IVC-Filter

Was ist ein IVC-Filter? Was ist ihr Zweck?

Bei Patienten mit einem Blutgerinnsel im Bein, das als tiefe Venenthrombose (DVT) bezeichnet wird, besteht das Risiko, dass das Gerinnsel abbricht und in Richtung Lunge wandert. Es gelangt über die große Vene im Bauchraum in die Lunge (Abbildung 1), die als Vena cava inferior (IVC) bezeichnet wird. Das reisende Gerinnsel wird Embolus genannt. Sobald es die Lunge erreicht (nachdem es durch die rechten Herzkammern gegangen ist) und sich in der Lunge festsetzt, spricht man von einer Lungenembolie (PE). In den IVC kann ein Filter eingesetzt werden (Abbildung 1), um ein sich bewegendes Gerinnsel aufzufangen und einzufangen und zu verhindern, dass es die Lunge erreicht. Früher wurden solche Filter als Greenfield-Filter bezeichnet, heute gibt es jedoch eine Vielzahl unterschiedlich geformter Filter. Daher ist der IVC-Filter ein allgemeinerer und besserer Begriff. Filter können nicht entfernbar und somit dauerhaft sein, oder sie können entfernbar sein und daher nur einige Wochen oder Monate belassen werden.

Wie wird ein IVC-Filter platziert?

Filter werden normalerweise von einem Radiologen oder Gefäßchirurgen oder Kardiologen durch eine Vene im Hals oder in der Leiste platziert und dann über einen Katheter in die richtige Position im IVC eingesetzt (Abbildung 1). Die Platzierung selbst ist relativ unkompliziert und dauert nur 10 bis 15 Minuten. Zusammen mit den Vorbereitungen kann der Eingriff 30 bis 45 Minuten dauern; Es kann ambulant durchgeführt werden.

Was sind potenzielle Vor- und Nachteile?

Der potenzielle Nutzen eines Filters liegt auf der Hand: Fangen Sie mittelgroße oder große Blutgerinnsel und verhindern Sie, dass sie in die Lunge gelangen. Filter verhindern nicht die Bildung neuer Gerinnsel – Bein- oder Becken-DVT oder Gerinnsel im und um den Filter -. Es gibt mögliche Nachteile eines Filters. Die häufigste Komplikation beim Einsetzen eines IVC-Filters ist ein Hämatom oder eine Blutung an der Kathetereinführungsstelle im Hals oder in der Leiste. Dies ist normalerweise kein großes Problem, da sich das Hämatom auflöst.

Das wahrscheinlich wichtigste potenzielle Problem besteht darin, dass ein großes Gerinnsel oder mehrere kleinere Gerinnsel im Filter eingeschlossen werden können und es dem Blut schwerer fällt, aus dem Filter zu gelangen Beine zum Herzen. Dies kann zu weiteren DVTs unterhalb des Filters führen, an denen manchmal beide Beine beteiligt sind. Außerdem kann sich auf der Oberseite des Filters ein Gerinnsel bilden, das immer noch zu einem PE führt. Somit können PEs trotz eines IVC-Filters auftreten. Weniger häufige Komplikationen sind kleine Teile des Metallrahmens des Filters, die abbrechen. das Kippen des Filters, das Ändern der Position und damit das Behindern des Blutflusses im IVC und das Erhöhen des Risikos für die TVT; der Filter löst sich und wandert zum Herzen oder zur Lunge; und der Filter verursacht ein kleines Loch (Perforation) im IVC, was zu inneren Blutungen führt.

Wer sollte einen IVC-Filter bekommen?

Personen mit Bei einer neuen TVT in den großen Venen des Beckens oder Oberschenkels, bei der aufgrund der derzeit starken Blutung oder eines hohen Blutungsrisikos keine Blutverdünner sicher aufgenommen werden können, sollte ein IVC-Filter eingesetzt werden. Sobald es sicher ist, Blutverdünner nach einigen Tagen oder Wochen zu starten, sollte der Filter entfernt werden.

