Sammendrag
Intrakranial subduralt hematom etter spinalanestesi er en sjelden forekomst i den fødselspopulasjonen. Likevel er det en potensielt livstruende komplikasjon. I de fleste tilfeller er det første kliniske symptomet forbundet med intrakraniell subdural blødning alvorlig hodepine, men det kliniske forløpet kan ha forskjellige presentasjoner. I denne rapporten beskriver vi tilfellet med en 38 år gammel kvinne med akutt intrakranielt subduralt hematom kort tid etter spinalanestesi for keisersnitt. Tidlig gjenkjenning av symptomer på nevrologisk svekkelse førte til en nødsituasjon kraniotomi for hematomevakuering med god gjenoppretting av nevrologiske funksjoner. Muligheten for subduralt hematom bør vurderes hos alle pasienter som klager over alvorlig vedvarende hodepine etter regionalbedøvelse, ikke lettet av konservative tiltak. Bare tidlig diagnose og en passende behandling kan unngå død eller irreversibel nevrologisk skade.
1. Introduksjon
Spinal og epidural anestesi har blitt gjeldende standarder for obstetriske prosedyrer i Italia, begge, assosiert med påvist effekt og sikkerhet. Selv om det er sjeldent, oppstår imidlertid komplikasjoner av regional anestesi, for eksempel intrakraniell blødning med subdural hematomdannelse. Med tanke på de potensielt dødelige implikasjonene, må advarselstegn på intrakranielt hematom umiddelbart anerkjennes og tilstrekkelig behandling startes. tidlig nevrologisk svekkelse førte til kraniotomi ved hematomevakuering med god hjernefunksjonsgjenoppretting. Vi tar sikte på å understreke behovet for å nøye vurdere enhver obstetrisk pasient som klager over alvorlig hodepine etter regional anestesi under fødselen eller for en C-seksjon.
2. Sakspresentasjon
En 33 år gammel nullipara, 38 uker gravid, var planlagt til valgfri keisersnitt under ryggmargeanestesi på grunn av en tidligere laparoskopisk myomektomi. Tidligere medisinsk historie var ellers lite bemerkelsesverdig, uten røyking eller alkohol- eller narkotikaforbruk. Rutinemessige blodprøver, inkludert koagulasjonsstatus, var normale. Etter å ha fått informert samtykke og etter en 1000 ml i.v. bolus av krystalloid løsning, ble prosedyren utført i sittende stilling. Det subaraknoide rommet ble nådd ved L3-L4-nivå ved første forsøk, ved bruk av en 25G Sprotte-nål og 10 mg 0,5% vanlig bupivakain administrert. Pasienten ble deretter plassert i liggende stilling for C-seksjon. Blodtap under operasjonen ble estimert til å være 200 ml, og ytterligere 500 ml krystalloider ble tilført. Hemodynamiske parametere var normale og stabile under operasjonen. Ingen vasoaktive medikamenter ble administrert. En sunn, normal baby (hann, 2830 g) ble gitt med Apgar-poeng 9 på 1 min og 10 på 5 min.
Det kliniske forløpet i de tidlige postoperative timene var hendelsesløst. I løpet av den første dagen i fødselsavdelingen ble det gitt 2000 ml væske. I fravær av kjente risikofaktorer for DVT ble det ikke gitt noen antikoagulant profylakse. Morgenen etter klaget pasienten på kvalme uten å kaste opp. Mens han forsøkte å komme seg ut av sengen, omtrent 30 timer etter operasjonen, klaget pasienten over akutte ryggsmerter som startet fra korsryggen og bestrålte oppover langs ryggraden, etterfulgt av alvorlig bakre hodepine og plutselig tap av bevissthet. Hun ble brakt til ICU, hvor hun virket døsig og bradipnoisk. Nevrologisk undersøkelse viste anisocoria (høyre > venstre). En kranietomografi (CT) avslørte et akutt subduralt hematom, 12 mm tykt, på konveksiteten til høyre halvkule, med et 10 mm midtlinjeskift, som komprimerer det høyre ventrikulære systemet (figur 1). Pasienten ble overført til nevrokirurgisk avdeling der en cerebral angiografi ekskluderte en assosiert aneurisme eller arteriovenøs misdannelse. En kraniotomi i høyre frontal kraniotomi med hematomevakuering ble utført. I løpet av den første postoperative dagen, etter å ha trukket sedasjonen, åpnet pasienten øynene og begynte å bevege hendene på kommando. Den 2. postoperative dagen viste hun bare en mild svakhet i høyre lemmer og hevelse på høyre øyelokk. Terapi med oral fenobarbital ble startet. To måneder senere var pasienten i god klinisk tilstand. Hun klaget bare på vedvarende hypestesi i hodeskallen, nummenhet på operasjonsstedet og redusert evne til å åpne munnen. Hun viste ikke noe annet nevrologisk underskudd og var fortsatt på antiepileptika seks måneder etter operasjonen.
3.Diskusjon
Sikkerhet ved spinal og epidural anestesi er godt dokumentert, og likevel er alvorlige komplikasjoner tidvis relatert til disse prosedyrene. Blant dem er intrakranielt subduralt hematom det alvorligste og potensielt dødelige, med en rapportert forekomst på 1/500000 obstetriske prosedyrer. I følge andre forfattere er imidlertid sann utbredelse av subdural hematom ukjent og kan være større enn de få publiserte case-rapportene antyder.
