av Joan Bathon, MD (grunnlegger og direktør for Johns Hopkins Arthritis Center og Johns Hopkins Arthritis Center Website, 1999-2010; Nåværende tilknytning, Columbia University)

Nettstedsdirektørmerknad: Dr. Bathon ledet en av de banebrytende studiene av etanercept som demonstrerte dens effektivitet ved revmatoid artritt kalt ERA-studien. Hennes bidrag til RA-området strekker seg fra kliniske studier til bedre forståelse av hjerte- og karsykdommer i RA. Selv om noe informasjon om tilgjengelige TNF-er i denne artikkelen kan være utdatert, har vi holdt denne «klassiske» artikkelen som en del av vårt arkiv for å gi et viktig historisk perspektiv for disse agensene som nå er en standard del av vårt behandlingsarmamentarium. p>

• Innledning
• TNF- og TNF-reseptorer
• Utvikling av TNF-hemmere
• Dyrestudier
• Human Clinical Trials
• Potensielle bivirkninger og forholdsregler
• Konklusjon

Innledning

Utviklingen av hemmere av tumornekrosefaktor (TNF) utviklet seg fra en målrettet benk-til-seng-tilnærming der lærdom fra grunnleggende patofysiologisk forskning ble testet hos pasienter med svekkende kroniske inflammatoriske sykdommer, spesielt revmatoid artritt (RA). I den grad alle tidligere behandlinger for RA utviklet seg primært fra serendipitøse observasjoner, TNF-hemmere representerer den første «rasjonelt baserte» behandlingen, så vel som f første FDA-godkjente rekombinante proteiner («biologics») for behandling av RA.

Mens en T-celleformidlet, antigenspesifikk prosess utvilsomt er kritisk for initiering av RA, er vedvarende betennelse i det minste like avhengig på cytokinproduksjon ved synoviale makrofager og fibroblaster som kan virke på hverandre på en autokrin eller parakrin måte. Tumornekrosefaktor-a (TNF-a) og interleukin-1 (IL-1) er de viktigste makrofag-avledede cytokinene som er tilstede i revmatoidleddet og induserer begge syntesen og sekresjonen fra synoviale fibroblaster av matriksnedbrytende proteaser, prostanoider, interleukin -6 (IL-6), interleukin-8 (IL-8) og granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor (GM-CSF). Følgelig har oppmerksomheten fokusert på inhibering av TNF-aas en måte å behandle RA på.

TNF- og TNF-reseptorer

Tumornekrosefaktor-awas opprinnelig kalt for sin evne til å utløse nekrose av transplantert svulstceller hos mus. Rensing og kloning av et molekyl kalt «kakektin», som forårsaker sløsing med kroniske sykdommer, ble senere funnet å være identisk med TNF-a. TNF produseres primært av makrofager og i mindre grad av lymfocytter. Det er en av 17 kjente medlemmer av en familie av polypeptider som binder til en tilsvarende familie av reseptorer. Polypeptidligandene er preget av en felles kjernesekvens antatt å inneholde 10 b-arkdannende sekvenser, og inkluderer TNF-a, lymfotoksin-aand -b, Fas ligand, CD40 ligand og andre (tabell I nedenfor). TNF-ais ble først syntetisert og uttrykt som et transmembranmolekyl, hvis ekstracellulære del deretter ble spaltet av TNF-aconverting enzym (TACE) for å frigjøre det oppløselige 17 kDa molekylet. Løselig TNF -cirkulerer som en homotrimer og kobler sine tilhørende reseptorer på celleoverflater.

Tabell I Utvalgte medlemmer av TNF-ligand / reseptor-superfamilien *.
Ligander	Receptors
Lymphotoxin-a TNF-a Lymphotoxin-b OX40L CD40L FasL CD27L CD30L 4-1BB	TNF-R1 og -RII TNF- RI og -RII LT-bR OX40 CD40 Fas CD27 CD30 4-1BB
* Dette er ikke en fullstendig liste. For fullstendig liste over TNF-ligander og reseptorer, og oppdatert nomenklatur, se referanse 4.