Es gibt eine Reihe von Situationen, in denen die Filterplatzierung manchmal von Ärzten in Betracht gezogen wird. Es ist jedoch weniger klar, ob sie wirklich in diese Situationen gebracht werden sollten. Da Filter selbst als Fremdkörper im Gefäßsystem das Risiko für eine TVT erhöhen und zu den oben diskutierten Komplikationen führen können, kann das Risiko, einen Filter in dieser Situation zu platzieren, höher sein als der potenzielle Nutzen:

• Trauma: Menschen, die ein Trauma erleiden, insbesondere wenn sie für längere Zeit immobilisiert werden müssen, haben ein höheres Risiko, ein Blutgerinnsel zu entwickeln. Viele dieser Patienten können wegen eines hohen Blutungsrisikos oder der Notwendigkeit einer Operation auch keine Blutverdünner verwenden, um Blutgerinnsel zu verhindern. Es ist unklar, ob Traumapatienten einen IVC-Filter erhalten sollten, wenn sie kein neues Blutgerinnsel haben, aber höchstwahrscheinlich nicht.

• Orthopädische Chirurgie: Personen, die sich orthopädischen Operationen unterziehen (Hüfte) oder Knieersatz (größere Becken-, Bein- oder Rückenoperationen) haben ein höheres Risiko für Blutgerinnsel. Die meisten Patienten sollten nach der Operation Blutverdünner erhalten, um die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern.Es ist unklar, ob Personen mit einem hohen Risiko für Blutgerinnsel zusätzlich zur Verwendung eines Blutverdünners einen IVC-Filter haben sollten, dies jedoch höchstwahrscheinlich nicht.

• Schwangerschaft: Schwangere sind aufgrund erhöhter Östrogenspiegel und des Drucks der schwangeren Gebärmutter auf die großen Venen im Becken einem erhöhten Risiko für Blutgerinnsel ausgesetzt. Es ist nicht klar, ob schwangere Frauen mit besonders hohem Risiko für TVT einen Filter erhalten sollten. Der Druck der darüber liegenden schwangeren Gebärmutter kann möglicherweise die Filter beschädigen. Es gibt wahrscheinlich nur wenige Situationen, in denen ein Filter benötigt wird und von Vorteil ist.

• Adipositas-Operation (bariatrisch): Menschen, die sich einer Adipositas-Operation unterziehen, haben ein erhöhtes Risiko für Blutgerinnsel, weil der Operation und der Fettleibigkeit selbst. Kleine Studien zeigen, dass die Platzierung eines IVC-Filters vor der Operation bei einer Person ohne Blutgerinnsel das Risiko einer PE nach der Operation nicht verringert.

• Wiederkehrende TVT: Obwohl Filter werden manchmal bei Patienten in Betracht gezogen, die trotz Blutverdünnung eine zweite (wiederkehrende) TVT haben, dh bei Patienten mit Antikoagulansversagen. Es liegen keine Daten vor, die Filter in dieser Situation von Vorteil sind.

• Schwere Lungen- oder Herzerkrankung: Bei Patienten mit schwerer Lungen- oder Herzerkrankung kann sogar eine kleine bis mittelgroße PE schädlich sein. Wenn solche Patienten eine TVT haben, werden Filter manchmal in Betracht gezogen, um die Lunge vor Gerinnseln zu schützen.

• Gerinnselbuster oder mechanische Entfernung der TVT (Thrombektomie): DVTs werden manchmal mit starken Gerinnseln behandelt. Auflösen von Medikamenten, so genannten Gerinnsel-Bustern oder fibrinolytischen Medikamenten, oder durch Einführen eines Katheters in das Gerinnsel und Heraussaugen, sogenannte mechanische Thrombektomie. Aufgrund der Befürchtung, dass sich Teile des Gerinnsels während des Verfahrens lösen könnten, wird manchmal vorübergehend ein IVC-Filter eingesetzt.

