Sammendrag av hovedresultater

Effektivitet og effektivitet

Ballongkateter ble opprinnelig designet for livmorhalsdilatasjon og modning under fødselsinduksjon. Den beste indikatoren for effekt er økningen i Bishop-poengsummen. Imidlertid, når det var korrelert med basislinjedata, fungerte Bishop-poengsummen bare som et sekundært resultat. Ingen signifikante forskjeller ble observert for obstetriske egenskaper (inkludert Bishop-poengsummen før kateterinnføring) mellom kvinner behandlet med enkeltballongkateteret og de som ble behandlet med dobbeltballongkateteret. Derfor kunne vi bruke Bishop-poengsummen etter fjerning av kateteret (den andre Bishop-poengsummen) til omtrent å beregne denne effektstørrelsen, og det var ikke nødvendig å utføre kovariansanalyser for å justere basislinjedataene. I følge vår analyse øker dobbeltballongkateteret biskop-poengsummen mer betydelig, spesielt for nullipare kvinner. Imidlertid ble dette resultatet ikke observert for den mangfoldige undergruppen. Til støtte for dette funnet rapporterte en studie en biskop-score > 6 ved fjerning av ballonger, og en lignende trend ble observert for både generelle og undergruppefag. I tillegg syntes modningssuksessratene (definert av de enkelte artiklene) å være høyere i dobbeltballongruppene, men uten nok statistisk kraft til å bestemme signifikans. Atad et al. rapporterte også like store gjennomsnittsøkninger i Bishop-poengene for både nulliparøse og multipare kvinner for dobbeltballongkateteret, uten en sammenligningsgruppe med en ballongkateter. Senere rapporterte forskerne at Bishop-poengøkningen ved bruk av enkeltballongkateteret var lavere enn det som ble oppnådd med dobbeltballongkateteret, med høyere feilrate.

Effektivitet, best evaluert av intervallengden og leveringstiden på 24 timer, er sammenlignbar uavhengig av paritet. I gruppen med dobbeltballongkateter ser intervallet fra innsetting til levering ut til å være lengre, mens intervallet fra utvisning til levering ser ut til å være kortere, selv om ingen av målene oppnår betydning. Ahmed, et al. uttalte at kvinner behandlet med et enkeltballongkateter hadde en kortere innsetting i fostervannsperioden (p = 0,02) enn kvinner som ble behandlet med et dobbeltballongkateter, mens Pennell et al. fant at arbeidslengden ikke signifikant var forskjellig (p = 0,152) mellom de to gruppene; det er liten enighet om tiden fra innsetting til aktiv arbeidskraft, med Pennell, et al. foretrakk enkeltballongkateteret (p = 0,014), mens Rab et al. ikke viste noen åpenbare forskjeller. Ahmed og Mei-Dan foreslo at det kortere intervallet mellom innsetting og utvisning for enkeltballongkateteret sannsynligvis resulterte i det observerte kortere induksjonen til leveringsintervallet, selv om den andre biskop-poengsummen var lavere i denne gruppen.

hyppigheten av plasseringsvansker eller svikt og spontan utvisning er lik mellom de to gruppene. I tillegg Salim, et al. fant at kvinner som spontant utviste kateteret, viste gunstige resultater med hensyn til kortere tider fra induksjon til levering (1,10; p = 0,001) og en signifikant lavere andel operative leveranser (2,15; p = 0,003).

Sikkerhet

Både bivirkninger ved mor og nyfødte er svært bekymringsfulle. Selv om vi håpet å vurdere dødelighetsdata, ga ingen studier denne informasjonen. Andre målinger var også likeverdige, inkludert maternell infeksjon, postpartumblødning, lave Apgar-score og NICU-innleggelser. Enkelte studier rapporterte også om placenta-avbrudd, hyperstimulering i livmoren, ledningsprolaps, mispresentation og Apgar < 4 etter 1 min., Uten signifikante forskjeller mellom gruppene.

Tilfredshet

Pasientrapporterte utfall (PROs), som mors tilfredshet, representerer det som er viktigst for pasienter om en tilstand og dens behandling. Imidlertid ble det funnet få rapporter relatert til PRO-er. Her kan vi rapportere pasienttilfredshet basert på to originale rapporter, begge evaluert av den visuelle analoge skalaen (VAS), med identiske måletider og protokoller. De samlede resultatene av disse to studiene antyder lignende tilfredshetsnivåer for de to katetertypene.