I motsetning til den relativt begrensede syntesen av TNF-aby makrofager og T-celler, blir TNF-reseptorer (TNF-R) uttrykt av nesten alle pattedyrceller. Dette allestedsnærværende uttrykket, i forbindelse med celle-spesifikke effektormolekyler som utløses av TNF-R, kan forklare mangfoldet av effekter av TNF som inkluderer apoptose, syntesen av protein- og lipidinflammatoriske molekyler og transkripsjonsfaktorer. I motsetning til andre ligander av TNF-R-familien som binder til en enkelt reseptor, er TNF og lymfotoksin-a i stand til å binde til hver av de to TNF-R betegnet som TNF-RI (eller p55) og TNF-RII (eller p75) . Interaksjon av TNF med reseptoren utløser en konformasjonsendring og dimerisering eller gruppering av reseptorer som i sin tur utløser den cellulære responsen. TNF-R, som deres ligand, kan spaltes fra celleoverflaten ved hjelp av TACE, men oppløselig TNF-R antas å være tilstede bare i små mengder i forhold til membranbundet TNF-R.

Utvikling av TNF-hemmere

De to strategiene for å hemme TNF som hittil har blitt mest omfattende undersøkt, består av monoklonale anti-TNF-antistoffer og løselige TNF-reseptorer (sTNF-R) (Tabell II). Begge konstruksjonene vil teoretisk binde seg til sirkulerende TNF-a, og dermed begrense dens evne til å engasjere cellemembranbundne TNF-reseptorer og aktivere inflammatoriske veier. Oppløselig TNF-R, men ikke anti-TNF-antistoffer, forventes også å binde lymfotoksin.

Den best studerte av de monoklonale anti-TNF-antistoffene er infliximab (Remicade®), opprinnelig referert til som cA2. Infliximab er et kimært monoklonalt menneske / mus anti-TNFaantistoff sammensatt av de konstante områdene av humant (Hu) IgG1κ, koblet til Fv-regionen i et høyaffinitetsnøytraliserende murint anti-HuTNFaantistoff. Antistoffet har høy affinitet (Ka 1010 / mol) for rekombinant og naturlig huTNFa, og nøytraliserer TNF-mediert cytotoksisitet og andre funksjoner in vitro. På grunn av potensialet for en immunreaksjon mot museproteinkomponentene i et kimært antistoff, har en alternativ strategi vært å utvikle et fullt humant monoklonalt anti-TNF-antistoff. Et slikt antistoff, kjent som D2E7, også kjent som adalumimab, ble generert av fagvisningsteknologi. Et murin anti-TNF monoklonalt antistoff med høy affinitet ble brukt som en mal for guidet seleksjon, som involverer fullstendig erstatning av murine tunge og lette kjeder med humane kolleger og påfølgende optimalisering av den antigenbindende affiniteten. D2E7 (HumiraTM) mottok FDA-godkjenning i desember 2002.

I den andre tilnærmingen til TNF-inhibering har løselig TNF-R blitt konstruert som fusjonsproteiner der den ekstracellulære ligandbindende delen av huTNF- RI eller huTNF-RII er koblet til et humant immunglobulin-lignende molekyl. Selv om TNF-RI antas å formidle de fleste av de biologiske effektene av TNF in vivo, synes konstruerte sTNF-RI- og sTNF-RII-konstruksjoner begge å være effektive in vivo-hemmere av TNF. Etanercept (sTNF-RII: Fc; Enbrel®) er den best studerte av sTNF-R og er godkjent for behandling av revmatoid artritt hos voksne og barn. Det er en dimerisk konstruksjon der to sTNF-RII (p75) er koblet til Fc-delen av humant IgG1. Den dimere reseptoren har en signifikant høyere affinitet for TNF-a enn den monomere reseptoren (50-1000 ganger høyere), og koblingen til Fc-strukturen forlenger betydelig halveringstiden for konstruksjonen in vivo. Selv om det også har et unaturlig koblingssted, har anti-etanercept-antistoffer vært sjeldne. En annen mekanisme for å forlenge halveringstiden til monomere reseptorer er via konjugering med polyetylenglykol. En slik konstruksjon, PEG-sTNF-RI (p55), har vist effekt i flere dyremodeller for leddgikt og er nå i tidlige kliniske studier (se nedenfor).

Dyrestudier

Flere bevislinjer finnes i dyremodeller som støtter viktigheten av TNF-ain patogenesen av human RA. Selv om det ikke antas at noen dyremodell for inflammatorisk leddgikt etterligner human RA, har studier på dyr gitt viktig informasjon om inflammatoriske mediatorer og deres potensial som terapeutiske mål for menneskers sykdom. Mest overbevisende er følgende funn:

• Forhøyede nivåer av TNF-a i leddene til mus med kollagenindusert artritt (CIA)
• Forbedring eller forebygging av CIA med anti -TNF-blokkerende antistoffer
• Spontan utvikling av inflammatorisk leddgikt hos transgene mus som overuttrykker TNF-a

Studier i mus med CIA.

