US Pharm. 2014; 39 (7) 16-18.

Klinisk er dyspné definert som anstrengt eller vanskelig å puste. Dyspné er imidlertid en subjektiv opplevelse av åndenød, og pasienter beskriver det slik de opplever det (TABELL 1), med variasjoner avhengig av årsaken. På grunn av sin subjektive natur, som med smerte, er dyspné en opplevelse påvirket av både fysiologiske og psykologiske faktorer.1 Det er viktig å merke seg at intensiteten av dyspnøen som rapporteres subjektivt, ikke samsvarer med lungefunksjonen som er testet via objektive tiltak.2 For eksempel , dyspné kan oppleves til tross for normal pulsoksimetri og respirasjonsfrekvens. Det er sannsynlig at opplevelsen av dyspné skyldes et komplekst samspill mellom kjemoreseptorstimulering, mekaniske abnormiteter i pusten og oppfatningen av disse abnormitetene i sentralnervesystemet (CNS) .3 Kalt neuromekanisk frakobling av noen forfattere, er dyspné beskrevet som en ubalanse mellom nevrologisk stimulering og mekaniske endringer i lungene og brystveggen.3

Dyspné er ikke bare et symptom på alvorlig eller kronisk lungesykdom, men er også assosiert med et bredt utvalg av lungesykdom. , hjerte og andre årsaker. Mange av disse tilstandene er vanlige blant eldre, som hjertesvikt, kreft og demens, samt nevrologiske lidelser som cerebrovaskulære ulykker, amyotrofisk lateral sklerose (ALS) og AIDS.1 Mer enn 56% av pasientene med avansert kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og 70% av personer med avansert kreft rapporterer moderat til alvorlig dyspné.4 Generelt er dyspné et av de vanligste og mest plagsomme symptomene som alvorlig syke eldre voksne opplever.

Dyspné -tilknyttede forhold varierer etter akutt begynnelse. Akutt dyspné oppstår i løpet av få minutter etter den utløsende hendelsen (f.eks. Astma, lungeemboli, hjerteinfarkt eller infarkt); subakutt dyspné forekommer i løpet av timer til dager, som ved angina, lungebetennelse og KOLS-forverring; og kronisk dyspné forekommer innen timer til år – eksempler inkluderer pleural effusjon, hjertesvikt, anemi og fysisk konditionering.3 Den vanligste årsaken til dyspné hos pasienter med kroniske lunge- eller hjertesykdommer er forverring av sykdommen (TABELL 2) .3 Dyspné er også et av de vanligste symptomene som rapporteres av pasienter som får palliativ behandling.1 Dyspné kan være ekstremt plagsom ikke bare for pasienten, men for mange familier og omsorgspersoner som er vitne til en episode.5 En passende og godt plassert intervensjon, som f.eks. lungerehabilitering (se nedenfor), har potensial til å forbedre den generelle livskvaliteten og redusere sykehusinnleggelser og reinnleggelser.

Dyspné ved anstrengelse

Angina pectoris er et klinisk syndrom av koronararteriesykdom som er forårsaket av hjerteinfarkt og preget av dyspné og prekordialt ubehag, trykk eller smerte.6 Dette syndromet er vanligvis prek ipiteres av anstrengelse og lindres av hvile eller sublingual nitroglyserin. Etiologien til angina-assosiert dyspné ved anstrengelse er en forbigående økning i venstre ventrikkeldiastolisk trykk sekundært til iskemi, lagt på redusert ventrikulær overholdelse.6 Farmasøyter bør merke seg at hos eldre er dyspné ved anstrengelse en mer vanlig manifestasjon av hjerteinfarkt iskemi enn brystsmerter.6 Fysisk avkondisjonering kan forårsake dyspné bare ved anstrengelse hos pasienter med stillesittende livsstil, mens anemi kan forårsake dyspné ved anstrengelse som utvikler seg til dyspné i hvile.3

