Chris Mallac forklarer relevant anatomi og biomekanikk i deltoidligamentkomplekset, mekanismer for skade og hvordan enkle skader som ikke krever kirurgi kan lykkes.

Action Images via Reuters / Darren Staple Livepic

Skader på deltoidbåndet er en uvanlig ligamentøs forstuing til ankelen. Skademekanismen oppstår på grunn av tvunget eversjon kombinert med ekstern rotasjon. De ses vanligvis hos fotballspillere (alle typer), idrettsutøvere på banen (netball, basketball, håndball), kampsport som brasilianske JuJitSu, så vel som i terrengløpere som løypeløpere. Tegn og symptomer er vanligvis greie; men mange av denne typen skader er også forbundet med syndesmoseskader og ankelfrakturer. Behandlingen av deltoid ligamentskade er lik laterale ankelforstuvninger, men rehabiliteringsperioden er ofte langvarig.

Anatomi og biomekanikk

Brutto anatomien til det mediale ankelleddet og tilhørende ligamentstrukturer har blitt definert variabelt av flere forfattere (1-11). Noe av forvirringen eksisterer på grunn av at deltoidbåndet er et komplekst multifascikulært ledbånd med dype intraartikulære og overfladiske ekstraartikulære fibre. En omfattende beskrivelse av den mediale ankelen involverer følgende (se figur 1):

• Medial malleolus har to kollikler som er delt av et spor.
• Tibialis posterior senen (PTT) og flexor digitorum longus (FDL) passerer bakre for disse kollikuli.
• Det tibiale feste av deltoidbåndet er til både kollikuli og det interkollikulære sporet.
• Distalt, mange fibre vifte utover for å sette inn på navicular, talus, calcaneus og vårbånd. Dens smale proksimale feste og brede distale feste gir ledbåndet en trekantet eller deltoid form – derav navnet.
• De overfladiske ildene stammer fra den fremre colliculus og krysser to ledd (tibiotalar og talocalcaneal).
• De dype fibrene har sin opprinnelse i sporet mellom og på den bakre colliculus, og bygger bare bro over tibiotalarleddet.
• Seneskjoldet i den bakre tibiale muskelen dekker den bakre og midtre delen av deltoidbåndet – på omtrent samme måte som peroneal seneskede er assosiert med det kalkaneofibulære ligamentet på lateralsiden.
• Historisk har andre forfattere beskrevet fra tre til seks forskjellige anatomiske inndelinger (2,3,6-9 , 12).

Figur 1: Grov anatomi i det mediale ankelleddet

Den mest aksepterte beskrivelsen av deltoidbåndet er den som opprinnelig ble foreslått av Milner og Soames (4) som beskriver de seks forskjellige delene av deltoid ligament som (3-7,10):

1. Tibionavicular (TNL) – overfladisk. Dette regnes noen ganger for å være en fortykket del av den fremre ankelkapslen og ikke et tydelig leddbånd (3). Dette leddbåndet er ikke alltid synlig på en MR-skanning (10).
2. Tibiospring (TSL) – overfladisk.
3. Tibiocalcaneal (TCL) – overfladisk. Dette er et tykt leddbånd.
4. Overfladisk bakre (sPTTL) – overfladisk. Kan være fraværende.
5. Dyp bakre (dPTTL) – dyp. Dette er ganske tykt og fremtredende ligament (7).
6. Anterior tibiotalar (ATTL) – dyp. Noen ganger kan være fraværende (10).

Deltoidbåndfunksjoner

De primære funksjonene til deltoidbåndet er som følger (13-15):

• Å gi tibiotalar ledd medial stabilitet ved å gi en fast fiksering mellom tibia og talus.
• For å forhindre at talus skifter til en valgusposisjon, eller for å bevege seg anterolateralt, eller for å rotere eksternt .
• For å overføre kraft mellom tibia og tarsus.
• Den brede innsettingen av det overfladiske deltoidbåndet på vårbåndet spiller også en nøkkelrolle i den stabiliserende funksjonen til medialbåndene.
• De overfladiske lagene i deltoidbåndet begrenser spesielt talar bortføring, mens de dype lagene begrenser den ytre rotasjonen (2).
• For å hindre at talus forskyver seg mer enn 2 mm lateralt hvis sidestrukturene ikke er på plass (2,16-18).
• ATTL sammen med det fremre talofibular ligamentet (ATFL) på lateralsiden antas å begrense fremover oversettelse av talus (18).
• Det bakre tibiotalar ligamentet (PTTL) begrenser den indre rotasjonen av talusen bare ved hjelp av dens dype ild (19).
• Dette vårligamentkomplekset støtter talarhodet medialt og stabiliserer hele talocalcaneonavicular leddet.