Kollagenindusert leddgikt (CIA) i musen induseres ved immunisering av følsomme musestammer med naturlig type II kollagen. Makroskopisk tydelig leddgikt forekommer mellom dag 28-35 etter immunisering og vedvarer i flere måneder til leddene ankylose.CIA deler flere histopatologiske egenskaper med RA, inkludert mononukleær celleinfiltrasjon og synovialcellehyperplasi, noe som resulterer i dannelse av pannus med ødeleggelse av bein og brusk. I både RA og CIA er sykdomsfølsomhet begrenset av MHC klasse II-alleler, og autoreaktive T-celler er fremtredende i leddet med begrensning i bruk av VbT-cellereseptor. På grunn av disse likhetene er CIA en mye brukt eksperimentell modell for RA.

I likhet med RA har flere studier med CIA-mus vist forhøyede TNF-nivåer i leddgikt. Nylig, for å vurdere nivået av cytokinuttrykk i løpet av CIA, ble CIA-mus ofret på en ukentlig basis fra dag 21, før utbruddet av klinisk artritt. Cytokin-mRNA-nivåer i leddvev ble målt ved svært kvantitative RNA-beskyttelsesanalyser. Nivåene av TNF-a ble forhøyet tidlig i CIA-sykdomsforløpet og vedvarte på høye nivåer gjennom de senere stadiene. Forhøyede TNF-amRNA-nivåer ble også funnet i makroskopisk og mikroskopisk ikke-involverte ledd. Ukentlig behandling av CIA-mus med et nøytraliserende monoklonalt hamsterantistoff mot TNF-a før utbruddet av leddgikt, forbedret alvorlighetsgraden av sykdommen både histologisk og klinisk, selv om forekomsten av leddgikt ikke endret seg. Antistoffbehandling som startet kort tid etter begynnelsen av leddgikt hadde en lignende, men mindre uttalt effekt på å redusere alvorlighetsgraden av leddgikt. Anti-TNF-terapi var ineffektiv hvis den ble gitt 7 dager etter artritt. Av interesse var bruk av et polyklonalt antistoff mot IL-1aand IL-1b effektiv i CIA i både tidlig og sen sykdom. Effektiviteten av anti-TNF-terapi bare ved tidlig sykdom ved murin CIA står i markant kontrast til effekten av TNF-hemmere hos mennesker med både tidlig og langvarig RA (se kliniske studier nedenfor).

Lignende resultater var også oppnådd ved bruk av en sTNF-R1-IgG1 fusjonsproteinkonstruksjon. Administrasjon av sTNF-R1-IgG1 startet før artritt begynte reduserte alvorlighetsgraden av leddgikt, men skilte seg fra de monoklonale antistoffstudiene for å redusere forekomsten av leddgikt også. Mus med mangel på TNF-R1 ved genmålretting var resistente mot utvikling av CIA som bekreftet viktigheten av TNF-R1, muligens gjennom mediering av TNF-indusert adhesjonsmolekylekspresjon og mononukleær celleinfiltrasjon i fellesrommet. human TNF-a.

Transgene mus som uttrykker et modifisert humant TNF-atransgen, utvikler spontant en kronisk polyartritt som gir ytterligere bevis for direkte involvering av TNF i patogenesen av human RA. Mus som bærer et humant TNF-transgen med et modifisert 3’region fra et humant globingen, viser deregulert humant TNF-ekspresjon som resulterer i lavt nivå ekspresjon av TNF i leddene og en rekke andre organer. I kontrast viste mus som hadde et humant TNF-transgen av villtype, passende regulert TNF-ekspresjon. Mus med deregulert TNF-uttrykk utviklet en kronisk symmetrisk polyartritt med histologiske egenskaper som ligner på human RA. Denne prosessen krevde ingen spesifikk genetisk bakgrunn hos målmusene.

Til tross for forskjellene med human RA støtter disse dyremodellene TNF sterkt som et viktig mål for terapeutisk intervensjon.

Human Kliniske studier

Fordi sikkerheten til TNF-hemmere hos mennesker var ukjent, var tidlige studier på RA rettet mot pasienter med alvorlig, langvarig sykdom som ikke hadde reagert tilstrekkelig på konvensjonelle behandlinger som metotreksat, gullsalter, immunsuppressiva andre. Mer nylig, da sikkerheten til disse stoffene utspilte seg, har pasienter med ungdoms RA og voksne med tidlig RA blitt målrettet. En evolusjon i utvalget av studieresultater har også skjedd ved at tidligere studier fokuserte på kliniske parametere som endepunkter, mens nyere studier har fokusert på strukturelle (radiografiske) endepunkter.