Paroksysmal nattlig dyspné

Paroksysmal nattlig dyspné (PND) er definert som respiratorisk nød som vekker pasienter fra søvn; det er relatert til holdning (spesielt liggende om natten) og tilskrives kongestiv hjertesvikt (CHF) med lungeødem, eller i noen tilfeller til kronisk lungesykdom.7 Pasienter med CHF og lungevaskulær lunger kan klage på dyspné med anstrengelse eller til og med i hvile, ortopné (dyspné som lindres i oppreist stilling), PND og nokturi.8 PND er et viktig kriterium for diagnosen CHF.9 Klinisk er pasienter med hypothyroid kardiomyopati, en tilstand som kan føre til hjertesvikt, noe uvanlig ved at de sannsynligvis vil oppleve dyspné uten ortopné.9

Dyspné som et symptom på KOLS

Astma og KOLS er vanlige lidelser assosiert med betydelig sykelighet og dødelighet hos eldre. 10 KOLS, diagnostisert i det sjette tiåret hos de fleste pasienter, fortsetter å være underkjent til tross for sin status som en viktig kronisk sykdom og en ledende årsak til funksjonshemming hos eldre.11 Om dyspné er forårsaket av KOLS eller astma, er det flere studier har vist at symptomer på obstruktiv lungesykdom er underrapportert av eldre og enten underdiagnostisert eller feildiagnostisert av leger.12

Dyspné er det vanligste og deaktiverende symptomet på KOLS, som vanligvis begynner etter fylte 50 år og følger en vei med progressiv forverring.6 Dyspné produserer ofte en ond sirkel av inaktivitet, angst og depresjon6:

• Inaktivitet fører til avkondisjonering og en reduksjon i muskelstyrke og hjertefunksjon som forverrer aktivitetsindusert dyspné

• Angst provoseres når pasienten forventer at en aktivitet vil resultere i dyspné (forventet dyspné )

• Angst fører da til økt hjerte- og luftveisfrekvens, noe som resulterer i økt dyspné

• Risiko for depresjon øker sekundært til angst og aktivitetsbegrensninger.

Intervensjon med lungerehabilitering (se nedenfor) tar sikte på å forstyrre den onde sirkelen av dyspné ved å redusere hvert symptom i sirkelen.6

Vurdering av dyspné: Validerte verktøy

Årsaken, funnene og den diagnostiske tilnærmingen for hver kategori av dyspné (akutt, subakutt, kronisk) kan vurderes online (se referanse 3). 3 Gitt subjektiviteten til dette plagsomme symptomet, kan dets vurdering og håndtering være utfordrende. 1 Den subjektive intensiteten av dyspné kan ikke korrelere med lungedysfunksjon evaluert av objektive tester, inkludert pulsoksimetri, røntgenstråler eller lungefunksjonstester.2

Validerte instrumenter for å vurdere dyspnøens alvorlighetsgrad inkluderer Visual Analog Scale VAS) og den modifiserte Borg-skalaen, som har blitt brukt i palliativ behandling.1,13-15 Måling av andpustethet ved bruk av Modified British Medical Research Council (mMRC) Spørreskjemaet er godt relatert til andre målinger av helsetilstand og forutsier fremtidig dødsrisiko av pasienter med KOLS; det kan være nyttig å velge pasienter som mest sannsynlig vil ha nytte av lungerehabilitering.21

Palliativ behandling hos alvorlig syke eldre

Behandling av dyspné hos alvorlig syke eldre voksne initieres av å behandle den underliggende etiologien når det er mulig (dvs. ved KOLS, ved bruk av kortikosteroider, inhalerte beta2-agonister og antikolinergika; for avansert hjertesvikt, ved bruk av diuretika, betablokkere og ACE-hemmere). rolle i symptomhåndtering, selv hos dødssyke, for oppløsning av pleurittisk smerte og følelsen av systemisk sykdom assosiert med lungebetennelse og infeksjon.18 Når disse terapiene ikke er effektive, inkluderer symptomatiske behandlingsanbefalinger følgende4,16,19:

Oksygen gir lindring av dyspné for åndenød i nærvær av hypoksi; oksygen gir symptomatisk lindring selv når hypoksi ikke er tilstede; bruk av vifter eller posisjonering av pasienter i nærheten av et åpent vindu eller en dør kan være effektivt for å lindre andpustenhet (via direkte stimulering av V2-grenen av trigeminusnerven i narene).

