Abstract

Bakgrunn. Epistaxis er et vanlig problem under graviditet. Få tilfeller av alvorlig epistaksis, ikke assosiert med neseskader eller koagulasjonsforstyrrelser, ble beskrevet i litteraturen. Vi rapporterte et tilfelle av alvorlig epistaksis hos en gravid pasient, og utforsket alle de forskjellige mulige administrasjonsmulighetene. Sak. En 33 år gammel primigravida, som var 38 uker gravid, fikk spontan alvorlig venstresidig epistaxis. Blodtrykket hennes var i normale intervaller. Koagulasjonsforstyrrelser og neseskader ble ekskludert. Pasientens kliniske forverring på grunn av alvorlig anemi og svikt i konservativ behandling har pålagt et akutt keisersnitt, med en umiddelbar oppløsning av neseblødningen. Konklusjon. Behandling av alvorlig epistaxis må alltid vurdere konservative tiltak førstelinje med tidlig bruk av otolaryngologist. Generelt betraktes fødsel av fosteret som kurativ.

1. Innledning

Epistaxis er et vanlig problem under graviditet, på grunn av økt neseslimhinne vaskularitet. Forekomsten hos gravide er 20,3% sammenlignet med 6,2% hos ikke-gravide. Epistakse med stort volum er sjelden for pasienter uten allerede eksisterende risikofaktorer eller tilstander, for eksempel bruk av antikoagulantia eller blodproppsforstyrrelser. beskrevet i litteraturen, og demonstrerer mangel på kjennskap til passende behandlingsalternativer under disse kliniske forholdene.

Vi rapporterer et tilfelle av alvorlig, langvarig epistaxis hos en gravid pasient i løpet av tredje trimester, uten noen klar risiko faktorer. Vi utforsket de forskjellige mulige ledelsesalternativene i dette utfordrende tilfellet, og vi antar at vår erfaring kan hjelpe i fremtidige kliniske situasjoner.

2. Sakspresentasjon

En 33 år gammel primigravida, som var 38 uker gravid, fikk spontan alvorlig venstresidig epistaxis. Hennes første episode hadde startet forrige uke, med omtrent syv-åtte episoder om dagen. Hennes medisinske historie var lite bemerkelsesverdig. Hun hadde ingen personlig eller familiehistorie av blødningstendenser, og hun tok ingen vanlige medisiner. Blodtrykket hennes var i normale intervaller. Hun rapporterte ingen tidligere episoder av epistaxis i livet. Rutinemessige blodprøver var normale under graviditeten.

Vi prøvde å kontrollere blødningen først ved å administrere intravenøs (IV) tranexaminsyre, uten oppløsning. Så vi kontaktet otolaryngologen, som utførte en endoskopi, og viste en blødende variks i venstre nese. Han bestemte seg for en fremre nesepakke: han satte en tampong forsiktig langs gulvet i venstre nesebor, hvor den utvidet seg ved kontakt med blod. Etter at nesetampongen ble satt inn, fuktet otolaryngologen den med en liten mengde lokal vasokonstriktor for å fremskynde effektiviteten. Denne prosedyren ble gjentatt tre ganger, og det ble satt inn totalt seks tamponger (fire i venstre nesebor og to i den høyre). Likevel mislyktes denne konservative håndteringen av epistaxis. Innen 4 timer etter innleggelse hadde pasientens hemoglobin falt fra 12,5 til 7 mg / dl, og hun fikk ytterligere blødning fra venstre nesebor. Otolaryngologen vurderte ikke en bakre nesepakning fordi endoskopien viste et fremre blødningssted. En ny endoskopi for å finne det eksakte stedet for blødning for direkte kauterisering ble ikke indikert i akutt setting på grunn av vaskulær lunger og slimhinneødem. Pasientkoagulasjonsstudier var innenfor det normale området. Det var nødvendig med blodtransfusjon ved bruk av to pakkede røde blodlegemer (PRBC). Pasienten startet også antibiotikabehandling med IV Cephazolin 2 g hver 8. time. Kardiotokografi (CTG), biofysisk profil og fosterdoppler demonstrerte fosterets velvære.

I løpet av sin andre innleggelsesdag viste gjentatte blodprøver at hemoglobinet hennes var vedvarende lavt ved 7,5 g / dl, til tross for nylig blodoverføring. Pasienten ble takykardisk (hastighet 157 slag / min), takypnoeisk (22 pust per minutt) og astenisk.

