À la Chambre des représentants, A.M.A. les responsables comptaient sur Wilbur Mills, un démocrate de l’Arkansas et le président du comité des voies et moyens. Mesurant cinq pieds huit cent quatre-vingts livres, avec des cheveux lissés en arrière et de fines lunettes à monture argentée, Mills ne ressemblait pas à un géant du Congrès, mais il était un acteur clé dans le monde insulaire des experts en fiscalité et en sécurité. Diplômé du Hendrix College, dans l’Arkansas, il avait fréquenté la Harvard Law School et passait des soirées à lire le code des impôts. Il avait vécu avec sa femme dans le même appartement modeste, près du zoo national, pendant près de vingt-cinq ans, et était réputé pour sa compréhension des problèmes fiscaux absurdes.
Ce qui a le plus motivé Mills était sa croyance en conservatisme budgétaire. Il comprenait que le gouvernement fédéral faisait partie intégrante de la vie américaine, mais il était déterminé à contenir la croissance du budget fédéral et à limiter le fardeau fiscal qui pèse sur les travailleurs américains. Ce qui a le plus troublé Mills à propos de la proposition de Medicare, c’est que ses coûts augmenteraient rapidement, en particulier lorsque les électeurs apprendraient que les factures des médecins n’étaient pas couvertes par le programme et faisaient pression sur les législateurs pour qu’ils ajoutent également ces avantages. Avec Medicare, le Congrès pourrait être contraint d’augmenter les impôts de la sécurité sociale au-delà des niveaux raisonnables, ce qui entraînerait une réaction violente contre l’ensemble du programme.
Chaque fois que les libéraux avaient fait pression pour Medicare au cours des six années écoulées depuis que Forand et King l’avaient proposé pour la première fois, Mills avait refusé de le laisser voter dans son comité. En 1960, en collaboration avec le sénateur de l’Oklahoma Robert Kerr, Mills avait tenté d’étouffer le mouvement vers l’assurance-maladie en adoptant un programme limité qui fournissait une assurance maladie sous conditions de ressources aux personnes âgées pauvres. Comme pour le bien-être public, le programme serait administré par les gouvernements des États et locaux qui choisiraient de participer. Bien que le Congrès ait adopté l’assistance médicale pour les personnes âgées, connue sous le nom de loi Kerr-Mills, seuls vingt-huit États l’ont adoptée et les directives de participation sont si strictes que seulement 1% des personnes âgées reçoivent des prestations. Pourtant, lorsque Kennedy a envoyé la proposition au Congrès et a rassemblé son soutien à la télévision, Mills n’a pas proposé de vote à Medicare.
Lorsque Lyndon Johnson est devenu président, en novembre 1963, il a clairement indiqué qu’il était déterminé à passer Medicare. Son objectif primordial était de persuader le Congrès d’adopter une série de projets de loi majeurs qui constitueraient un deuxième New Deal. Avec les droits civils, Medicare était en tête de sa liste. Johnson a exhorté Wilbur Cohen, une figure de proue de l’administration de la sécurité sociale, à travailler avec Mills pour proposer une proposition de Medicare acceptable pour le président de Ways and Means. « Si la main-d’oeuvre l’achète, il peut appeler une facture Mills », a déclaré Johnson à Cohen.
Les négociations ne sont pas allées loin. Alors même que Johnson a appelé le Congrès à respecter l’ordre du jour inachevé du président assassiné, Mills a refusé de tenir un vote. Il a déclaré que les problèmes de coûts n’avaient pas été résolus et qu’il n’y avait pas assez de votes à la Chambre pour adopter un projet de loi s’il l’envoyait hors du comité. En octobre, les partisans de Medicare au Sénat ont pris une décision audacieuse en ajoutant Medicare comme un amendement à la législation augmentant les prestations de sécurité sociale. Mills a tué la proposition en comité de la conférence. « I Je ne sais pas si nous pouvons l’adopter l’année prochaine ou non », a déclaré Johnson au sénateur Hubert Humphrey.
Le jour du scrutin, tout a changé. Johnson a battu le sénateur républicain de droite Barry Goldwater dans une victoire écrasante. Les démocrates ont obtenu deux cent quatre-vingt-quinze sièges à la Chambre et soixante-huit au Sénat. Pour la première fois depuis des décennies, les démocrates libéraux, plutôt que les sudistes plus conservateurs, ont maintenu l’équilibre du pouvoir au sein de leur propre parti.
Lorsque le quatre-vingt-neuvième Congrès s’est réuni, en janvier 1965, les libéraux enhardis ont conduit grâce à une série de réformes et de réorganisation pour renforcer davantage leur main. L’un des changements importants a été de modifier les ratios des partis dans chaque comité pour refléter la nouvelle majorité. Les démocrates ont ajouté deux législateurs pro-Medicare à Ways and Means, tandis que le G.O.P. assigné un. Les démocrates ont également instauré la «règle des vingt et un jours», une procédure qui offrait un mécanisme pour faire sortir un projet de loi du comité du règlement de la Chambre si le président conservateur, le tristement célèbre Howard Smith, refusait de le laisser voter. Avec ces changements, a déclaré le leader de la majorité parlementaire Carl Albert à Johnson, peu importe que Mills soit «pour Medicare ou pas».
