I Representantenes hus, A.M.A. tjenestemenn regnet med Wilbur Mills, en Arkansas-demokrat og styreleder for Ways and Means Committee. På fem fot åtte og hundre og åtti pund, med glatt hår og tynne briller med sølvkant, så ikke Mills ut som en kongressgigant, men han var en nøkkelaktør i den isolerte verden av skatte- og sikkerhetseksperter. Han var utdannet ved Hendrix College, i Arkansas, og hadde gått på Harvard Law School og ryktes å bruke kvelder på å lese skattekoden. Han hadde bodd med sin kone i den samme beskjedne leiligheten, i nærheten av National Zoo, i nesten tjuefem år, og var kjent for sin forståelse av abstrakte finanspolitiske spørsmål.

Det som drev Mills mest var hans tro på skattemessig konservatisme. Han forsto at den føderale regjeringen var en permanent del av det amerikanske livet, men han var fast bestemt på å begrense veksten av føderalbudsjettet og å begrense skattebyrden som falt på arbeidende amerikanere. Det mest urolige Mills med Medicare-forslaget var at kostnadene ville vokse raskt, spesielt når velgerne fikk vite at legers regninger ikke ble dekket av programmet og presset lovgivere til å legge til fordelene også. Med Medicare kan kongressen bli tvunget til å øke trygdeavgiftene utover rimelige nivåer, noe som resulterer i en tilbakeslag mot hele programmet.

Hver gang liberale hadde presset på for Medicare i løpet av de seks årene siden Forand og King først foreslo det, hadde Mills nektet å gi det til avstemning i komiteen. I 1960, i samarbeid med Oklahoma Senator Robert Kerr, hadde Mills forsøkt å kvele kjøreturen mot Medicare ved å passere et begrenset program som ga behovsprøvd helseforsikring til eldre borgere som var fattige. Som med offentlig velferd, ville programmet administreres av statlige og lokale myndigheter som valgte å delta. Selv om kongressen vedtok medisinsk hjelp for eldre, kjent som Kerr-Mills Act, var det bare tjueåtte stater som hadde vedtatt den, og retningslinjene for deltakelse var så strenge at bare en prosent av de eldre mottok fordeler. Likevel, når Kennedy sendte forslaget til kongressen og samlet støtte på TV, ville ikke Mills bringe Medicare til avstemning.

Da Lyndon Johnson ble president, i november 1963, gjorde han det klart at han var fast bestemt på å bestå Medicare. Hans overordnede mål var å overtale Kongressen til å vedta en serie store lovforslag som ville utgjøre en ny New Deal. Sammen med borgerrettigheter var Medicare øverst på listen. Johnson oppfordret Wilbur Cohen, en ledende skikkelse i Social Security Administration, til å samarbeide med Mills for å komme med et Medicare-forslag som var akseptabelt for Ways and Means-styrelederen. «Hvis arbeidskraft vil kjøpe den, kan han ringe en Mills-regning,» sa Johnson til Cohen.

Forhandlingene kom ikke langt. Selv da Johnson oppfordret Kongressen til å oppfylle den uferdige agendaen til den drepte presidenten, nektet Mills å avholde en avstemning. Han sa at kostnadsproblemene ikke var løst, og at det ikke var nok stemmer i huset for å vedta et lovforslag hvis han sendte det ut av komiteen. I oktober gjorde Medicare-talsmenn i senatet et dristig grep ved å legge ved Medicare som en endring i lovgivningen som økte trygdeytelsene. Mills drepte forslaget i konferansekomiteen. «Jeg vet ikke om vi kan bestå det neste år eller ikke, ”sa Johnson til senator Hubert Humphrey.

På valgdagen endret alt seg. Johnson beseiret den høyreorienterte republikanske senatoren Barry Goldwater i en rasende seier. Demokrater oppnådde to hundre og nittifem seter i huset og sekstiåtte i senatet. For første gang på flere tiår hadde liberale demokrater, snarere enn mer konservative sørlendinger, maktbalansen i sitt eget parti.

Da den åttifemte kongressen kom sammen, i januar 1965, kjørte de oppmuntrede liberalerne. gjennom en serie reformer og omorganisering for å styrke hånden ytterligere. En av de viktigste endringene var å endre partiforholdet i hvert utvalg for å gjenspeile det nye flertallet. Demokratene la til to pro-Medicare lovgivere til måter og midler, mens G.O.P. tildelt en. Demokrater innførte også «tjuendagers regelen», en prosedyre som tilbød en mekanisme for å flytte et lovforslag ut av husordningskomiteen hvis den konservative formannen, den beryktede Howard Smith, nektet å tillate det å stemme. disse endringene, sa majoritetsleder i huset Carl Albert til Johnson, det ville ikke ha noe å si om Mills var «for Medicare eller ikke.»