Følgende punkter er også relevante for å fungere:

• Både dype og overfladiske lag er like effektive for å begrense pronasjon av talus. Derfor er hovedårsakene til isolerte deltoide ligamentlesjoner pronasjon eller ytre rotasjonsbevegelser i bakfoten.
• Sekvensiell kutting av det overfladiske ligamentet resulterer fortsatt i ankelstabilitet, men grov ustabilitet i ankelen utvikler seg hvis de dype fibrene er kirurgisk kuttet (18).
• Den dype PTTL ser ut til å være det sterkeste leddbåndet etterfulgt av TSL.
• TCL og TNL er svakere enn TSL (18).
• Det er sammenfletting av TSL og TNL.

Skadepatologi

Skader på deltoidbåndet er rimelig uvanlige. Det er anslått at isolerte skader utgjør om lag 3–4% av alle ankelbåndskader (20). Alvorlige deltoid forstuvninger er ofte assosiert med fibulære eller laterale malleolare frakturer og andre skader. Store tårer og brudd som påvirker begge lagene er nesten alltid forbundet med andre skader som forstuvninger i ankel, laterale malleolare frakturer, laterale forstuinger eller høye fibulære brudd. Tibialis posterior, flexor hallucis longus og saphenous nerves kan også bli skadet.

Ettersom deltoidbåndet er en viktig medial struktur som spiller en rolle for å forhindre ankelskjær og en viss grad av ekstern rotasjon av foten, fotens stilling ser ut til å ha en rolle i skader påført under forstuinger. Det antas at skader på deltoidbåndet er et resultat av en ytre rotasjonskraft til foten når foten blir fortet.

Interessant, en kadaverisk studie viste at ekstern rotasjon kan være nøkkelbevegelsen som skader deltoiden. leddbånd. Det ble funnet at ytre rotasjonskraft i en nøytral (ikke uttalt) fot med ankelen i dorsiflexion, var mer sannsynlig å resultere i deltoid ligamentskade. En lignende styrke vil sannsynligvis skade syndesmosen i foten (21). Videre kan deltoidbåndet bli skadet sammen med laterale ankelbånd i de klassiske inversjons ankelforstuvningsmekanismene.

Andre bemerkelsesverdige studier om skadepatologi inkluderer følgende:

1. Schäfer og Hintermann (1996) fant at under fremre ankelartroskopi hos 110 pasienter med kronisk ustabilitet i ankelleddet, ble samtidig lesjoner av deltoidbåndet funnet i 23 ankler (22).
2. I en retrospektiv gjennomgang av 47 ankler med kronisk lateral ankelstabilitet og ingen mediale ankelsmerter, ble deltoid ligamentskader observert hos 72% av alle ankler. Overfladisk deltoidskade ble sett i elleve ankler, fire ankler hadde en dyp deltoidskade og 20 ankler hadde begge komponenter i deltoidligamentet skadet (23).
3. I en undergruppe av pasienter med MR-bevis på lateral ligament skade, var forekomsten av deltoidskade 35% (24).
4. Hinterman et al (2002) utførte artroskopisk evaluering av 148 kronisk ustabile ankler og fant forekomsten av deltoid skade til å være omtrent 40%. Alle disse pasientene hadde skade på lateralt ligamentkompleks (25). Omtrent en tredjedel av disse pasientene rapporterte symptomer på det mediale aspektet av foten eller ankelen.

Tegn og symptomer

Diagnosen medial skader på ankelbånd er basert på den typiske mekanismen for skade og spesielle kliniske funn. Noen av de viktigste punktene klinikere bør være oppmerksom på er:

• Pasienter med en akutt skade på deltoidbåndet klager vanligvis over smerter i anteromedial del av ankelleddet.
• A kjennetegn ved diagnosen er ømhet ved ankelleddets mediale renne (13).
• Pasienter gir vanligvis en historie om enten et eversion-pronasjonstraume eller et traume av supinasjon-ekstern rotasjon.
• Klinisk kan pasienten ha en flatfot, med fremtredende betydning av den mediale malleolus, uttalt bakfot valgus og pronasjon av den berørte foten.
• Ekkymose og ømhet langs deltoidbåndet er tilstede. >
• I motsetning til pasienter med tibialis posterior senefunksjon, vil pasienten være i stand til å aktivt korrigere bakfoten valgusdeformitet og utføre en enkelt hælstigning.
• Hos pasienter med kronisk medial ligamentinstabilitet, nøyaktig diagnose kan være mer krevende. Disse pasientene rapporterer vanligvis om en medial ‘gir-vei’, spesielt når de går ned en bakke eller trapper. De kroniske versjonene vil ha anteromedial tilbakevendende hevelse og smertefull ømhet. Pasienter vil også utvikle en kronisk ustabilitet, med økende valgusjustering og sammenhengende smerter på lateral side av ankelleddet.
• Den fremre skuffetesten og talar tilt-testen kan være positive.
• Smerter reproduseres ved passiv testing til ekstern rotasjon og eversjon.

