Oculomotor, Trochlear, Abducens nerves (Tredje, fjerde, sjette)

Nerver av oculomotor, trochlear og abducens utgjør det «ekstraokulære muskelsystemet» fordi , i samspill, beveger de øynene parallelt for å gi normalt konjugert blikk. Skader på noen av disse nervene eller muskelen de innerverer forårsaker dyskonjugat blikk, noe som resulterer i karakteristiske mønstre av diplopi (dobbeltsyn). I tillegg med oculomotorisk nerve skade, pasienter mister pupillinnsnevring av lys og styrke i øyelokkmuskelen.

De oculomotoriske nervene (tredje hjernenerver) har sin opprinnelse i mellomhjernen (fig. 4-5) og forsyner pupillens trange, øyelokk, og adduktor- og heisemuskulatur i hvert øye (medial rectus, inferior oblique, inferior rectus og superior rectus). Oculomotorisk nervesvikt, en vanlig tilstand, fører dermed til en særegen konstellasjon: en utvidet pupil, ptose og utadgående avvik (bortføring) av øyet (Fig. 4-6). Som nettopp diskutert, svekker oculomotorisk nerveskade også lysets refleks. I tillegg svekker det den svie lemmen til innkvarteringsrefleksen, der det visuelle systemet justerer linseformen for å fokusere på enten nær eller fjerne gjenstander. (Nedsatt fokuseringsevne hos eldre individer, presbyopi skyldes at aldringslinsen mister sin fleksibilitet, ikke fra nedsatt oculomotorisk nerve.)

Trochlearnervene (fjerde kraniale nerver) har også sitt utspring i mellomhjernen. De leverer bare den overlegne skrå muskelen, som er ansvarlig for øyedepresjon når den blir tilført (vendt innover). For å kompensere for en skadet trochlear nerve, vipper pasientene hodet vekk fra den berørte siden. Med mindre nevrologen observerer en pasient med diplopi som utfører denne telltale manøveren, er en trochlear nerveskade vanskelig å diagnostisere.

I motsetning til den tredje og fjerde kranialnerven har de bortførte nervene (sjette kranialnervene) sin opprinnelse i ponsene ( Fig. 4-7 og se fig. 2-9). Som de fjerde hjernenerver, utfører de bortførte nervene bare en enkelt funksjon og innerverer bare en enkelt muskel. Hver abducens nerve innerverer sin ipsilaterale laterale rectus muskel, som bortfører øynene. Abducens nervesvikt, som er relativt vanlig, fører til indre avvik (adduksjon) av øyet fra den ubestemte mediale trekkingen i oculomotorisk nerve, men ingen ptose eller pupillendringer (fig. 4-8). For å gjennomgå: den laterale rectus muskelen er innerveret av den sjette kraniale (abducens) nerven og den overlegne skrå av den fjerde (trochlear), men alle de andre av den tredje (oculomotoriske). En mnemonisk enhet, «LR6SO4», fanger dette forholdet.

For å produsere konjugerte øyebevegelser fungerer den okulomotoriske nerven på den ene siden sammen med den bortførte nerven på den andre. For eksempel når et individ ser til venstre, venstre sjette nerve og høyre tredje nerve aktiverer samtidig sine respektive muskler for å produsere konjugert venstre øyebevegelse. Slik komplementær innervasjon er viktig for konjugert blikk. Hvis begge tredje nervene var aktive samtidig, ville øynene se mot nesen, hvis begge sjette nerver var samtidig aktive, øynene ville se mot motsatte vegger.

Nevrologer tilskriver oftest diplopi til en lesjon i okulomotorisk nerve på den ene siden eller abducensnerven på den andre. For eksempel hvis en pasient har diplopi når man ser til venstre, da enten venstre bortførende nerve eller høyre oculomotoriske nerve er paretisk. Diplopi i høyre blikk antyder selvfølgelig en parese av enten høyre bortførere eller venstre oculomotorisk nerve . Som en ledetråd indikerer tilstedeværelsen eller fraværet av andre tegn på oculomotorisk nervelammelse (for eksempel en utvidet pupil og ptose) vanligvis om den nerven er ansvarlig.

Okulære kraniale nerver kan bli skadet av lesjoner i hjernestammen, i nervene «går fra hjernestammen til okulære muskler, eller i deres nevromuskulære kryss, men ikke i hjernehalvkulene (hjernen). Fordi hjerneskade ikke skader disse kraniale nerver, forblir pasientens» øyne konjugerte til tross for hjerne infarkt og svulst. Selv pasienter med avansert Alzheimersykdom, de som har fått hjerneanoksi, og de som dveler i en vedvarende vegetativ tilstand, beholder konjugert øyebevegelse.

For læringsformål kan nevrologer best vurdere øye kraniale nerveskader i henhold til hjernestammen. nivå (mellomhjernen og pons) og korrelerer kliniske trekk med den riktignok komplekse anatomien. Fordi anatomien er så kompakt, produserer hjernestammelesjoner som skader hjernenerver vanligvis klassiske kombinasjoner av skader i okulære nerver og tilstøtende kortikospinal (pyramidal) kanal eller cerebellar utstrømningskanaler. Disse lesjonene forårsaker diplopi ledsaget av kontralateral hemiparese eller ataksi. Mønsteret til diplopien er signaturen til lesjonens plassering.Etiologien er i nesten alle tilfeller en okklusjon av en liten gren av basilararterien som forårsaker et lite hjernestammeinfarkt (se kapittel 11).