Omfattende resultater

Leveringsmåter, som er av spesiell klinisk interesse, representerer en omfattende måling av effektiviteten og sikkerhet for arbeidsinduksjonsprotokoller og kan innlemme økonomisk bevis. Levering av keisersnitt er det mest brukte utfallet som er spesifisert av studier. I følge vår analyse eksisterer det ingen sterke bevis for å demonstrere hvilken mekanisk enhet som er mer effektiv, og heterogenitet eksisterer blant studier.Tilsvarende var både normale og assisterte vaginale leveringshastigheter sammenlignbare mellom gruppene, uavhengig av paritet, det samme som bruken av analgesi under modningsprosessen og lengden på sykehusinnleggelse.

Heterogenitet

Heterogenitet eksisterer i mange resultater, som kan være et resultat av forskjeller i studiedesign eller kvalitet, deltakere, intervensjoner, demografiske trekk eller lokale retningslinjer. I løpet av vår heterogenitetstest var tre studier potensielle kandidater for å være kilder til heterogenitet. I motsetning til andre studier, Rab et al. registrerte kvinner som hadde opplevd en dødfødsel og hadde arrdannelse i livmoren, noe som kunne være ansvarlig for å øke den generelle heterogeniteten. Ytterligere forskjeller mellom disse studiene involverte paritet og ballongvolum (diskutert nedenfor).

Bruk av bevis

Veiledning for klinisk praksis

Til tross for at dobbeltballongen gir resultater i gunstigere Bishop-poeng, det ser ut til å resultere i lengre intervaller. Ingen forskjeller ble observert for leveringsmodus, som er det mest meningsfulle obstetriske resultatet. Når det gjelder økonomisk vurdering, er det hovedsakelig relatert til sykehusinnleggelsens lengde, fødselsmodus og selve enheten. Det som er bemerkelsesverdig er at enkeltballongen (Foley-kateteret) er omtrent 30-40 ganger billigere enn dobbeltballongkateteret ved forskjellige institusjoner, og prisforskjellen varierer fra land til land. Da produsentene tilbød at Foley-katetre koster omtrent $ 1,12, mens Cook-katetre koster omtrent $ 39,33. Når det gjelder sykehuset vårt i Kina, koster det eneste ballongkateteret 20–30 RMB mens det dobbelte koster 600 RMB, og prisen for å plassere ballongkateter er ca 600 RMB i begge situasjoner. Tatt i betraktning det faktum at keisersnitt og sykehusinnleggelseslengde var like i de to gruppene, og når det ble kombinert med betydelige prisforskjeller i enhetene, virker det enkelt ballongkateteret å være mer kostnadseffektivt for arbeidsinduksjon, spesielt i lave ressursinnstillinger.

Utforske mekanismene

På vårt sykehus foretrekker vi praktisk talt å plassere et ballongkateter om natten, og unngå utvisning på grunn av daglig aktivitet. Så langt har ingen studier fokusert på dette problemet som en potensiell mekanisme for induksjon av arbeidskraft. Teoretisk sett kan innsetting av fremmedlegemer øke risikoen for intrauterine infeksjoner; de begrensede dataene fra analysen vår og tidligere studier viste imidlertid ikke noe bevis for at det cervikale modningskulongkateteret bidrar til økte infeksjonsforekomster. Flere studier er nødvendige for å adressere effekten av ballongkateterne på sprekker av membraner og infeksjon. I tillegg må fysiologiske forskjeller i mekanismen som ballongkatetere induserer arbeid etter paritet også må vurderes.

Tidligere undersøkelser viste at en biskopscore > 5 var assosiert med større sannsynlighet for vaginal fødsel. Selv om en høyere biskop-score ble oppnådd i dobbeltballongruppen i analysen vår, var det ingen forskjeller i vaginaltilførselshastigheten mellom de to gruppene. Dette resultatet interesserte oss, og vi antar at det kan eksistere en terskel for biskopens poengsum som, når det ikke er oppnådd, vil ingen ytterligere effekter bli generert; etter at denne terskelen er oppfylt, har nivået av hormonsekresjoner forrang over livmorhalsbetingelser. Tilsvarende det som er observert i vår praksis, blir gunstige utfall sjelden observert med ballongbruk alene, med mindre forstørrelser (f.eks. Prostaglandin eller oksytocin) blir brukt.

