Abstrakt

Kolonperforering er en uvanlig, men alvorlig komplikasjon av koloskopi. Det kan forekomme som enten intraperitoneal eller ekstraperitoneal perforering eller i kombinasjon. Flertallet av perforeringer i tykktarmen er intraperitoneal, noe som får luft og intrakolonisk innhold til å lekke inn i peritonealrommet. Sjelden kan kolonperforering være ekstraperitoneal, noe som fører til luftens passasje i det retroperitoneale rommet og forårsaker pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumothorax og subkutan emfysem. En litteraturgjennomgang avdekket at 31 tilfeller av ekstraperitoneal perforering eksisterer, hvorav 20 tilfeller også rapporterte samtidig intraperitoneal perforasjon. Vi rapporterer saken om en ung kvinne med en historie med ulcerøs kolitt som utviklet kombinert intraperitoneal og ekstraperitoneal perforering etter koloskopi. Vi rapporterer også varigheten av symptomdebut, kliniske trekk, bildefunn, lekkasjested og behandling administrert i tidligere rapporterte tilfeller av perperasjon av ekstraperitoneal kolon.

© 2017 The Author (s). Publisert av S. Karger AG, Basel

Innledning

Koloskopi er en vanlig utført prosedyre for diagnostisering og behandling av et bredt spekter av tilstander og symptomer og for screening og overvåking av kolorektal neoplasia. Kolonperforering forekommer i 0,03–0,8% av koloskopier og er den mest fryktede komplikasjonen med en dødelighet så høy som 25%. Det kan skyldes mekaniske krefter mot tarmveggen, barotrauma, eller som et direkte resultat av terapeutiske prosedyrer. Kolonperforering kan forekomme enten som intraperitoneal eller ekstraperitoneal perforering eller i kombinasjon. Flertallet av kolonperforeringer er intraperitoneal, noe som får luft og intrakolonisk innhold til å lekke inn i peritonealrommet. Dette manifesterer seg som vedvarende magesmerter og mageforstyrrelse, som senere utvikler seg til peritonitt. En vanlig røntgenfoto kan demonstrere fri luft under mellomgulvet.

Sjelden kan kolonperforering være ekstraperitoneal, noe som fører til luftens passasje i retroperitonealrommet, som deretter diffunderer langs de fasciale planene og store kar som forårsaker pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumothorax og subkutan emfysem. Slike pasienter kan ha atypisk presentasjon, inkludert subkutan crepitus, hevelse i nakken, smerter i brystet og kortpustethet etter koloskopi. Kombinasjonen av intraperitoneal og ekstraperitoneal perforering er også rapportert. En litteraturgjennomgang avdekket at det eksisterer 31 tilfeller av perperasjon av ekstraperitoneal tilstand, hvorav 20 tilfeller også rapporterte samtidig intraperitoneal perforasjon. Vi rapporterer saken om en ung kvinne med en historie med ulcerøs kolitt (UC) som utviklet kombinert intraperitoneal og ekstraperitoneal perforering etter koloskopi. Vi rapporterer også varigheten av symptomene, kliniske trekk, bildefunn, lekkasjested og behandling administrert i tidligere rapporterte tilfeller av perperasjon av ekstraperitoneal kolon.

Presentasjon av saken

A 41 år gammel kaukasisk kvinne med en historie med UC på vedolizumab presentert med klager på 7–10 daglige episoder av vannaktig diaré i 2 dager assosiert med krampete, intermitterende smerter i underlivet og subjektiv feber uten frysninger. Hun nektet for nylig innlagt sykehusinnleggelse, eksponering av antibiotika, reise eller sykekontakt. Hun virket kakektisk med en kroppsmasseindeks på 18,7 og rapporterte et vekttap på 15 pund de siste 2 månedene. Ved undersøkelse hadde hun en temperatur på 100,4 ° F, et blodtrykk på 110/78 mm Hg, og en hjertefrekvens på 105 / min, og abdominal undersøkelse avslørte hyperaktive tarmlyder, diffus ømhet uten å beskytte, stivhet eller rebound ømhet. Bemerkelsesverdige laboratorieavvik inkluderte erytrocytsedimenteringshastighet på 43 mm / t, antall hvite blodlegemer på 12,6 × 109 / L, hemoglobin på 10,8 g / dL og albumin på 2,6 g / dL. Avføring Clostridium difficile PCR og egg / parasitter skjermen var negativ. Datastyrt tomografi (CT) skanning av underlivet viste diffus kolitt med tverrgående tykktarmsdiameter på 2,4 cm og høyre side pyelonefritt. Gitt hennes kliniske egenskaper og bevis på kolitt ved bildebehandling, ble det antatt at hun hadde en forverring av UC og ble startet med intravenøs (IV) normal saltvann, IV metylprednisolon og IV ciprofloxacin / metronidazol for pyelonefritt. Hun rapporterte betydelig forbedring i symptomene sine, med oppløsningen av diaré og magesmerter de neste dagene. Livskvaliteten hennes var dårlig på grunn av flere forverringer av UC fra manglende overholdelse av medisiner; derfor var kirurgisk inngrep planlagt.Koloskopi ble utført på sykehusinnleggelse dag 7. Koloskopet ble ført gjennom anusen under direkte visualisering og ble lett avansert til tverrgående kolon. Omfanget ble trukket tilbake, og slimhinnen ble nøye undersøkt, noe som avdekket mild kolitt i det distale tverrgående tykktarmen, mens den synkende tykktarmen og sigmoidtarmen viste alvorlig tarmbetennelse. Slimhinnen virket brosteinbelagt, ødematøs, erytematøs og sårdannet. Biopsier ble oppnådd fra sigmoid kolon og synkende kolon. Kvaliteten på preparatet var god, og pasienten tålte prosedyren godt. Histologi var i samsvar med UC.

