerende symptomet for både øvre esophageal webs og nedre ringer. Proksimale lesjoner kan også ha en kvelningsfølelse, som er forårsaket av trakealkompresjon. Noen ganger kan man se intoleranse mot væsker. Vekttap som følge av en aversjon mot å spise er også beskrevet. Hvis disse forholdene er til stede, bør andre etiologier utelukkes under pasientens evaluering.

For Schatzki-ringer er matpåvirkning den vanligste presentasjonen i tillegg til dysfagi. Selv om ringen inneholder en luminal diameter større enn 13 mm, kan en større bolus (som dårlig tygget kjøtt) bli satt inn på stedet for spiserørssnevring. Denne presentasjonen har blitt kalt «steakhouse» eller «bakgård grill» syndrom. Det er viktig å merke seg at pasienter med blenderåpninger med mindre diameter ikke kan oppleve påvirkning på grunn av vellykket kosttilskudd (f.eks. å tygge maten grundig eller endre maten som forbrukes for å unngå større eller tøffere boluser). Andre presentasjoner, som perforering i spiserøret, er ekstremt sjeldne.

G & H Når diagnostiseres en pasient som presenterer dysfagi, hvordan ekskluderes andre årsaker til tilstanden?

MS Diagnostiseringsprosessen bør starte med en grundig medisinsk historie. Tidslinjen for dysfagi, tilstedeværelsen av com orbiditeter, inkludert revmatologisk sykdom og hjerneslag, og responsen (eller mangelen på disse) på studier med empiriske medisiner bør vurderes. Som tidligere nevnt er et riktig dannet bariumøsofagram viktig for å oppnå en nøyaktig diagnose, spesielt av en øvre esophageal lesjon. Selv om en bane eller ring er identifisert, bør ytterligere studier som esophageal manometry vurderes hvis det er mistanke om en samtidig prosess hos pasienten.

G & H Do alle pasienter med esophageal nett og ringer trenger behandling?

MS En gastroenterolog bør kun behandle pasienter der det antas at radiografisk eller endoskopisk funn av en ring eller bane er årsaken (eller minst en av årsakene) ) av pasientens symptomer. I tillegg bør behandlingen kun utføres i tilfeller der de potensielle fordelene oppveier risikoen ved behandlingen.

G & H Hva er de mest effektive behandlingsalternativene hos disse pasientene?

MS Endoskopisk utvidelse eller bougienage med stor boring (15 mm / 45 Fr eller større) er bærebjelken i behandlingen for både øvre og nedre esophageal lesjoner. Dette prosedyren utføres ofte med enten Savary- eller Maloney-dilatatorer, selv om det også er rapportert om ballongdilatasjon. Det skal utføres hos pasienter med eosinofil øsofagitt, Zenker divertikulum, bulløs sykdom eller andre tilstander som betydelig øker risikoen for perforering eller andre komplikasjoner. Når det utføres, er bougienage ganske vellykket for å lindre symptomer kort tid etter inngrepet.

Flere andre teknikker har blitt utforsket for behandling av disse lesjonene når utvidelse ikke er mulig.I tilfelle øvre esophageal nett, kan det å bare sette inn endoskopet i spiserøret ødelegge lesjonen. For å forstyrre integriteten til nettet har endoskopister utført endoskopiske biopsier, elektrisk eller laserbasert snitt og til og med kirurgisk reseksjon. For behandling av Schatzki-ringer er elektrokauteri og kirurgisk reseksjon rapportert, sammen med steroidinjeksjon i lesjonen. Disse teknikkene, både for øvre og nedre ringer, brukes også i ildfaste tilfeller etter mislykket utvidelse.

G & H Er syreundertrykkelse nyttig hos disse pasientene?

MS I 2005 publiserte Sgouros og kollegaer en prospektiv randomisert studie som viste en klar fordel med syreundertrykkelse i kombinasjon med utvidelse av en Schatzki-ring. Denne studien registrerte 44 pasienter med lavere esophageal ringer, hvorav 14 hadde objektiv bevis for GERD på predilasjonstesting med endoskopi og ambulant pH-overvåking. Alle disse pasientene ble satt på daglig protonpumpehemmere (PPI) med 20 mg omeprazol, og ingen av pasientene utviklet tilbakevendende dysfagi over en gjennomsnittlig postdilatasjonsperiode på 43 måneder.

De resterende 30 pasientene var randomisert til å motta enten daglig omeprazol, som de pasientene i GERD-gruppen, eller placebo etter utvidelse. En pasient i omeprazolarmen utviklet en tilbakevendende Schatzki-ring på PPI-behandling, og 7 pasienter som fikk placebo fikk tilbakefall (P = .008). I denne studien førte bruken av PPI-terapi til en absolutt risikoreduksjon på 40%, hvor 3 var antallet som trengs for å behandle for å forhindre symptomatisk tilbakefall av ring.

Denne studien, sammen med data som viser en sterk kobling mellom GERD- og Schatzki-ringer, gir en klar begrunnelse for kronisk daglig PPI-behandling for disse pasientene etter vellykket utvidelse. Det er ingen grunn til å tillate gjentatt syreeksponering for det esophagogastric krysset, noe som kan forårsake regenerering av ringen og en gjentakelse av dysfagi.