Abstrakt

Malignt neuroleptisk syndrom (NMS) er en sjelden tilstand klinisk karakterisert ved muskelstivhet, hypertermi, autonom ustabilitet og akutt mental statusendring. NMS er oftest assosiert med bruk av førstegenerasjons antipsykotiske medisiner med høy styrke; andre neuroleptika har også blitt implisert. NMS kan være dødelig med estimert dødelighet så høyt som 20%. Pasienter som har visse alvorlige komplikasjoner, inkludert nyresvikt, har vært assosiert med dødelighet så høyt som 50%, og understreker behovet for tidlig anerkjennelse og behandling. Her presenterer vi saken om en 54 år gammel mann som opprinnelig presenterte symptomer mistenkelige for sepsis, men som til slutt utviklet et klinisk bilde i samsvar med NMS. Vi beskriver diagnostisk og behandlingsprosess som fører til remisjon av symptomer. Vi diskuterer deretter vår beslutning om å gjeninnføre et atypisk antipsykotisk middel, quetiapin. Denne saken illustrerer viktigheten av tidlig anerkjennelse av tegn og symptomer på NMS og behovet for å iverksette behandling raskt for å forhindre komplikasjoner, inkludert død. Denne saken fremhever også beslutningen om å gjenoppta antipsykotisk farmakoterapi etter tilstrekkelig oppløsning av NMS, og viser at det kan gjøres så trygt hvis det startes i lave doser kombinert med intensiv overvåking av pasienten.

1. Introduksjon

NMS er en sjelden tilstand klinisk preget av muskelstivhet, hypertermi, autonom ustabilitet og akutt mental statusendring med en nåværende forekomst på 0,01 til 0,02%. NMS er ofte forbundet med bruk av nevroleptiske medisiner som antipsykotika. Vanligvis er førstegenerasjons antipsykotika som trifluoperazin og haloperidol ofte forbundet med NMS sammenlignet med andre generasjons antipsykotika. Dødelighetsraten sekundær til NMS varierte, men nylige estimater plasserer dem på 10%. Sykdommens alvorlighetsgrad og komplikasjoner som nyresvikt forutsier høyere dødelighet. Omfordring med atypiske agenter har blitt gjort tidligere; det er imidlertid knappe registreringer av påfyll med quetiapin. Av de få tilfellene med quetiapin-oppfordring etter NMS, er resultatene motstridende. Her diskuterer vi et tilfelle av NMS, dets behandling og påfølgende vellykket oppfordring med det atypiske middelet quetiapin.

2. Sakspresentasjon

En 54 år gammel kaukasisk mann med tidligere medisinsk historie med dyp intellektuell funksjonshemning, schizofreni, posttraumatisk stresslidelse, Parkinsons sykdom, gastroøsofageal reflukssykdom og krampeanfall som ble opprinnelig presentert for akuttmottaket (ED ) fra et livsstilhjelpeanlegg med feber, takykardi, kvalme og oppkast i tre dager. Pasienten ble diagnostisert med sepsis av ukjent opprinnelse og innlagt på sykehuset for videre opparbeidelse og behandling. Ved innleggelse viste vitaler følgende: temperatur på 102,5F, puls 123 slag per minutt, respirasjonsfrekvens 40 pust per minutt, O2-metning på 96% i romluft og blodtrykk 154/84 mm / Hg. På bildebehandling viste røntgen av brystet ingen bevis for akutt kardiopulmonal sykdom. Elektrokardiogram viste sinustakykardi med mulig høyre atriumforstørrelse og ventrikkelhypertrofi. Laboratoriestudier viste at pasienten ikke hadde leukocytose; imidlertid var segmentert nøytrofil 92,8% og absolutt nøytrofiltall 9,19 k / cmm. Hemoglobin og hematokrit ble redusert med henholdsvis 12,8 og 38,0%. Atriell blodgass var lite bemerkelsesverdig. Melkesyresepsis var opprinnelig 1,96 mmol / L og økte senere til 2,63 mmol / L. Procalcitonin var 0,32 ng / ml. Metabolisk panel viste at natrium var 149, klorid 114, BUN 37 mg / dL, AST 136, ALT 43. Urinalyse viste blodspor sannsynlig sekundært til kateterisering og urinketoner på 40 mg / dL. Urinkulturen var negativ etter 48 timer. Blodkulturer fra innleggelse var negative etter fem dager. Influensaskjermen var negativ. Viral PCR var negativ. Fysisk undersøkelse ved innleggelse viste at pasienten var i moderat nød, diaforetisk, opphisset, takykardisk og takypneisk. Pasienten ble startet med antibiotikabehandling med vancomycin, levofloxacin og piperacillin / tazobactam for sepsis av ukjent opprinnelse og gitt væske gjenoppliving. Hjemmemedisiner inkluderte følgende: paliperidon 3 mg daglig, haloperidol 2,5 mg to ganger daglig etter behov, citalopram 40 mg daglig, karbidopa / levodopa 25-100 mg tre ganger daglig, og karbamazepin ER 200 mg to ganger daglig.