Noen av de kliniske dataene som førte til FDA-godkjenning av to anti-TNF-terapier for behandling av RA vil bli presentert. Midlene som skal diskuteres er:

• infliximab – mus-human kimært anti-humant TNF-antistoff
• etanercept – løselig p75 TNF-reseptor koblet til Fc-del av IgG

Relevante utfall som vurderes i kliniske studier av potensielle behandlinger for RA inkluderer individuelle kliniske parametere, sammensatte score som integrerer flere kliniske parametere og radiografiske score.

Eksempler på individuelle kliniske parametere inkluderer:

• ømt leddetall
• hovent leddetall
• erytrocytsedimenteringshastighet (ESR) eller C-reaktivt protein (CRP)
• visuelle analoge skalaer for smerte, funksjon, global vurdering

Et eksempel på en sammensatt score er ACR20-poengsummen.

Den «gullstandarden» for å evaluere effekten av en behandling ved revmatoid artritt er imidlertid dens evne til å bremse eller stoppe radiografisk progresjon av sykdommen – det vil si at behandlingen må bremse eller stoppe utviklingen av nye eller utvide erosjoner og senke utviklingen av ny eller progressiv innsnevring av fellesrommet. Flere poengsumsystemer er utviklet for å kvantifisere disse radiologiske manifestasjonene av RA.

Både infliximab og etanercept har blitt studert grundig hos mennesker, og begge er nå FDA-godkjent for behandling av RA. Innledningsvis, på grunn av den eksperimentelle karakteren til disse behandlingene, ble bare pasienter med langvarig, alvorlig RA evaluert, og det identifiserte resultatet var klinisk (men ikke radiologisk) forbedring. Selv om mange av disse pasientene hadde sviktet flere konvensjonelle behandlinger for RA (som metotreksat, gull osv.), var kliniske responser på TNF-hemmere gledelig robuste og raske. Mer nylig var pasienter med e arly sykdom har blitt målrettet for studier og deres svar har vært like robuste. Enda mer overbevisende er radiografiske data hos pasienter med tidlig og sen sykdom som viser evnen til anti-TNF-midler til å bremse eller stoppe radiografisk skade hos de fleste pasienter.

Disse dataene gir «bevis på konseptet» i mennesker at TNF virkelig er en viktig patogen formidler av leddskade i RA. Kanskje det mest spennende med disse studiene er at målretting (hemning) av et enkelt cytokin kan endre den naturlige historien til denne sykdommen.

Potensielle bivirkninger og forholdsregler

TNF spiller en viktig rolle i vertsforsvar, spesielt i drap av intracellulære mikroorganismer som Listeria og mykobakterier, og i å indusere apoptose av noen tumorceller. Det har følgelig vært noe bekymring for at terminhibering av TNF kan føre til økt forekomst av infeksjon og malignitet. I tillegg, da disse midlene er genetisk konstruerte proteiner som vil bli gitt gjentatte ganger over lange perioder for behandling av c kroniske sykdommer, problemer med immunogenisitet og injeksjonsreaksjoner krever gransking.

• reaksjoner på injeksjonsstedet
• infeksjoner
• malignitet
• immunogenecity

Reaksjoner på injeksjonsstedet

Med både etanercept og infliximab representerer injeksjonsreaksjoner den hyppigste og konsistente bivirkningen, men sjelden begrenset administrering av legemidlene. Reaksjoner oppstår tidlig etter behandlingsstart, er vanligvis milde og selvbegrensede, avtar og forsvinner deretter helt ved gjentatt dosering.

Infeksjoner

Flere studier på mennesker og dyr viser viktigheten av TNF -å et forsvar mot infeksjon med intracellulære organismer som Listeria og mycobactaeria, noe som gir bekymring for potensialet for økte infeksjoner med kronisk TNF-hemming. TNF økes i systemisk sirkulasjon etter administrering av endotoksin eller bakterier, og TNF er sammen med IL-1 ansvarlig for de fysiologiske endringene som ses ved septisk sjokk. Mus med mangel på TNF-a > ved genmålretting mangler primære B-cellefollikler og viser nedsatt humoristisk immunrespons på både T-avhengige og T-uavhengige antigener. Mus med mangel på TNF-a, TNFR1 (p55) eller TNFR2 (p75) er svært utsatt for infeksjon av Listeria monocytogenes. I en klinisk studie med mennesker resulterte behandling av septisk sjokk med etanercept i økt dødelighet hos pasienter med gram-positive organismer.