I følge debut-symptomene kan det være vanskelig å skille et subduralt hematom fra postdural punktering. hodepine (PDPH), den hyppigste godartede komplikasjonen av spinalbedøvelse som forbedres i løpet av få dager hvis den behandles med smertestillende midler og sengeleie.
Lekkasje av cerebrospinalvæske (CSF) fra duralhullet er den antatte mekanismen postulert for PDPH så vel som for subduralt hematom. Tap av CSF antas å senke både intraspinal og intrakranielt trykk, noe som resulterer i en kaudalt rettet bevegelse av ryggmargen og hjernen. Tøyning av smertesensitive strukturer og av intrakraniale subdurale brodannende årer forekommer. Den plutselige reduksjonen i CSF-volumet kan også aktivere adenosinreseptorer, og dermed produsere arteriell og venøs vasodilatasjon og påfølgende kliniske symptomer på PDPH. Hvis trekkraften som utøves på brobroene, er betydelig, kan det forårsake et brudd på det svakeste punktet, noe som fører til dannelse av hematom.
Tidlig anerkjennelse av intrakraniell subdural blødning er avgjørende for å starte en effektiv behandling. Unnlatelse av å stille en tidlig diagnose av subduralt hematom kan føre til dødelige komplikasjoner.
Et subduralt hematom bør mistenkes når hodepinen blir mer alvorlig og vedvarende, selv i liggende stilling, i forbindelse med nevrologiske symptomer som inkluderer oppkast, uskarphet, døsighet og desorientering. Forekomsten av kramper, diplopi og høyt blodtrykk etter fødselen kan feilaktig tolkes som eclamptic i fravær av en bildebehandling. Andre kliniske tilstander må også utelukkes: migrene, hjernehinnebetennelse, medikamentindusert hodepine (amfetamin og nifedipin) og intrakraniale patologier (sinus venøs trombose, arteriovenøs misdannelse, etc.).
Akutt behandling med hypotensiv medisiner og magnesiumsulfat, i tilfelle feildiagnostisert dural hematom, kan føre til svikt i hjerneautoregulering. Derfor bør CT-skanning utføres før pasientstart, for å ekskludere intrakraniell blødning.
Basert på intervallet mellom anestesi og symptomdebut, subdural hos enhver pasient som viser nevrologiske symptomer etter spinal eller epidural anestesi.
hematom kan være akutt og subakutt / kronisk. De fleste rapporterte akutte tilfeller utvikler seg i løpet av de første to dagene, og pasientens sakshistorie var vanligvis en akutt hendelse: en alvorlig og vedvarende ikke-postural hodepine, som ikke reagerer på smertestillende midler, med symptomer på akutt nevrologisk forverring, noe som tyder på en plutselig økning av intrakranielt trykk.
Mens akutt blødning blir raskt symptomatisk, kan subakutt / kronisk subdural blødning utvikle seg over en periode på dager eller uker, noe som gir diagnostiske problemer. Et subakutt subduralt hematom kan fungere som og forveksles med PDPH, forårsake en innledende ortostatisk hodepine, som reagerer på smertestillende midler, sengeleie og erstatning av væske. Med tiden kan disse symptomene gå gjennom alternative faser av forbedringer og forverringer, miste forholdet til holdning og ledsages av nevrologiske tegn. Ifølge publiserte studier er intervallet mellom dural punktering og gjenkjenning av kronisk hematom 2 til 4 uker. Siden kroniske subdurale hematomer leges uten følgevirkninger hvis de behandles i tide, er en kranial CT rettferdiggjort hvis en mistenkt PDPH ikke reagerer på konservativ behandling, øker i alvorlighetsgrad eller gjentar seg etter et smertefritt intervall.
Vedrørende lokalisering av blødning kan hematom involvere frontale, parietale og temporale regioner (alene eller i kombinasjon), og selv om det oftere er ensidig, er det ikke uvanlig å observere et bilateralt intrakranielt engasjement.
Akutte subdurale hematom er godt kjent ved CT-skanning i kraniet, mens kroniske intrakranielle lesjoner trenger MR eller cerebral angiografi som effektive nevroavbildningsteknikker, siden hematom i tid og omkringliggende hjernevev viser lignende radiografisk tetthet.
Behandling for subdural hematom kan være kirurgisk eller konservativ: akutt subdurale hematomer forårsaker ofte en rask nevrologisk forverring som indikerer en kirurgisk evakuering av hematom ved kraniotomi eller burhull for å redusere intrakranial pres sikre og bevare hjernens funksjon. En konservativ tilnærming er anbefalt for pasienter med kronisk hematom uten mental statusendring eller krampeaktivitet, fraværende intrakraniell masseeffekt, og når hematom er < 1 cm i maksimal tykkelse, forårsaker en midtlinje skift < 5 mm.
Avslutningsvis, når en pasient klager over alvorlig, vedvarende hodepine etter regional anestesi som ikke er lettet av konservative tiltak, bør man vurdere muligheten for subduralt hematom. Forsiktig oppfølging er obligatorisk for å komme med en tidlig diagnose og en passende behandling før døden eller irreversibel nevrologisk skade oppstår.
Interessekonflikt
Forfatterne erklærer at det ikke er noen konflikt interesser angående publiseringen av denne artikkelen.