På sykehusdag 2 utviklet pasienten økt muskelstivhet, skjelving, hypoksemi med O2-metning på 70-tallet i romluft, økende temperatur (102,9F), takypné (maks. respirasjonsfrekvens 45) og forverret takykardi (maks. hjertefrekvens 130). Gjentatte laboratorier avslørte leukocytose med hvite blodlegemer på 11.9 k / cmm og nøytrofiltall på 89,6 k / cmm. Pasienten utviklet også akutt nyreinsuffisiens med BUN og kreatinin på henholdsvis 52 mg / dL og 1,53 mg / dL. Melkesyre økte videre til 4,3 mmol / l. Total kreatinkinase var 2249 u / L..

Pasienten ble overført til intensivavdeling (ICU), intubert og ventilert for å beskytte luftveiene. Nøye gjennomgang av medisinske journaler fra hans assisterte oppholdsanlegg indikerte at pasienten hadde fått intramuskulære injeksjoner av haloperidol 2,5 mg syv ganger i løpet av de tre foregående ukene for å hjelpe til med atferdsmessig agitasjon. Den siste dosen ble gitt på innleggelsesdagen. I løpet av samme tidsrom så det også ut til at pasienten hadde nektet mange av sine planlagte medisiner for å inkludere karbidopa / levodopa. Pasientens historie, undersøkelse og laboratoriefunn antydet sterkt at diagnosen NMS ble behandlet og behandlingen ble startet deretter. En engangsdose av dantrolen 125 mg IV ble gitt. I tillegg mottok pasienten støttende omsorgstiltak, inkludert påføring av et avkjølende teppe og infusjon av avkjølt normal saltvann gitt for hyperpyreksi. Intravenøs vecuronium ble startet for alvorlig muskelstivhet. Alle psykotrope midler ble holdt.

Nevrologi anbefalte video-elektroencefalografi (VEEG) på grunn av pasientens anfallshistorie. VEEG viste ingen epileptiform aktivitet og mild ikke-spesifikk encefalopati. Nevrologi anbefalte gjenopptakelse av karbidopa / levodopa 37,5-150 mg tre ganger daglig og karbamazepin 200 mg to ganger daglig med titrering til en endelig dose på 500 mg to ganger daglig med et målkarbamazepinnivå på 10-12. Gjennom hele ICU-oppholdet gikk pasientens totale CK-nivå nedover, og gikk ned fra 2249 u / L til 535 u / L. BUN og kreatinin gikk ned til 23 mg / dL og 0,85 mg / dL.

Etter hvert som pasientens tilstand forbedret seg, ble han ekstrubert og overført til allmennmedisinen. Imidlertid, med gjenopptakelse av karbidopa / levodopa, forverret pasientens ubehandlede psykotiske symptomer og inkluderte audiovisuelle hallusinasjoner og vrangforestillingsparanoia. Han var også periodevis urolig og sov ikke godt. Psykiatri ble konsultert for anbefalinger angående behandling av psykose i forbindelse med å løse NMS. Karbamazepin og lorazepam ble anbefalt for behandling av uro, og trazodon 100 mg ved sengetid ble startet for søvn. Psykotiske symptomer og uro fortsatte til tross for at de var på lorazepam 2 mg tre ganger daglig, i tillegg til at de hadde en terapeutisk dose av karbamazepin. Beslutningen ble tatt om å starte lavdose quetiapin ved 12,5 mg ved sengetid og titrert opp til 12,5 mg to ganger daglig etter fire dager, på hvilket tidspunkt pasientens psykose ble redusert. Pasienten ble overvåket nøye gjennomgående for tilbakefall av NMS-symptomer. Quetiapin ble godt tolerert, og pasienten viste forbedring i psykose, uro, søvn og appetitt. Etter X dager kom pasienten tilbake til sin baseline-mentasjon og ble utskrevet med suksess til sitt assisterte oppholdsanlegg.