Til tross for disse bekymringene viste kontrollerte kliniske studier med etanercept alene eller i kombinasjon med metotreksat ingen økning i enten hyppighet, type eller alvorlighetsgrad av infeksjoner. I en studie med infliximab rapporterte etterforskerne imidlertid en død hver på grunn av tuberkulose og coccidiomycosis. Siden infliximab og etanercept har blitt godkjent av FDA og tilgjengelig kommersielt, er det rapportert et høyere antall forventede tuber og soppinfeksjoner enn forventet. Disse ser ut til å være hyppigere med infliximab, kanskje på grunn av forskjellene i støkiometri og den langsommere «off-rate» av infliximab sammenlignet med etanercept. Det anbefales nå nøye screening av pasienter for latent og aktiv TB før intiasjon av anti-TNF-terapi. Nøye overvåking for infeksjon hos pasienter behandlet med TNF-hemmere er også indikert.

Malignitet

Immunsystemet har en viktig rolle i overvåking av malignitet, og spesielt TNFs rolle. , ved å utløse apoptose av noen tumorcelletyper har det allerede blitt notert. Dermed er en økt risiko for malignitet av teoretisk betydning for kronisk langvarig TNF-hemming. Dessverre kan ikke kortsiktige kliniske studier adressere dette spørsmålet tilstrekkelig. oppfølging av pasienter behandlet med TNF-hemmere i kliniske studier, men ingen åpenbar økning i frekvensen eller typen maligniteter har dukket opp ennå.Imidlertid venter endelige svar på risikoen for malignitet langvarige behandlingsdata i en bredere befolkning. Det er opprettet registre for å samle inn disse dataene.

Immunogenecity

Infliximab er et kimært monoklonalt antistoff som inneholder 25% musesekvens på bindingsstedet for TNF. Av bekymring er muligheten for musesekvensen til å fremkalle en anti-infliximab eller human antikimær antistoffrespons som vil begrense den terapeutiske effekten. Slike antistoffer er faktisk funnet, men de kan undertrykkes ved bruk av samtidig metotreksat. Effekten av disse antistoffene på terapeutisk effekt forblir uklar.

Selv om etanercept er sammensatt utelukkende av human sekvens, kan neoepitoper bli generert i sammenføyningsregionene til TNF-reseptoren og immunglobulin Fc-regionen som kan fremkalle en anti- etanercept antistoffrespons. Dette ser ikke ut til å være relevant. I de to publiserte studiene ble ikke-blokkerende anti-etanercept-antistoffer funnet hos bare 2 pasienter og hadde ingen nevneverdig effekt på effekten.

Av uklar etiologi og klinisk betydning er utviklingen av lave titre av anti -dobbeltstrenget DNA (anti-ds-DNA) antistoffer hos pasienter behandlet med infliximab og etanercept. Anti-ds-DNA-antistoffer anses å være spesifikke for systemisk lupus erythematosus. Imidlertid viser pasienter behandlet med infliximab eller etanercept som utviklet disse antistoffene generelt ikke lupus som sykdommer.

Konklusjon

In vitro-studier antydet at TNF er en kritisk og proksimal formidler av betennelsesveien i revmatoid ledd. Bevis for konseptet for denne hypotesen er nå levert av dyreforsøk og kliniske studier. Ikke bare reduserer TNF-inhibering betennelsesmarkører dramatisk, men bremser eller stopper strukturell skade, og disse effektene ser ut til å være like kraftige i tidlig sykdom som de er i sen sykdom. I menneskelige termer bør disse effektene oversettes til mindre funksjonshemning og høyere livskvalitet.

De robuste responsene på behandling med TNF-hemmere ved revmatoid artritt og inflammatorisk tarmsykdom er sannsynligvis toppen av isfjellet. Enhver kronisk (ikke-smittsom) inflammatorisk sykdom som primært er makrofagdrevet, kan være et potensielt mål for anti-TNF-terapi. For eksempel pågår det nå pilotforsøk for å evaluere effekten av TNF-hemmere i Wegeners granulomatose, psoriasisartritt, kongestiv hjertesvikt og andre sykdommer.