5. januar sa Mills til Det hvite hus at Medicare ville være den første forretningsordren.Styrelederen visste at selv om han fortsatte å motsette seg lovforslaget, ville demokratiske pro-Medicare kunne godkjenne det uten ham, og uten å konsultere ham. Mills forsto at hans beste alternativ var å lage et Medicare-forslag som ville inneholde kostnader så mye som mulig og som tillater ham å ta æren for en større lovgivende seier.

Også republikanerne ønsket å være en del av debatt, og tilbød alternative forslag. Kongressmedlem Thomas Curtis, fra Missouri, og A. Sydney Herlong, en demokrat i Florida, foreslo en utvidelse av Kerr-Mills som hadde støtte fra A.M.A. Rangeringen Republican on Ways and Means, John Byrnes, i Wisconsin, tilbød en mer ambisiøs plan. Byrnes, som delte Mills finanspolitiske konservatisme, men også trodde på viktigheten av sosialpolitikk, foreslo et frivillig program som skulle dekke legekostnadene for eldre amerikanere. De som valgte å delta, ville bidra med en månedlig premie for deres omsorg, mens den føderale regjeringen ville finansiere resten gjennom generelle skatteinntekter.

Medicare-talsmenn måtte sørge for at det ikke var så mange forslag at de sa til av flertallsstøtte for regningen deres. I høringer med lukkede dører forsvarte Mills nå det faktum at administrasjonens plan var avhengig av skatter og avgifter. «Har vi ikke gjort en bedre jobb … med å finansiere kostnadene for trygdeprogrammet ut av et eget fond, betalt av lønnskatt, enn vi har noen andre offentlige utgifter?» spurte han.

Etter hvert som diskusjonene fortsatte, hadde formannen en enda større idé og tenkte på en måte å sette sammen et lovforslag som ville være nesten umulig å beseire, og som ville tilfredsstille noe av hans finanspolitiske frykt. På ettermiddagen 2. mars lente han seg tilbake i stolen og sa til Wilbur Cohen: «Kanskje det ville være en god idé hvis vi legger alle disse tre regningene sammen. ” Cohen, som hadde forhandlet med Mills i årevis, fikk straks personalet sitt til å utarbeide et nytt lovforslag.

Basert på Mills idé, som Cohen kalte en «trelags kake,» reviderte administrasjonen sin lovforslag til inkluderer sykehusforsikring betalt av skatter og avgifter, et frivillig program som dekker leger «kostnader betalt av bidrag fra mottakere og generelle inntekter fra den føderale regjeringen, og en utvidet versjon av Kerr-Mills, senere kalt Medicaid.

Mills skrøt av at denne planen tilfredsstilte alle. Republikanerne kunne ikke klage, fordi ideene deres var en del av lovforslaget. Premie og generelle skattepenger vil betale for den delen av programmet som dekker legers regninger, slik at den fremtidige belastningen på trygdeavgiftene vil være mer forutsigbar. Fordi private leger falt under den frivillige delen av programmet, ble A.M.A. kunne ikke like lett hevde at dette var «sosialisert medisin.»

23. mars, the Ways and Means Committee godkjente lovforslaget med en stemme på sytten mot åtte. Republikanerne stemte fortsatt for John Byrnes-lovforslaget, men gjorde det vel vitende om at «trelags kaken» ville passere. Cohen ringte Johnson for å fortelle ham om utfallet. «Jeg synes det er en god regning, herr president,» sa Cohen. «Du fikk ikke bare alt du ønsket, men vi fikk mye mer enn – på denne tingen. Det er en virkelig omfattende regning. ”

American Medical Association visste at den hadde blitt slått. Når den mistet Wilbur Mills, mistet den kongressen. Huset vedtok den endelige regningen med en stemme på tre hundre og tretten til hundre og femten, 8. april. Den eneste gjenværende trusselen mot Mills forslag kom fra liberale som prøvde å legge til endringer i Senatet, noe som ville øke kostnadene ved lovverket. Men i konferansekomiteen slo Mills systematisk ned hver endring. Han inngikk bare ett stort kompromiss, at sykehus og leger ville fastsette de «rimelige kostnadene» for kostnadene i stedet for at regjeringen skulle gjøre det gjennom regulerte priser. Han antok feilaktig at dette ikke ville medføre enorme kostnader.

På 30. juli signerte Johnson Medicare-lovforslaget i Independence, Missouri, med tidligere president Harry Truman ved siden av seg. For første gang ville den føderale regjeringen spille en direkte rolle i helsevesenet. De fleste liberale ønsket mye mer, men de forsto at å passere Medicare og Medicaid i seg selv var et historisk skritt.

Med passeringen av Medicare og Medicaid, tiår med hindring tok slutt. Men å slå en lovgiver som Mills var ikke lett. Overtalelse og forhandlinger kunne bare gå så langt. Det tok et stort valg, hvor velgerne endret maktbalansen på Capitol Hill, for å få ham i bevegelse i riktig retning.