Dagen etter ble hun bemerket at hun hadde subkutan emfysem i brystveggen. CT i brystet, magen og bekkenet avslørte stort pneumoperitoneum, pneumomediastinum og pneumopericardium med luftsporing helt opp i nakken (fig. 1, fig. 2). Pasienten forble asymptomatisk. Hun hadde en utforskende laparotomi, ble funnet å ha tverrgående kolonperforering, og gjennomgikk subtotal kolektomi med end ileostomi. Pasienten hadde et ukomplisert postoperativt forløp og ble utskrevet i stabil tilstand.

Diskusjon

Perforeringsgraden i diagnostisk koloskopi varierer fra 0,03 til 0,8%, og i terapeutisk koloskopi varierer den fra 0,15 til 3 %. I de fleste tilfeller er perforering etter koloskopi intraperitoneal, og bare noen få tilfeller som rapporterer ekstraperitoneal perforering, finnes i litteraturen (Tabell 1).

Mekanisme for ekstraperitoneal luftlekkasje

Ved ekstraperitoneal perforering kan ekstraluminal luft nå de forskjellige kroppsrommene i nakke og bryst. Maunder et al. beskrev ruten for ekstraperitoneal gass. Bløtvevskammeret i nakke, thorax og underliv inneholder 4 regioner: (1) det subkutane vevet, (2) prevertebralt vev, (3) visceralt rom og (4) previsceralt rom. Disse rommene er forbundet langs nakke, bryst og mage. Luft som lekker inn i et av disse områdene kan passere inn i andre langs fasciale plan og store kar, og til slutt når nakken og perikardial-, mediastinal- og pleurarommet.

Prosedyreegenskaper

Iatrogene koloskopiske perforeringer kan skyldes diagnostiske og terapeutiske prosedyrer. Diagnostisk perforering er et resultat av mekanisk forstyrrelse av tykktarmveggen indusert direkte av endoskopets spiss eller ved betydelig tøyning av tarmen, spesielt når det dannes løkker eller endoskopet avanseres ved hjelp av teknikken. Terapeutiske perforeringer kan induseres ved enhver intervensjon som involverer utvidelse eller elektrokoagulering, inkludert behandling av arteriovenøse misdannelser og, ofte, polypektomi. Av 32 tilfeller av ekstraperitoneal perforering (tabell 1), oppstod 19 perforeringer (59%) etter diagnostisk koloskopi, og biopsier ble oppnådd i 7 av dem. Tretten perforeringer (40%) var resultatet av koloskopi som involverte noen form for intervensjon, inkludert polypektomi (tabell 2).

Symptomedebut

Perforeringer kan oppdages umiddelbart under prosedyren ved å visualisere perforeringsstedet, eller pasienten kan bli symptomatisk etter noen timer til dager. Ved gjennomgang av 32 tilfeller av ekstraperitoneale perforeringer (tabell 1) fant vi ut at i 16 tilfeller (52%) ble perforasjonen oppdaget innen 1 time, i 9 tilfeller (29%) innen 1-24 timer, og i 6 tilfeller ( 19%) > 24 timer etter prosedyren. Utvikling av subkutan emfysem med hevelse i nakken eller ansiktet (som er lett synlig); Dette kan være årsaken til tidligere påvisning av perperasjoner av ekstraperitoneale (tabell 2).

Symptomer på perperasjon av ekstraperitoneale

Etter en vanlig koloskopi, opplever mange pasienter noe krampete magesmerter på grunn av luft i luften i tarmen. Intraperitoneal perforasjon kan forårsake peritoneal irritasjon med rebound ømhet, stivhet i magen, ledsaget av feber, leukocytose og takykardi.Det vanligste kliniske trekk ved perperasjon av ekstraperitoneal kolon var subkutan emfysem i nakke, ansikt eller øvre bryst sett hos 21 pasienter (65%), etterfulgt av magesmerter sett hos 11 pasienter (34%) og dyspné hos 8 pasienter (25 %). Nær 10% av pasientene forble asymptomatiske (tabell 2). I tilfeller av isolert perperasjon av ekstraperitoneal var bare 1 pasient (8%) presentert med magesmerter.