Radiografi og deltoid ligamentskader

Standard røntgenbilder brukes til å utelukke brudd etter akutt traume.Ved kronisk medial ustabilitet tas standard vektbærende røntgenbilder for å vurdere segmentdeformiteter i alle tre planene. Saltzmann-visning brukes vanligvis for å se justering av bakfoten.

MR kan bidra til å identifisere en svekkelse eller avulsjon av den mediale malleolus, osteokondrale lesjoner, skade på vårbåndet og tibialis posterior / flexor hallucis longus / flexor digitorum longus sener.

MR har imidlertid vist seg å være mindre pålitelig når det gjelder å oppdage leddbunnsunderskudd sammenlignet med artroskopisk vurdering (26). Videre har MR vist seg å være uhjelpsom for å bestemme om operativ eller konservativ behandling av vanlige ankelfrakturer av SER-typen er nødvendig (13).

I tilfelle kronisk medial ankelinstabilitet er det forskjellige klassifiseringssystemer basert på klinisk vurdering, artroskopisk vurdering eller intraoperative kirurgiske funn. Det er utenfor omfanget av denne artikkelen å gi en grundig diskusjon om kronisk medial ankel ustabilitet. Den interesserte leseren blir henvist til referansene 1, 13 og 22 på slutten av denne artikkelen.

Management

Management of deltoid sprains avhenger i stor grad av om det er en delvis tåre (vanligvis som bare involverer den overfladiske delen av ligamentet), en fullstendig tåre (som inkluderer den dype delen som fører til ustabilitet), eller om det er samtidig skader. Alvorlige deltoidskader på leddbånd er oftest forbundet med brudd i tibia og / eller fibula.

Da disse vil kreve kirurgisk inngrep, kan deltoidbåndet ofte repareres samtidig. Derfor vil ikke disse alvorlige typene deltoidskader bli diskutert. Videre bør kirurgisk rekonstruksjon vurderes ved kombinerte skader i deltoidbåndet og vårbåndet, med eller uten involvering av tibialis posterior sene. Isolerte deltoideforstuvninger uten brudd er sjeldne, og det er derfor lite forskningsbevis som kan lede ledelsen. Deltoid forstuinger som bare involverer den overfladiske delen og som er rotasjonsstabile antas å ha en god prognose og kan behandles ikke-operativt.

Umiddelbar behandling

1. Immobiliser med støvel og unngå bæring i full vekt de første 5-7 dagene. Hvis berøring eller delvis vektbæring er smertefull, vil pasienten kreve krykker.
2. Is ankelen i en isbøtte med så mye dorsiflexion som det er behagelig. Dette kan gjøres i 20-minutters økter med noen få timers mellomrom de første dagene.
3. Komprimer og løft ankelen mellom isingstimene.
4. Ingen NSAID-er de første fire dagene.

Når det gjelder optimal tidlig belastning, bør du vurdere følgende:

1. Light Theraband øvelser kan brukes til å styrke til inversjon og intern rotasjon fra en nøytral fot stilling. Full eversjon og ytre rotasjonsbevegelser skal unngås.
2. Hvis pasienten tåler det, kan de også være i stand til å utføre kalvhevinger med to ben som starter i svak plantarfleksjon. I plantarflexion vil det mediale ankelmuskelkomplekset trekke seg sammen for å lage en bue og invertere calcaneus. I denne posisjonen vil deltoidbåndet være beskyttet mot strekkbelastning.
3. Hvis det er tilgjengelig, kan dypvannskjøring utføres med tapet ankel (for å beskytte en eversion og ekstern rotasjonskraft – se nedenfor).
4. Når støvelen er fjernet og klienten komfortabelt kan mobilisere smertefri, kan det løpe på en Alter-G tredemølle (se figur 2) med 60% kroppsvekt, med foten og ankelen teipet for å forhindre pronasjon og evne. . Denne Alter G-løpingen må utføres som intervaller – for eksempel 30 sekunder på med 30 sekunders hvile. Hastigheten kan velges ut fra komfort. Nivået på kroppsvekt kan økes gradvis fra en økt til den neste. For å tillate tilstrekkelig restitusjon mellom øktene, bør Alter G-løpingen ikke utføres hver dag, men annenhver dag. Hvis en Alter G ikke er tredemølle, kan utøveren utvikles gjennom trinn med vannløp eller løpebånd under vann. Hvis Alter G og bassengkjøring ikke er tilgjengelige, ville det være trygt å ha en idrettsutøver som mobiliserte smertefri i å gå en uke før bakken basert løping ville starte. isolert deltoid forstuing (spesielt de dype fibrene), tidlig stress ved å gå tilbake til for tidlig kan føre til at ligamentet heler i strukket stilling, noe som kan bidra til ustabilitet. I dette tilfellet kan klienten være immobilisert i en støvel i fire uker, og deretter utføre komfortabel gange i to uker før du går tilbake til løping. Tilbake til lett trening bør forsinkes til ca 6-8 uker. Dette er spesielt tilfelle hos pasienter der vårbåndet også har blitt skadet.
   