Viktigst av alt, til tross for at det produserer komplekse nevrologiske underskudd, svekker hjernestammen vanligvis ikke kognitiv funksjon. Likevel nevner visse unntak fra dette diktumet. Wernicke encefalopati består for eksempel av hukommelsessvikt (hukommelsestap) ledsaget av nystagmus og oculomotorisk eller abducens nervesvikt (se kapittel 7). Et annet unntak er transtentoriell herniasjon, der en hjernemasseskade, for eksempel et subduralt hematom, klemmer den fremre spissen av den temporale lappen gjennom det tentorale hakket. I denne situasjonen komprimerer massen den okulomotoriske nerven og hjernestammen for å forårsake koma, stilling av deserebrat og en utvidet pupil (se fig. 19-3).

Følgende ofte forekommende, klassiske hjernestamme syndromer, til tross for deres uttalt underskudd, vanligvis spare kognitiv funksjon. Med et høyresidig hjerteinfarkt ville en pasient ha en rett oculomotorisk nerveparese, noe som ville forårsake høyre ptose, en utvidet pupil og diplopi, ledsaget av venstre hemiparese (fig. 4-9). Med et litt annerledes høyre side midtinfarkt, kan en pasient ha høyre oculomotorisk nerveparese og venstre tremor (fig. 4-10).

En høyre-sidet pons-lesjon oversettes vanligvis til en høyre bortførende nerveparese og venstre hemiparese (fig. 4-11). Spesielt i hver av disse hjernestammeskadene forblir mental status normal fordi hjernen er uskadd.

Et annet vanlig sted for hjernestammeskade som påvirker okulær motilitet er den mediale langsgående fasciculus (MLF). Denne strukturen er den kraftig myeliniserte midtlinjekanalen mellom ponsene og mellomhjernen som forbinder kjernene til abducens og oculomotoriske nerver (se figurene 2-9, 4-11, 15-3 og 15-4). Avbruddet produserer MLF-syndromet, også kalt internuklear oftalmoplegi, som består av nystagmus fra det bortførende øyet og svikt i det adducterende øyet for å krysse midtlinjen. Denne lidelsen er best kjent som et karakteristisk tegn på MS.

Nervene i oculomotorikken og bortføringen er spesielt sårbare for skader i de lange banene mellom hjernestammekjerner og okulære muskler. Lesjoner i disse nervene gir enkle, lett identifiserbare kliniske bilder: nedsatt ekstraokulær muskel uten hemiparese, ataksi eller mental status. Diabetisk infarkt, den hyppigste lesjonen av oculomotoriske nerver, gir en skarp hodepine og parese av de berørte musklene. Selv om det ellers er typisk for oculomotorisk nerveinfarkt, sparer diabetiske infarkter karakteristisk for eleven. Med andre ord forårsaker diabetiske infarkter ptose og okulær bortføring, men pupillen forblir normal i størrelse, lik sin motstykke, og reaktiv mot lys.

Rupturert eller ekspanderende aneurismer i den bakre kommuniserende arterien kan komprimere oculomotor nerve, akkurat som den kommer ut fra mellomhjernen. I dette tilfellet er oculomotorisk nervelammelse – som ville være det minste av pasientens problemer – bare en manifestasjon av en livstruende subarachnoid blødning som vanligvis gjør at pasienter faller fra hodepine. Barn har av og til migrene hodepine ledsaget av midlertidig oculomotorisk nerve parese (se kapittel 9). I motsetning til dette, ved motorneuronsykdommer, amyotrofisk lateral sklerose (ALS) og poliomyelitt, beholder nervene i oculomotor og abducens normal funksjon til tross for ødeleggelse av et stort antall motorneuroner. Pasienter kan ha et fullt, konjugert øye bevegelser til tross for at de ikke klarer å puste, løfte lemmer eller bevege hodet.

Forstyrrelser i det nevromuskulære krysset – hjernebenet og perifer nerve er lengst – gir også okulomotorisk eller abducens nerveparese. I myasthenia gravis (se fig. 6-3) og botulisme fører for eksempel nedsatt neuromuskulær overføring av acetylkolin til kombinasjoner av okulær og annen kranialnerveparese. Disse underskuddene kan pusle nevrologer fordi muskelsvakheten ofte er subtil og varierende i alvorlighetsgrad og mønster. Nevrologer kan overse milde tilfeller eller feildiagnostisere dem som en psykogen lidelse. Likevel illustrerer de nevroanatomiske forhold og er klinisk viktige, spesielt i ytterpunktene. For eksempel kan alvorlige tilfeller føre til svekkelse i luftveiene.

En relatert tilstand, medfødt dyskonjugat eller «kryssede» øyne, strabismus, forårsaker ikke dobbeltsyn fordi hjernen undertrykker et av bildene. Hvis det ikke er korrigert i barndommen. , strabismus fører til blindhet i det avvikne øyet, amblyopi.

Folk kan vanligvis svekke okulær muskelsvakhet bare ved å stirre innover, som om de ser på nesetippen. Barn gjør dette ofte leken, men nevrologer diagnostisere voksne med øynene i en slik posisjon som å vise frivillig, bisarr aktivitet.En annen forstyrrelse, som hovedsakelig finnes hos helsearbeidere, kommer fra deres skjult innpustende øyedråper som utvider eleven til å etterligne oftalmologiske eller nevrologiske lidelser.