Le 5 janvier, Mills a déclaré à la Maison Blanche que Medicare serait le premier ordre du jour.Le président savait que même s’il continuait à s’opposer au projet de loi, les démocrates pro-Medicare pourraient l’adopter sans lui et sans le consulter. Mills a compris que sa meilleure option était d’élaborer une proposition d’assurance-maladie qui contiendrait autant que possible les coûts et lui permettrait de s’attribuer le mérite d’une victoire législative majeure.
Les républicains voulaient eux aussi faire partie de la débat et a proposé d’autres propositions. Le membre du Congrès Thomas Curtis, du Missouri, et A. Sydney Herlong, un démocrate de Floride, ont proposé une expansion de Kerr-Mills qui avait le soutien de l’A.M.A. Le classement républicain des voies et moyens, John Byrnes, du Wisconsin, a proposé un plan plus ambitieux. Byrnes, qui partageait le conservatisme fiscal de Mills mais croyait également en l’importance de la politique sociale, a proposé un programme volontaire qui couvrirait les coûts des médecins pour les Américains plus âgés. Ceux qui choisissaient de participer paieraient une prime mensuelle pour leurs soins, tandis que le gouvernement fédéral financerait le reste par les recettes fiscales générales.
Les partisans de Medicare devaient s’assurer qu’il n’y avait pas tellement de propositions qu’ils siphonnaient le soutien de la majorité pour leur projet de loi. Lors d’audiences à huis clos, Mills défendait désormais le fait que le plan de l’Administration dépendait des impôts de la sécurité sociale. «N’avons-nous pas fait un meilleur travail … de financement du coût du programme de sécurité sociale sur un fonds distinct, payé par une taxe sur les salaires, que nous avons d’autres dépenses du gouvernement?» demanda-t-il.
Au fil des discussions, le président a eu une idée encore plus grande, en pensant à un moyen de rédiger un projet de loi quasiment impossible à vaincre et qui satisferait certaines de ses craintes financières. L’après-midi du 2 mars, il s’est penché en arrière sur sa chaise et a dit à Wilbur Cohen: « Peut-être que ce serait une bonne idée si nous avons rassemblé ces trois projets de loi. Cohen, qui négociait avec Mills depuis des années, a immédiatement demandé à son personnel de rédiger un nouveau projet de loi.
Sur la base de l’idée de Mills, que Cohen appelait un «gâteau à trois étages», l’administration a révisé son projet de loi pour comprennent une assurance hospitalisation payée par les impôts de la sécurité sociale, un programme volontaire couvrant les frais des médecins « payés par une contribution des bénéficiaires et des recettes générales du gouvernement fédéral, et une version élargie de Kerr-Mills, appelée plus tard Medicaid.
Mills s’est vanté que ce plan satisfaisait tout le monde. Les républicains ne pouvaient pas se plaindre, car leurs idées faisaient partie du projet de loi. Les primes et l’argent de l’impôt général paieraient la partie du programme couvrant les factures des médecins, de sorte que la charge future sur les impôts de la sécurité sociale serait plus prévisible. Parce que les médecins privés relevaient de la partie volontaire du programme, l’A.M.A. ne pouvait pas affirmer aussi facilement qu’il s’agissait d’une «médecine socialisée».
Le 23 mars, les moyens et le comité des moyens a approuvé le projet de loi par un vote de 17 à 8. Les républicains ont encore voté pour le projet de loi de John Byrnes, mais l’ont fait en sachant que le «gâteau à trois couches» passerait. Cohen a appelé Johnson pour lui parler du résultat. « Je pense que c’est un excellent projet de loi, Monsieur le Président », a déclaré Cohen. « Vous avez non seulement tout ce que vous vouliez, mais nous avons eu beaucoup plus que – sur cette chose. C’est un projet de loi vraiment complet. »
L’American Medical Association savait qu’il avait été battu. Une fois qu’il a perdu Wilbur Mills, il a perdu le Congrès. La Chambre a adopté le projet de loi final par un vote de trois cent treize à cent quinze, le 8 avril. La seule menace restante à la proposition de Mills venait des libéraux qui ont tenté d’ajouter des amendements au Sénat, ce qui augmenterait le coût du projet de loi. Mais, au comité de la conférence, Mills a systématiquement rejeté chaque amendement. Il n’a fait qu’un seul compromis majeur, à savoir que les hôpitaux et les médecins détermineraient les «frais raisonnables» pour les coûts plutôt que le gouvernement de le faire au moyen de prix réglementés. Le 30 juillet, Johnson a signé le projet de loi Medicare, à Independence, Missouri, avec l’ancien président Harry Truman à ses côtés. Pour la première fois, le gouvernement fédéral jouerait un rôle direct dans le système de santé. La plupart des libéraux voulaient beaucoup plus, mais ils ont compris que passer Medicare et Medicaid était en soi une étape historique.
Avec le passage de Medicare et Medicaid, des décennies d’obstruction ont pris fin. Mais devenir un législateur comme Mills n’a pas été facile. La persuasion et la négociation ne pouvaient aller que si loin. Il a fallu une grande élection, les électeurs changeant l’équilibre du pouvoir sur Capitol Hill, pour le faire bouger dans la bonne direction.