   Figur 2: Alter-G tredemølle

   

   Gå tilbake til sport

   Idrettsutøveren kan gå tilbake til sport hvis de har oppfylt følgende utgangskriterier:

   1. Medial ankelsvelling er kontrollert, og øker ikke etter belastningsøkter.
   2. Atleten har fullført 2-3 komplette kamplignende treningsøkter med høyhastighetsmålere, totalt volum og akselerasjons- / retardasjonsarbeid med harde retningsendringer.
   3. Oppnår 90% eller mer på en crossover-hopptest.

   Viktige punkter om retur til løpende program

   1. Ha alltid atleten teipet for å beskytte ankelen mot overdreven pronasjon og krefter. Nedenfor ser du et bilde av en kombinasjon av et anti-pronasjonstape (‘Low Dye’) og et anti-eversion-teip.

   Low-dye-teknikk som viser anti-pronasjonstape rundt buen

   

   Teknik med lav fargestoff – finish

   

   Anti-inversjonstape overlagret på lavfargeteknikk

   

   1. Lavgradige skader som som overfladiske deltoid- eller mindre dype deltoidbåndskader ville vanligvis være beskyttet i en periode i en støvel (diskutert ovenfor) og deretter enten utviklet seg gjennom Alter G eller bassengkjøring før bakken. Basert på denne anbefalingen vil bakkekjøring tidligst starte rundt 10-14 dager etter skade. Mer alvorlige skader vil begynne å løpe seks uker etter skaden.
   2. De vanlige progresjonene vil være;
      1. Rettlinjeløp, som bygger opp til 75% av full fart over noen økter.
      2. Fartlek og intervall som løper for kondisjonering, med en gradvis progresjon i volum (hastighet begrenset til 75%).
      3. Start skånsomme ‘S’ løp, sideblandinger og trinnbevegelser. Disse utvikles sakte og komfortabelt, så dette når også 75% intensitet. Dette vil bli gjort samtidig med (b) ovenfor.
      4. Bygg hastighetsinnsats til 100% med akselerasjons- og retardasjonsavstander som forkortes gradvis over noen økter – f.eks (i meter): 30/20/30 → 20 / 20/20 → 10/20/10.
      5. Når full fart er nådd, er neste kriterium å utvikle hard retningsendring med raske akselerasjons- og retardasjonsbevegelser.
      6. Hos fotballspillere, lang spark av ballen blir vanligvis igjen til etter at alle løpetrinn er fullført, ettersom lang spark kan plassere en stor eversion og ekstern rotasjonsstress på ankelen.
      7. Løping kan utføres daglig hvis atleten ikke reagerer fra en økt til den neste.

   Konklusjon

   Deltoid ligamentforstuvning er ikke en vanlig skade på ankelen. Hvis de oppstår, vil det ta lengre tid å rehabilitere til og med de milde stammene av det overfladiske deltoidbåndet enn milde skader på lateral side av ankelen. Høyere skader som involverer det dype deltoidbåndet vil mest sannsynlig resultere i en mye lengre rekonvalesensperiode. Mer alvorlige skader er vanligvis assosiert med mer alvorlig patologi som malleolar brudd og / eller syndesmosisk skade.

   På grunn av den naturlige tendensen til at ankelen og foten uttaler seg og evner under belastede bevegelser som løping og landing, tidlig tilbakevending til sport i et uhelbredet leddbåndskompleks kan føre til over-tøyning av deltoidbåndet, som deretter kan utvikle seg til patologisk kronisk ustabilitet i den mediale ankelen. Derfor anbefales klinikeren å bevege seg sakte i rehabilitering med de mer betydningsfulle skadene som involverer det dype deltoidbåndet.