要約

神経弛緩薬悪性症候群（NMS）は、臨床的に特徴づけられるまれな状態です。筋肉の硬直、高体温、自律性の不安定性、および急性の精神状態の変化によって。 NMSは、ほとんどの場合、強力な第1世代抗精神病薬の使用に関連しています。しかし、他の神経弛緩薬も関係している。 NMSは致命的であり、推定死亡率は20％にもなります。腎不全を含む特定の重篤な合併症を経験している患者は、50％もの高い死亡率と関連しており、早期の認識と治療の必要性を強調しています。ここでは、最初は敗血症の疑いのある症状を示したが、最終的にNMSと一致する臨床像を示した54歳の男性の症例を提示します。症状の寛解につながる診断と治療のプロセスについて説明します。次に、非定型抗精神病薬であるクエチアピンを再導入するという私たちの決定について話し合います。この症例は、NMSの徴候と症状を早期に認識することの重要性と、死亡などの合併症を防ぐために迅速に治療を開始する必要があることを示しています。この症例はまた、NMSの適切な解決後に抗精神病薬の薬物療法を再開する決定を浮き彫りにし、患者の集中的なモニタリングと組み合わせて低用量で開始すれば安全に行うことができることを示しています。

1。はじめに

NMSは、筋肉の硬直、高体温、自律神経の不安定性、および現在の発生率が0.01〜0.02％の急性の精神状態の変化を臨床的に特徴とするまれな状態です。 NMSは、ほとんどの場合、抗精神病薬などの神経弛緩薬の使用に関連しています。通常、トリフルオペラジンやハロペリドールなどの強力な第1世代の抗精神病薬は、第2世代の抗精神病薬と比較してNMSに関連していることがよくあります。 NMSに続発する死亡率はさまざまでしたが、最近の推定では10％とされています。病気の重症度と腎不全などの合併症は、より高い死亡率を予測します。非定型抗精神病薬による再チャレンジは過去に行われています。ただし、クエチアピンによる再チャレンジの記録はほとんどありません。 NMS後のクエチアピン再チャレンジの数少ない症例のうち、結果は矛盾しています。ここでは、NMSの症例、その治療、およびその後の非定型薬剤クエチアピンによる再チャレンジの成功について説明します。

2。症例発表

重度の知的障害、統合失調症、心的外傷後ストレス障害、パーキンソン病、胃食道逆流症、および発作障害の過去の病歴を持つ54歳の白人男性が、最初に救急科（ED ）発熱、頻脈、悪心、および3日間の嘔吐を伴う生活支援施設から。患者は原因不明の敗血症と診断され、さらなる精密検査と治療のために病院に入院しました。入院時、バイタルは次のことを示しました：温度102.5F、脈拍123拍/分、呼吸数40呼吸/分、室内空気でのO2飽和度96％、血圧154/84 mm / Hg。画像診断では、胸部X線検査で急性心肺疾患の証拠は示されませんでした。心電図は、右心房拡張と心室肥大の可能性を伴う洞性頻脈を示しました。臨床検査では、患者に白血球増加症がないことが示されました。ただし、セグメント化された好中球は92.8％であり、絶対好中球数は9.19 k / cmmでした。ヘモグロビンとヘマトクリット値はそれぞれ12.8％と38.0％減少しました。心房の血液ガスは目立たなかった。乳酸敗血症は当初1.96ミリモル/ Lでしたが、後に2.63ミリモル/ Lに増加しました。プロカルシトニンは0.32ng / mlでした。代謝パネルは、ナトリウムが149、塩化物114、BUN 37 mg / dL、AST 136、ALT 43であることを示しました。尿検査では、カテーテル挿入に続発する可能性のある微量血液と40 mg / dLの尿ケトンが示されました。尿培養は48時間後に陰性でした。入院からの血液培養は5日後に陰性でした。インフルエンザのスクリーニングは陰性でした。ウイルスPCRは陰性でした。入院時の身体検査は、患者が中等度の苦痛、発汗、興奮、頻脈、および頻呼吸にあることを示した。患者は、原因不明の敗血症に対してバンコマイシン、レボフロキサシン、およびピペラシリン/タゾバクタムによる抗生物質療法を開始し、輸液蘇生を行った。在宅薬には、パリペリドン3mgを1日、ハロペリドール2.5mgを1日2回、シタロプラム40mgを1日、カルビドパ/レボドパ25-100mgを1日3回、カルバマゼピンER200mgを1日2回投与しました。