Jo større volum, påføring av trykk på to sider (hardere utvisning), og evnen til å forlate trekkraft ved bruk av dobbeltballongkateteret kan forklare de observerte resultatene. Ballongen med større volum kan øke separasjonen mellom fostermembranene og uterus decidua, noe som resulterer i en økning i lokal sekresjon av prostaglandiner og forbedrer livmorhalsmodningsprosessen. Selv om 60 ml og 80 ml Foley-katetre er mer effektive enn 30 ml katetre, viser ikke 80 ml + 80 ml Atad- eller COOK-ballonger overlegenhet til mindre Foley-katetre, noe som kan skyldes andre faktorer (f.eks. Trekkraft). Vi antar at trekkraft kan ha større effekt på induksjon av arbeidskraft, og at ensidig påføring av trykk kan forstyrre arbeidsmønsteret mindre enn tosidig trykk. I teorien kan trekkraft gi pasienter ubehag. Imidlertid er dette funnet ikke bekreftet av analysen vår. I stedet ser det ut til at spekuleringsapplikasjon før kateterinnføring, som fulgte samme prosedyre i begge grupper, er hovedkilden til ubehag.

Ytterligere studier er nødvendige for å undersøke mulige biologiske mekanismer for livmorhalskreft og kildene. av ubehag, for å gi praksisretningslinjer og forbedring av instrumentet.

Identifisere de optimale metodene for ulike populasjoner

Selv om det ikke var noen begrensninger på innstillinger, demografi eller fødselsegenskaper, var deltakerne fra alle inkluderte studier, bortsett fra Rab, kvinner med levedyktige singler og uten arrede livmoder, noe som gjør anvendelsen av bevisene våre begrenset. Vaginal fødsel etter keisersnitt (VBAC) har fått økende oppmerksomhet, men å identifisere den optimale metoden for fødselsinduksjon i denne spesifikke befolkningen er fortsatt kontroversiell. Farmakologiske metoder avvises ofte hos kvinner med VBAC på grunn av større risiko for komplikasjoner. Imidlertid, om ballongkateter kan og bør brukes hos kvinner med arrdannelse, som produsenter ikke anbefaler, krever ytterligere studier. I tillegg er tvillinger og andre multippel graviditeter kontraindikasjoner for bruk av ballongkateter, til tross for den økte frekvensen av multippel graviditeter. Hvorvidt ballongkateter kan brukes i situasjoner med flere svangerskap fortjener også ytterligere studier.

Styrker og begrensninger

I den nåværende metaanalysen ble ingen demografiske eller obstetriske egenskaper begrenset, noe som øker bevisets anvendbarhet. Vi utførte evalueringer og undersøkte bevis på skjevhet og anvendte kvalitetsgrader strengt basert på originalrapportene og Cochrane-håndboken. De 7 inkluderte forsøkene er alle strenge i design, noe som muliggjør vurdering og tolkning av resultatene. I tillegg, fordi skjevhet er viktigere for studier med subjektive hendelser og positive resultater enn for studier med negative resultater og objektive resultater, for eksempel vår analyse, var det akseptabelt å anta at skjevhet ikke praktisk talt ville undergrave resultatene av analysen vår.

Ved utvinning av data krevde noen utfall med forskjellige former datakonvertering, noe som sannsynligvis førte til analytisk skjevhet. Selv om vi gjennomførte sensitivitetsanalyse spesielt for å teste denne muligheten, kan det ikke klart avgjøres om disse konverteringene påvirket våre resultater. I tillegg blir resultatene vi valgte for denne analysen mye brukt i praksis for å unngå potensielle inkonsekvenser, og passende undergruppeanalyser ble utført for å identifisere potensielle kilder til heterogenitet; heterogenitet forble imidlertid for omfattende til å kunne analyseres fullstendig.

Utvalgsstørrelsen til den nåværende analysen hadde tilstrekkelig styrke til å evaluere det primære resultatet. For noen sekundære utfall var det færre datapunkter tilgjengelig, noe som kan resultere i utilstrekkelig kraft og høyere risiko for publikasjonsforstyrrelse. For å minimere denne skjevheten og å involvere mer relevante studier, har vi gjort vårt beste for å søke i databaser ved hjelp av et bredt spekter av publikasjonsår, for å vurdere potensielt kvalifiserte anmeldelser og for å fullt ut utnytte prøveregistreringsdatabaser med følsomhetsmaksimerende søkefiltre. Dessverre er vi fremdeles ute av stand til å få tilgang til konferanseabstrakt eller prosesser og grå litteratur. Dermed kan ikke publikasjonsskjevhet utelukkes fullstendig, og det bør utvises forsiktighet.

Prosedyrene som ble utført under analysen vår for å redusere skjevhet og vurdere risikoer, kan gi veiledning for videre forskning, selv om ikke alle disse er nødvendige. / p>