Den gradvise økningen i keisersnittet de siste 4 tiårene og den nylige trenden som favoriserer gjentatt keisersnitt snarere enn vaginal fødsel etter keisersnitt, resulterer i mer kvinner som gjennomgår flere keisersnitt.

Hva er risikoen?

Nyere tilfelle rapporter indikerer at unormal placentasjon (placenta previa og placenta accreta) og kirurgisk tid øker for kvinner som gjennomgår deres 4. keisersnitt, men det har vært liten økning i større operative komplikasjoner eller uønskede perinatale utfall.1,2

Interessant nok er det meste av litteraturen om dette emnet fra utenfor USA, noe som tyder på at klinikere i andre land har mer og lengre erfaring med 4. keisersnitt. I USA er det en bred holdning blant klinikere om at den første gjentatte keisersnitt sjelden utgjør et kirurgisk problem, men at når en kvinne gjennomgår en 4. keisersnitt, er operasjonelle komplikasjoner vanlige, inkludert vanskelige disseksjoner, større blødninger, og blære- eller tarmskade.

Fremgangsmåte for å redusere risikoen

Selv om den beste kliniske tilnærmingen til en 4. keisersnitt ikke er bestemt i kliniske studier, tar mange klinikere spesifikke skritt for å redusere operativ risiko.

Som med alle keisersnitt, bør en 4. prosedyre innledes med en samtykke prosess som skisserer muligheten for hysterektomi og skade på tarm og urinveier, en anestesikonsultasjon, hemoglobin ved baseline, bruk av ikke-partikulær syrenøytraliserende syre før operasjonen, og antibiotikaprofylakse.3

Spesielle forholdsregler

Et 4. keisersnitt garanterer sannsynligvis ytterligere forholdsregler i mange tilfeller:

• Forsikre deg om at en aktiv blodprøve er tilgjengelig i blodbanken (blodtype og antistoffskjerm) i tilfelle transfusjon er nødvendig.
• Sett inn en 3-veis Foley i tilfelle blæren eller tilstøtende strukturer blir skadet og blæreintegriteten må testes.
• Vurder et snitt som ikke er Pfannenstiel, for eksempel et Maylard eller vertikalt snitt for å muliggjøre mer omfattende disseksjon av vedheft og gjenoppretting av intraabdominal anatomi for å fullføre keisersnittet på en trygg måte. redusere intraoperativ blødning som oksytocin, metergin, injiserbare prostaglandiner som karboprost og misoprostol.
• Vurder å ha tilgjengelige hemostatiske midler som FloSeal (Baxter Healthcare, Deerfield, Ill), Gelfoam (Pharmacia & Upjohn, Kalamazoo, Mich) eller trombin.
• Bruk teknikker for å redusere perioperativ dyp venøs trombose, for eksempel kompresjonsstrømper eller intermitterende komprimeringsanordninger i nedre ekstremiteter.
• Vurder en tubal ligering ved tidspunktet for 4. keisersnitt.

Hvis det oppstår blødning etter fødselen, kan det være at det kliniske teamet må være forberedt på å utføre livmorpakking eller tamponade (SOS Bakri Tamponade Balloon, Cook

Ob / Gyn Inc, Spencer, Ind), intern iliacarterie-ligering, selektiv uterinarterieembolisering, en B-Lynch-sutur, aortakompresjon og / eller hysterektomi.

Placenta location a concern

Plasseringen av morkaken kan påvirke den kirurgiske tilnærmingen sterkt. Placenta previa forekommer oftere hos kvinner med flere tidligere keisersnitt.3 Hvis placenta previa er tilstede, øker risikoen for placenta accreta, en livstruende tilstand, med hver tidligere keisersnitt. Dette øker markant risikoen for større blødninger og hysterektomi. Følgelig bør det gjøres et forsøk på å bestemme placenta og muligheten for placenta accreta før 4. keisersnitt. Hvis en morkake er tilstede, kan preoperativ plassering av bilaterale arterielle ballongkateter i livmoren bidra til å redusere blodtap på tidspunktet for operasjonen. I tillegg er preoperativ forberedelse for en potensielt komplisert hysterektomi et must.

Hva er din erfaring?

Keisersnittet «4-Peat» blir stadig mer vanlig, og det utfordrer hele legeteamet. Vi er interessert i erfaringene og innovative kirurgiske teknikker som leserne våre bruker når vi utfører en 4. keisersnitt. Skriv til oss med dine forslag for å forhindre uønskede resultater i disse kompliserte tilfellene.

1. Juntunen K, Makarainen L, Kirkinen P. Resultat etter et høyt antall (4–10) gjentatte keisersnitt. BJOG. 2004; 111: 561-563.

2. Rashid M, Rashid RS Gjenta keisersnitt i høyere orden: hvor trygge er fem eller flere? BJOG. 2004; 111: 1090-1094.

3. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotisk profylakse for keisersnitt. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000933.-

4. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa / accreta og tidligere keisersnitt. Obstet Gynecol. 1985; 66: 89-92.