入院2日目、患者は、筋肉の硬直、震え、室内空気で70年代に酸素飽和度を伴う低酸素血症、体温の上昇（102.9F）、頻呼吸（最大呼吸数45）、および頻脈の悪化（最大心拍数130）を発症しました。リピートラボでは、白血球数が11の白血球増加症が明らかになりました。9 k / cmmおよび89.6k / cmmの好中球数。患者はまた、BUNおよびクレアチニンがそれぞれ52mg / dLおよび1.53mg / dLの急性腎不全を発症した。乳酸はさらに4.3mmol / Lに増加しました。総クレアチンキナーゼは2249u / Lでした。

患者は集中治療室（ICU）に移送され、挿管され、気道保護のために換気されました。彼の支援された生活施設からの医療記録の綿密なレビューは、患者が行動の動揺を助けるために過去3週間に7回ハロペリドール2.5mgの筋肉内注射を受けたことを示しました。最終用量は入院日に投与された。同じ期間に、患者はカルビドパ/レボドパを含む予定の投薬の多くを拒否していたようにも見えました。患者の病歴、検査、および検査所見は、NMSの診断を強く示唆し、それに応じて治療が開始されました。ダントロレン125mgIVを1回投与した。さらに、患者は、冷却毛布の適用および高熱のために提供された冷却された通常の生理食塩水の注入を含む支持的ケア措置を受けた。重度の筋肉の硬直のために静脈内ベクロニウムが開始されました。すべての向精神薬が保持されました。

患者の発作の病歴があるため、神経学はビデオ脳波検査（VEEG）を推奨しました。 VEEGはてんかん様活動を示さず、軽度の非特異的脳症を示しました。神経学は、カルビドパ/レボドパ37.5-150mgを1日3回、カルバマゼピン200mgを1日2回、最終用量500mgを1日2回、目標カルバマゼピンレベルを10-12に漸増することを推奨しました。 ICU滞在中、患者の総CKレベルは低下傾向にあり、2249 u / Lから535u / Lに減少しました。 BUNとクレアチニンは23mg / dLと0.85mg / dLに低下する傾向がありました。

患者の状態が改善すると、彼は抜管され、一般内科に移送されました。しかし、カルビドパ/レボドパの再開に伴い、患者の未治療の精神病症状は悪化し、視聴覚幻覚や妄想的妄想が含まれていました。彼はまた断続的に動揺し、よく眠れませんでした。 NMSを解決する設定での精神病の治療に関する推奨事項について、精神医学に相談した。激越の管理にはカルバマゼピンとロラゼパムが推奨され、就寝時にトラゾドン100mgが睡眠のために開始されました。ロラゼパム2mgを1日3回服用し、カルバマゼピンの治療用量を服用しているにもかかわらず、精神病の症状と興奮が持続しました。就寝時に12.5mgの低用量クエチアピンを開始し、4日後に1日2回最大12.5mgまで滴定することが決定され、その時点で患者の精神病は減少しました。患者は、NMS症状の再発についてずっと綿密に監視されました。クエチアピンは忍容性が高く、患者は精神病、興奮、睡眠、食欲の改善を示しました。 X日後、患者はベースラインのメンションに戻り、支援された生活施設に正常に退院しました。