Det potensielle bidraget til interleukin-1, uavhengig av TNF-a, i kroniske betennelsestilstander er det fortsatt å avklare, men det er sannsynlig at en kombinert tilnærming for å hemme begge monokiner vil være enda sterkere enn en ensom tilnærming. Til slutt er rebounden i sykdomsaktivitet som oppstår etter avsluttet anti-TNF-terapi en nøktern påminnelse om at den inflammatoriske kaskaden har blitt avbrutt ved å nøytralisere TNF, men at den underliggende årsaken (e) til selve sykdommen ikke har blitt adressert. / p>

1. Moreland LW, Heck Jr. LW og Koopman WJ. Biologiske midler for behandling av revmatoid artritt. Artritt Rheum40: 397409, 1997.
2. Le J, og Vilcek, J. 1 Tumornekrosefaktor og interleukin-1: Cytokiner med flere overlappende biologiske aktiviteter. Lab Invest56: 234248, 1987.
3. Wallach Varfolomeev EE, Malinin NL, Goltsev YV, Kovalenko AV og Boldin MP. Tumornekrosefaktorreseptor og Fas signalmekanismer. Annu Rev Immunol17: 331367, 1999.
4. Bazzoni F, og Beutler, B. Tumornekrosefaktorligand- og reseptorfamilier. New Engl J Med334: 17171725, 1996.
5. Elliott MJ, Maini RN, Feldmann M, Long-Fox A, Charles P, Katsikis P, Brennan FM, Walker J, Bijl H, Ghrayeb J og Woody JN. Behandling av revmatoid artritt med kimære monoklonale antistoffer mot tumornekrose faktor a. Arthritis Rheum12: 16811690, 1993.
6. Mori L, Iselin S, De Libero G og Lesslauer W. Demping av kollagenindusert artritt i 55-kDa TNF reseptor type 1 (TNFR1) -IgG1 behandlet og TNFR1 mangelfulle mus. J Immunol157: 3178-3182, 1996.
7. Keffer J, Probert, L., Cazlaris, H., Georgopoulos, S., Kasalaris, E., Kioussis, D., and Kollias, G. Transgenic mus som uttrykker human tumornekrose faktor: en prediktiv genetisk modell for leddgikt. EMBO10: 4025-4031, 1991.
8. Maini RN, Breedveld FC, Kalden J.R., et al. Terapeutisk effekt av multippel intravenøs infusjon av antitumornekrose er et monoklonalt antistoff kombinert med lavdose ukentlig metotreksat ved revmatoid artritt. Arthritis Rheum41: 1552-1563, 1998.
9. Maini R, St. Clair EW, Breedveld F, Furst D, et al. Infliximab (kimær antitumornekrose faktor et monoklonalt antistoff) versus placebo hos pasienter med revmatoid artritt som fikk samtidig metotreksat: en randomisert fase III-studie. Lancet354: 1932-1939, 1999.
10. Lipsky, P, van der Heijde DM, St. Clair EW, Furst DE, et al.Infliximab og metotreksat ved behandling av revmatoid artritt. New Engl J Med 343: 1594-1602, 2000.
11. Moreland, C., Smith, M.F., Eidlen, D., Arend, W.P. Interleukin 1 reseptorantagonist (IL1RA) iL.W., Baumgartner, SW, Schiff, MH, Tindall, EA, Fleischmann, RM, Weaver, AL, Ettlinger, RE, Cohen, S., Koopman, WJ, Mohler, K., Widmer, MB og Blosch, CM 1997. Behandling av revmatoid artritt med en rekombinant human tumor tumor necrosis factor receptor (p75) -Fc fusjonsprotein. New Engl J Med337: 141-147, 1997.
12. Bathon J, Martin RW, Fleischmann, et al. En sammenligning av etanercept og metotreksat hos pasienter med tidlig revmatoid artritt. New Engl J Med343: 1586-1593, 2000.
13. Rothe J, Lesslauer W, Lotscher H, Lang Y, Koebel P, Kontgen F og Althage A. Mus som mangler tumornekrosefaktorreseptor 1 er resistente til TNF-mediert toksisitet, men svært utsatt for infeksjon av Listeria monocytogenes. Nature364: 798-802, 1993.
14. Fisher CJ, Agosti JM, Opal SM, Lowry SF, Balk RA, Sadoff JC, Abraham E, Schein RM og Benjamin E. Behandling av septisk sjokk med svulsten nekrose faktor reseptor: Fc fusjonsprotein. N Engl J Med334: 1697-1702, 1996.