Klinisk presentasjon
De vanligste symptomene og fysiske funn av venøs trombose inkluderer hevelse, smerte, erytem og varme. «Klassiske» funn som Homan-tegn (leggesmerter med bøyning av kneet og dorsiflexion av ankelen), Moses-tegn (smerte med leggkompresjon mot tibia) eller en håndgripelig ledning er sjeldne og ikke-spesifikke.
Som fastslått ved flere undersøkelser, er den kliniske diagnosen venøs trombose upresis. 52,99-102 Hos pasienter med kliniske tegn og symptomer som tyder på venøs trombose, vil 60% til 80% ikke ha diagnosen ved objektiv testing. Videre, og enda mer foruroligende, de fleste høyrisikopasienter som blir overvåket og som utvikler DVT, vil ikke ha tegn eller symptomer som tyder på diagnosen.103 Algoritmiske kliniske modeller som inkluderer risikofaktorer, symptomer og fysiske tegn har vist seg å være i stand til å stratifisere symptomatiske pasienter i risikokategorier, men ikke til et nivå der klinisk diagnose, i fravær av objektiv testing, kan stole på enten for å bekrefte eller ekskludere diagnosen.101.104 De forskjellige diagnose av DVT er omfattende og inkluderer cellulitt, leddgikt, muskelskade eller tåre, nevropati, arteriell insuffisiens, lymfødem, bristet Baker-cyste, overfladisk tromboflebitt og kronisk venøs insuffisiens.
Tilsvarende kan diagnosen PE ikke bekreftes eller ekskluderes utelukkende av kliniske årsaker. 105-107 Imidlertid er anerkjennelse av kliniske tegn og symptomer assosiert med PE verdifull fordi kliniske funn og klinisk mistanke representerer et viktig første trinn i diagnostisk vei. Selv om en noe vilkårlig klassifisering fordi presentasjon av symptomer og tegn på emboli ofte overlapper hverandre, kan presentasjonen av PE kategoriseres i ett av tre kliniske syndromer: (1) isolert dyspné; (2) pleurittisk smerte eller hemoptyse; og (3) sirkulasjonskollaps.108 Blant pasienter uten tidligere hjerte- og lungesykdom i studien Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED), var syndromet av pleurittisk smerte eller hemoptyse den vanligste presentasjonsmåten, sett hos omtrent 60% av pasientene; isolert dyspné ble notert hos ca. 25%, og sirkulasjonskollaps i 10%.
Det vanligste symptomet på akutt emboli er den plutselige debut av dyspné.107-109 I forskjellige studier var dyspné et presenterende symptom hos de fleste pasienter. Imidlertid må det understrekes at 109 dyspné i PIOPED-studien ikke var tilstede hos 27% av pasientene som til slutt viste seg å ha emboli. Pleurittisk brystsmerter var tilstede hos 66% av pasientene, mens hemoptyse (15%) var uvanlig. Mindre enn 50% av pasientene hadde hoste (37%), hevelse i bena (28%) og smerter i leggen (26%). En følelse av forestående undergang rapporteres også, spesielt med massiv emboli. Angina kan også skyldes massiv emboli som representerer, i denne omstendigheten, iskemi i høyre ventrikkel. Synkope kan også være en presentasjonsklage ved større embolisk okklusjon.
Det vanligste fysiske funnet er takypné (respirasjonsfrekvens > 20 / min). I PIOPED-studien 109 var imidlertid takypné ikke tilstede hos omtrent 30% av pasientene med emboli. Kliniske funn som ble notert sjeldnere inkluderer knitrer (55%), takykardi (30%) og en økt lungekomponent i den andre hjertelyden (S2; 23%). Feber kan utvikle seg noen timer etter hendelsen og når ofte, men overstiger sjelden 38,3 ° C. Som nevnt tidligere, kan hemoptyse observeres; det er vanligvis ganske beskjedent, selv om det kan vare i noen dager. Rask hemoptyse er sjelden og er nesten aldri det første funnet. Med massiv emboli kan det være bevis for overbelastning eller svikt i høyre ventrikkel, for eksempel en høyre ventrikulær kran langs venstre brystgrense og en aksentuert lyd for lukkeventillukking. Hvis det oppstår svikt i høyre ventrikkel, kan det være innsnevret eller fast splitting av en S2, en S3 og / eller en S4, utstrakte nakkeårer og cyanose. Nøye undersøkelse av bena kan fremkalle bevis som tyder på venøs trombose. I PIOPED-studien ble 109 klinisk tilsynelatende venøs trombose funnet hos bare 15% av pasientene.
Disse symptomene og tegnene er åpenbart ikke-spesifikke. I PIOPED-studien var 108.109 ingen av de presenterende symptomene i stand til å skille mellom pasienter med positive og negative angiogrammer. Når det gjelder å presentere tegn, kan bare tilstedeværelsen av knitrer, en S4 og en økt lungekomponent av S2 skille mellom de med positive og negative angiogrammer.108.109 Videre, hos pasienter med underliggende kardiopulmonal sykdom, presenterer symptomene og tegn ofte kan være skjult av elementer av den underliggende sykdommen.106 Det er også viktig å erkjenne at den kliniske presentasjonen av emboli har blitt karakterisert i studier sammensatt av symptomatiske pasienter, selv om det er kjent at mange PE ikke gir symptomer. I prospektive studier av høyrisikopasienter med proksimal DVT, kan PE dokumenteres hos 40% av pasientene som ikke hadde noen symptomer på PE.61,105,110. Det er sannsynlig at hyppigheten og alvorlighetsgraden av symptomer påvirkes av omfanget av embolisk okklusjon og den tidligere kardiopulmonal status for pasienten. Små eller moderat embolier kan fremkalle få eller ingen symptomer hos et ellers normalt individ. Hos pasienter med allerede eksisterende kardiopulmonal sykdom er symptomene mer vanlige og alvorlige.111
På grunn av den ikke-spesifikke presentasjonen av PE, er differensialdiagnosen variert og omfattende, spesielt hos pasienter med sykehus med sameksisterende hjerte- eller lungesykdom. Vanlige hensyn inkluderer kongestiv hjertesvikt, forverring av kronisk lungesykdom, postoperativ atelektase og viral pleuritt. PE med feber, dyspné og røntgenavvik i brystet kan lett forveksles med en bakteriell lungebetennelse. Tilstedeværelsen av feber og leukocytose (sjelden > 15.000 celler / µL) er uvanlig, men godt beskrevet akkompagnement av VTE.112,113
Disse forsiktighetsuttalelsene angående klinisk diagnose er ikke ment å antyde at den kliniske presentasjonen av venøs trombose eller PE ikke kan brukes som grunnlag for klinisk beslutningstaking. Imidlertid er de ment som en påminnelse om at den kliniske presentasjonen av VTE og PE ofte kan være atypisk eller subtil og kun skal tjene til å generere en mistanke om denne diagnosen. En avhengighet av symptomer og tegn som betraktes som «klassiske» før du tar en beslutning om å gå videre til bekreftende testing, kan føre til underdiagnose og unødvendig dødelighet.