3。考察

この事例は、NMSの診断と管理に伴う多くの複雑さを示しています。診断上、NMSは、臨床的疑いの高い指標なしに認識するのが難しい場合があります。この病気は、敗血症などの感染症や、セロトニン症候群や悪性緊張病などの自律神経調節の同様の障害と間違われることがよくあります。臨床症状が変動するため、NMSを診断するための普遍的に合意された基準はありません。ただし、精神状態の変化、高体温、筋肉の硬直、自律神経の不安定性の4つが、この病気の主要な症状を構成すると考えられています（表1）。これらの症状は、神経弛緩薬への既知の曝露とともに、臨床医を治療するための疑いを引き起こすはずです。

私たちの症例は、NMSの早期認識の重要性と、次のような重篤な合併症を回避するために迅速に治療を開始する必要性をさらに示しています。多臓器不全、その後死に至る可能性があります。

私たちの場合、患者は4つの主要な症状すべてを経験しました。彼は、第2世代の抗精神病薬である予定されたパリペリドン、および強力な第1世代の抗精神病薬であるハロペリドールの形で陽性の曝露を受けました。さらに、入院に至るまでの数週間に患者が投薬を拒否したため、ドーパミン作動薬であるカルビドパ/レボドパが突然中止されました。ドーパミン作動薬の突然の減少または停止は、NMSの開発の中核です。カルビドパ/レボドパの離脱がNMSまたはNMSのような状態を引き起こしたといういくつかの報告があります。私たちの患者の場合、両方の要因が彼の症状の発症に影響を及ぼした可能性があります。

最後に、NMS患者の抗精神病薬治療をいつ再開するか、再開するかどうかの決定は難しい場合があります。再発の推定リスクは約30％です。再発のリスクとそれに関連するNMSの死亡率を考えると、臨床医と患者は、治療の潜在的なリスクと、制御が不十分な精神疾患のリスクを慎重に比較検討する必要があります。それにもかかわらず、抗精神病薬は、NMSの症状が適切に解消された後、安全に再開することができます。特に低用量で開始し、徐々に滴定し、集中的な患者モニタリングと組み合わせた場合、第2世代の抗精神病薬がより低いリスクを示す可能性があることを示唆するいくつかの証拠があります。ただし、クエチアピンおよび他の第2世代抗精神病薬による治療に続発する文献にNMSの症例があるため、完全に保護されているわけではありません。

前述のように、NMS後のクエチアピンの再チャレンジに関する文献は矛盾しています。ハッチ等。彼らの場合、定型抗精神病薬（ハロペリドールとクロルプロマジン）に続発するNMS症状を発症した患者の再チャレンジに失敗しました。患者のNMS症状が解消した後、クエチアピン25mgを1日2回投与し、NMSの表面を再形成しました。逆に、Tripathi等。彼らの場合、オランザピン20mgを毎日服用している間にNMSと診断された患者がいました。オランザピンは中止され、症状の再発なしに完全なNMSの解消後、3週間にわたって毎日500mgまで滴定されたクエチアピンで開始されました。

私たちの症例は、NMS症状の寛解後に非常に必要な抗精神病薬療法の再導入に成功したことを示しています。クエチアピンは低用量（12.5mg）で注意深く導入され、好ましい症状反応までゆっくりと滴定されました。患者は入院中に毎日評価され、NMS症状の再発がないか検査されました。リスク評価に関しては、未治療の症状の重症度が攻撃性を刺激し、彼の医療を妨害していました。彼の医学的意思決定者と潜在的なリスクとベネフィットについて話し合った後、幸いにも前向きな結果をもたらした治療を開始することができました。

4。結論

この症例は、NMSの早期認識と治療の重要性を浮き彫りにしています。さらに、私たちのケースは、抗精神病薬療法の再導入の成功を支持する文献に貢献しています。具体的には、私たちの患者は、注意深い監視の下でNMSの解決後、低用量でクエチアピンに首尾よく耐えました。

利益相反

著者は、これの公表に関して利益相反はないと宣言します。紙。