3. Diskusjon

Denne saken illustrerer mange av kompleksiteten som er involvert i diagnose og håndtering av NMS. Diagnostisk kan NMS være utfordrende å gjenkjenne uten en høy indeks for klinisk mistanke. Sykdommen forveksles ofte med en smittsom tilstand som sepsis eller for lignende forstyrrelser av autonom regulering, inkludert serotoninsyndrom eller ondartet kataton. Det er ingen allment enige om kriterier for diagnostisering av NMS på grunn av varierende kliniske presentasjoner. Imidlertid antas det at tetrad av endret mental status, hypertermi, muskelstivhet og autonom ustabilitet utgjør sykdommens kjernesymptomatologi (tabell 1). Disse symptomene, sammen med kjent eksponering for et neuroleptisk middel, burde vekke mistanke om behandling av klinikere.

Vår sak illustrerer videre viktigheten av tidlig anerkjennelse av NMS og behovet for å raskt starte behandlingen for å unngå alvorlig komplikasjon som multistate organsvikt, som senere kan føre til død.

I vårt tilfelle opplevde pasienten alle fire kardinal symptomer. Han hadde positiv eksponering i form av planlagt paliperidon, et annet generasjons antipsykotisk middel, samt haloperidol, et høy-potens førstegenerasjons antipsykotisk middel. Videre førte pasientens avslag på medisinene sine i løpet av ukene frem til innleggelse til brå tilbaketrekning av hans karbidopa / levodopa, en dopaminagonist. Brå reduksjon eller opphør av dopaminerge midler er kjernen i utviklingen av NMS. Det har vært flere rapporter der uttak av karbidopa / levodopa har utfelt NMS eller en NMS-lignende tilstand. Når det gjelder pasienten vår, spilte begge faktorene sannsynligvis en rolle i utviklingen av symptomene hans.

Til slutt kan beslutningen om når eller om å gjenoppta antipsykotisk behandling for NMS-pasienter være utfordrende. Anslått risiko for tilbakefall er omtrent 30%.Gitt risikoen for tilbakefall og den tilhørende NMS-dødeligheten, må klinikeren og pasienten nøye avveie den potensielle risikoen ved behandling mot de med dårlig kontrollert psykiatrisk sykdom. Ikke desto mindre kan antipsykotiske midler startes på nytt trygt etter tilstrekkelig oppløsning av NMS-symptomer. Det er noe som tyder på at andre generasjons antipsykotika kan utgjøre en lavere risiko, spesielt hvis de startes i lave doser, gradvis titreres og kombineres med intensiv pasientovervåking. De er imidlertid ikke helt beskyttende ettersom det er tilfeller av NMS i litteraturen sekundært til behandling med quetiapin og andre andre generasjons antipsykotika.

Som nevnt tidligere, er litteraturen om quetiapin-gjenoppfordring etter NMS motstridende. Hatch et al. i sitt tilfelle utfordret uten videre en pasient som hadde utviklet NMS-symptomer sekundært til typisk antipsykotisk behandling (haloperidol og klorpromazin). Etter oppløsning av pasientens NMS-symptomer ble en dose quetiapin 25 mg to ganger daglig introdusert, noe som resulterte i en overflatebehandling av NMS. Omvendt Tripathi et al. i deres tilfelle hadde en pasient med diagnose av NMS mens han var på olanzapin 20 mg daglig. Olanzapin ble avviklet og startet med quetiapin som ble titrert opptil 500 mg daglig over 3 uker etter fullstendig NMS-oppløsning uten tilbakefall av symptomer.

Vår sak illustrerer vellykket gjeninnføring av sårt tiltrengt antipsykotisk behandling etter remisjon av NMS-symptomer. Quetiapin ble forsiktig introdusert i en lav dose (12,5 mg) og titrert sakte til en gunstig symptomrespons. Pasienten ble evaluert daglig under innleggelse på sykehus og undersøkt for tilbakefall av NMS-symptomer. Når det gjelder risikovurdering, forårsaket alvorlighetsgraden av ubehandlede symptomer agitert aggresjon og forstyrret hans medisinske behandling. Etter å ha diskutert potensielle risikoer og fordeler med hans medisinske beslutningstaker, var vi i stand til å starte behandling som heldigvis resulterte i et positivt resultat.

4. Konklusjon

Denne saken fremhever viktigheten av tidlig anerkjennelse og behandling for NMS. I tillegg bidrar vår sak til litteraturen som støtter vellykket gjeninnføring av antipsykotisk terapi. Spesielt tolererte pasienten vår vellykket quetiapin ved lav dose etter NMS-oppløsning under nøye overvåking.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikter med hensyn til publisering av dette papir.