Opioider (f.eks. morfin) regnes som gullstandardbehandling for dyspné; pasienter i randomiserte, kontrollerte studier viser signifikant redusert pustebesvær uten målbare reduksjoner i pustefrekvens eller oksygenmetning. Denne effekten oppstår via flere mekanismer: Opioider 1) reduserer respiratorisk respons på hypoksi og hyperkapné; 2) handle sentralt for å redusere den subjektive følelsen av åndenød; og 3) redusere forhåndsbelastning – de er effektive for pasienter med symptomer på volumoverbelastning assosiert med avansert nyre- eller hjertesykdom. Videre er effektive doser lavere enn de som brukes til å behandle smerte; toleranse har ikke vist seg å være et klinisk problem.

Angstdrepende stoffer er nyttige for å redusere lidelse og avbryte sirkelen av angst-dyspné-angst, som beskrevet ovenfor, hos pasienter med alvorlig dyspné. Benzodiazepiner kan redusere angst og redusere pustebesvær. siden lorazepam har relativt kort halveringstid og ikke har noen aktiv metabolitt, er det et foretrukket middel for bruk hos eldre.

I tillegg til det ovennevnte, bør følgende lindrende håndteringstiltak også vurderes:

Lungrehabilitering er et omfattende program som inkluderer prinsippene for avslapning, pustekontroll, aktivitetsstimulering og effektiv mobilisering; klinisk forbedring manifesteres av redusert dyspné, økt treningstoleranse, forbedret livskvalitet og reduserte sykehusinnleggelser.6,20 Lungrehabilitering er nøye evaluert i et stort antall kliniske studier; fordeler har blitt rapportert fra rehabilitering i polikliniske, polikliniske og hjemmeinnstillinger.21

Andre modaliteter som kan redusere angst og redusere følelsen av åndenød inkluderer avslapning, massasjeterapi, distraksjon og beroligelse.4,19

Ernæringskonsultasjon er viktig, spesielt hos eldre, som kanskje mangler mange viktige komponenter i et sunt kosthold. Åndedrettsmuskelstyrken kan forbedres ved å forbedre pasientens ernæringsstatus.22

Støtte for omsorgspersoner

Pasienter trenger utholdenhet og en positiv holdning for å utføre dagliglivets aktiviteter, og pleierens rolle – så vel som omsorgsbyrden – bør ikke undervurderes . I tillegg må omsorgspersoner være oppmerksomme på og respektere pasientens ønsker, inkludert spørsmål om forhåndsdirektiv.23 I stedet for å reagere på kriser, bør helsepersonell være aktivt involvert i å forutse og forberede familie og omsorgspersoner for disse omstendighetene. Gjennom å utdanne familier og omsorgspersoner om potensielle medisinbivirkninger, komplikasjoner eller krisesituasjoner, kan farmasøyter bli involvert i å gi konkrete inngrep som omsorgspersoner kan implementere for å håndtere disse situasjonene.1

Apotekers rolle: mangesidig

Farmakoterapiplanene bør omfatte løpende vurdering og evaluering av medisineringsterapi, åpen dialog og kommunikasjon med tverrfaglige helseteammedlemmer, veiledning for medisinering, passende henvisning til lindrende behandlingstjenester og familie- og omsorgsutdanning som ivaretar behovet for passende og lindrende behandling for pasienter som opplever dyspné. Å forhindre og redusere sykehusinnleggelser og reinnleggelser for pasienter som opplever dyspné, eller som har en historie med dyspné, gjennom riktig behandling og behandling er et pragmatisk og medfølende helsemålet.