Imaging

Av de 32 tilfellene som ble presentert i tabell 1 hadde 29 pasienter (90%) pneumomediastinum, 13 pasienter (40%) hadde pneumothorax, og 5 pasienter (15%) hadde pneumopericardium på røntgen- eller CT-skanning på brystet. Vanlige røntgenbilder er vanligvis diagnostiske for perforeringer, men CT-skanning anbefales hvis funn ikke er definitive, eller hvis tilstedeværelsen av fri luft ikke kan utelukkes av røntgenbilder alene.

Perforeringssted

Det vanligste stedet for perperasjon av ekstraperitoneal var rectosigmoid hos 18 pasienter (56%) etterfulgt av cecum i 3 tilfeller (9%). Panteris et al. rapporterte også at det hyppigste stedet for alle typer perforering er sigmoid etterfulgt av cecum. Sigmoid kolon er det vanligste perforeringsstedet (1) da skjærkrefter påført under endoskopinnføring forårsaker traumer på sigmoid colon og (2) ettersom det er en vanlig plassering av divertikula og polypper, som begge gjør mekanisk eller termisk skade mer sannsynligvis i denne regionen. Cecum er velkjent for å ha et tynnere muskelsjikt og større diameter enn resten av tarmen, som begge gjør det utsatt for barotraumas. Pasienten vår hadde UC med sprø tarmslimhinne som disponerer for perforering.

Behandling og prognose

Beslutningen om kirurgi eller ikke-operativ behandling skal benyttes vil avhenge av skadetypen, kvaliteten av tarmpreparat, den underliggende kolonpatologien og pasientens kliniske stabilitet. Et valgt antall pasienter kan behandles konservativt med tarmstøtte, IV-antibiotika og nøye observasjon. Kirurgiske alternativer inkluderer primærreparasjon av det perforerte tarmsegmentet eller segmentreseksjon. Kirurgisk inngrep er mer sannsynlig å lykkes hvis perforeringen er diagnostisert tidligere enn 24 timer etter perforering; derfor er tidlig anerkjennelse og behandling avgjørende. I tilfeller av perperasjon ekstraperitoneal ble 17 pasienter (53%) behandlet konservativt, mens 15 pasienter (47%) trengte operativ behandling. Tolv pasienter (60%) med kombinert intraperitoneal og ekstraperitoneal perforasjon trengte kirurgisk inngrep (Tabell 2), mens bare 3 pasienter (25%) med isolert ekstraperitoneal perforasjon trengte kirurgi. Alle pasienter kom seg godt uten rapportert dødelighet.

Oppsummert beskrev vi et tilfelle av kombinert intraperitoneal og ekstraperitoneal perforasjon etter diagnostisk koloskopi hos en pasient med UC. En litteraturgjennomgang av tilfeller som rapporterte ekstraperitoneal perforering, avslørte at flertallet av slike perforeringer ble oppdaget umiddelbart etter prosedyren. De fleste pasienter fikk subkutan emfysem i nakke, ansikt eller øvre bryst etterfulgt av magesmerter. På bildebehandling var pneumomediastinum det vanligste funnet, og det vanligste stedet for ekstraperitoneal perforering var det rectosigmoid området. Konservativ behandling var vellykket i de fleste tilfeller.

Derfor bør leger være klar over muligheten for perperasjon ekstraperitoneal når en pasient får subkutan emfysem, brystsmerter og / eller kortpustethet etter koloskopi. Magesmerter sees ikke hos et flertall av pasientene; derfor bør fravær av magesmerter og ømhet i magen ikke være en grunn til å utelukke perforasjon i tykktarmen.

Etikkerklæring

Forfatterne har ingen etiske konflikter å avsløre.

Opplysningserklæring

Forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikt.

Forfatterkontakter

Artikkel / publikasjon Detaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denne artikkelen er lisensiert under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Bruk og distribusjon for kommersielle formål krever skriftlig tillatelse. Legemiddeldosering: Forfatterne og forlaget har anstrengt seg for å sikre at medisinvalg og dosering som er angitt i denne teksten er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis på tidspunktet for publiseringen. I lys av pågående forskning, endringer i myndighetsreguleringene og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medikamentell terapi og medikamentreaksjoner, oppfordres leseren til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler. og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte middelet er et nytt og / eller sjelden anvendt medikament. Ansvarsfraskrivelse: Uttalelsene, meningene og dataene i denne publikasjonen er kun de som er gitt av de enkelte forfatterne og bidragsyterne, og ikke fra forlagene og redaktøren (e). Utseendet til annonser eller produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller for deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Forlaget og redaktøren fraskriver seg ansvaret for skade på personer eller eiendom som skyldes ideer, metoder, instruksjoner eller produkter det er referert til i innholdet eller reklamene.