Etter nøyaktig rådgivning med pasienten og med tanke på svikt i konservativ behandling, bestemte vi oss dermed for en kirurgisk behandling av svangerskap. Pasienten leverte en sunn babyjente som veide 3,9 kg. Utførelsen av keisersnitt ble fulgt av en øyeblikkelig oppløsning av neseblødningen.

Vi utskrev pasienten fra sykehuset med nesepakning, for å sikre dannelsen av en tilstrekkelig blodpropp. Fem dager senere utførte otolaryngologen en endoskopi for å finne det eksakte stedet for blødning for direkte kauterisering. Pasienten opplevde ingen andre episoder av epistaxis.

3. Diskusjon

Nebetakt ved graviditet er vanlig, men de aller fleste tilfeller krever ikke legehjelp.Forekomsten av epistaxis hos gravide kvinner er mer enn tre ganger den hos ikke-gravide.

Flere forhold disponerer for epistaxis under graviditet. Spesielt øker de forhøyede østrogennivåene vaskulæriteten i neseslimhinnen, noe som kan forsterke og forlenge blødningen. Progesteron forårsaker en økning i blodvolumet, noe som kan forverre både vaskulær overbelastning og dermed blødning, og kan maskere blodtap i tilfelle alvorlig epistaxis på grunn av tilsynelatende effektiv kardiovaskulær kompensasjon. Veksthormon i morkaken har systemiske effekter, inkludert vasodilatasjon. Indirekte hormonelle effekter inkluderer vaskulære inflammatoriske og immunologiske endringer som kan disponere for overfølsomhet i nesen og dermed for problemer som nesegranulom gravidarum. Generelt forårsaker fødsel eller fosterdød øyeblikkelig opphør av neseblødningen, fordi noen av de underliggende faktorene, som overbelastning og hyperemi, forsvinner.

Få tilfeller av alvorlig epistaxis under graviditet ble beskrevet i litteraturen (tabell 1). Vi ekskluderte tilfeller av epistaxis assosiert med neseskader, som granuloma gravidarum og nesepolypp, eller koagulasjonsforstyrrelser.

Behandling av alvorlig epistaksis må alltid ta hensyn til konservative tiltak førstelinje, som IV tranexaminsyreadministrasjon, fremre pakking og bipolar kauteri. Hvis konservativ behandling mislykkes, må to radikale behandlinger vurderes: den ene er kirurgisk, i form av karbinding, og den andre er obstetrisk og er avslutning av graviditeten.

I vårt tilfelle pasienten klinisk forverring og svikt i konservativ behandling innførte en akutt keisersnitt. Livmorhalsen var ugunstig for enkel induksjon, og en lang induksjon av arbeidskraft ble ansett som kontraindisert for denne pasienten. Valsalva-manøvrer kan også forverre blødningen under fødselen, noe som øker risikoen for fosterhypoksi. Beslutningen om å levere ble også påvirket av svangerskapsalderen; faktisk når det gjelder for tidlig graviditet, når moder- og fostertilstander er gode, foretrekkes en konservativ behandling for å unngå mulige risikoer forbundet med for tidlig fødsel.

Fosteranemi er en velkjent årsak til fødselsforstyrrelse. Saksrapporten av Braithwaite JM et al. viste at raskt utviklende alvorlig maternell anemi, på grunn av tilbakevendende blodtap av ikke-plasental opprinnelse, selv i fravær av mors hypotensjon, kan forårsake fosterskader. Alvorlig epistaxis er potensielt livstruende for både mor og foster.

Denne saken fremhever viktigheten av tidlig henvisning til øre, nese og hals (ENT) henvisning, når epistaxis ikke reagerer på enkle tiltak.Generelt, når neseskader og koagulasjonsforstyrrelser ikke kan identifiseres, betraktes fostertilførsel som kurativ, noe som viser at hormonelle endringer under graviditet kan føre til betydelige endringer i nesefysiologien, med østrogen som forårsaker vaskulær overbelastning, slimhinneødem og rhinitt, kjent som » graviditet med rhinitt ”. Videre er graviditet assosiert med betydelig anatomisk og fysiologisk ombygging av det kardiovaskulære systemet. Fra 6-8 ukers svangerskap og topp med 32 uker øker mors blodvolum med 40–50% over ikke-gravide volumer. graviditet løser hypervolemi og hormonelle forandringer; faktisk, i alle tilfellene som er rapportert i tabell 1, kan vi observere en nasal blødningsoppløsning etter fødsel.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer at de har ingen interessekonflikter.