Bestehende Richtlinien

Mehrere medizinische Gruppen haben Best-Practice-Richtlinien für IVC-Filter erstellt. Das American College of Chest Physicians und die Society of Interventional Radiology empfehlen, IVC-Filter bei Personen mit einer bekannten TVT im Becken oder Oberschenkel einzusetzen, die aufgrund von Blutungen keine Blutverdünner erhalten können.1,2 Die folgenden zusätzlichen Empfehlungen wurden ausgesprochen:

• Das American College of Chest Physicians empfiehlt, dass Menschen keinen IVC-Filter erhalten, wenn sie in der Lage sind, blutverdünnende Medikamente zu verwenden.1

• Die Society of Interventional Radiology empfiehlt IVC-Filter bei Patienten, die während der Blutverdünnung ein neues oder sich verschlechterndes Gerinnsel haben, während das American College of Chest Physicians in dieser Situation keinen IVC-Filter empfiehlt.1,2 Die Society of Interventional Radiology empfiehlt auch einen IVC-Filter bei Personen mit einer großen PE, bei denen noch Hinweise auf eine TVT vorliegen. Darüber hinaus empfiehlt die Society of Interventional Radiology einen IVC-Filter bei Patienten mit TVT mit schwerer Herz- oder Lungenerkrankung.

• Erkennen der möglichen Nebenwirkungen von IVC-Filtern, dem US-amerikanischen Lebensmittel und Drug Administration empfiehlt, IVC-Filter für die Entfernung in Betracht zu ziehen, sobald kein Schutz vor PE mehr erforderlich ist.3

Muss ich bleiben? zur Antikoagulation, wenn ich einen IVC-Filter habe?

Blutverdünner sollten neu gestartet werden, wenn die Blutung abgeklungen ist, auch wenn ein IVC-Filter eingesetzt wurde. Es ist wichtig, so bald wie möglich mit der Antikoagulation zu beginnen, da ein IVC-Filter die Bildung neuer Blutgerinnsel nicht verhindert. Sobald ein Patient sicher Blutverdünner hat, sollte der Filter entfernt werden. Die Dauer der Behandlung mit Blutverdünnern hängt davon ab, was die TVT oder PE überhaupt verursacht hat. Obwohl Menschen mit einem IVC-Filter in Zukunft ein etwas höheres Risiko für ein Gerinnsel haben, sobald die Blutverdünnung gestoppt ist, sollten die meisten Menschen die Antikoagulation nicht fortsetzen, nur weil ein IVC-Filter vorhanden ist. Wie lange die Behandlung mit einem Blutverdünner dauert, ist eine individuelle Entscheidung, die mit Ihrem Arzt besprochen werden sollte.

Wie wird ein IVC-Filter entfernt?

Ein Radiologe oder ein Gefäßchirurg kann einen Filter entfernen, indem er einen Katheter in eine der Halsvenen einführt, genauso wie beim Einsetzen des Filters. Der Katheter hakt um einen Haken oben am Filter, der dann herausgezogen werden kann. Dies ist normalerweise ein ambulanter Eingriff. Das Entfernen eines Filters ist am erfolgreichsten, wenn innerhalb von 3 Monaten nach der Platzierung versucht wird. Der Filter wird schwieriger zu entfernen, je länger er sich befindet, da seine Füße (Streben) in die Wand des IVC eingebettet werden. Manchmal können Filter auch innerhalb der ersten Monate nach ihrer Platzierung nicht entfernt werden. Einige Radiologen oder Gefäßchirurgen fühlen sich wohl dabei, den Filter zu entfernen, während sich der Patient in einem Blutverdünner befindet. andere möchten, dass der Patient das Blutverdünnungsmittel vor der Entfernung absetzt.

Zusammenfassung

IVC-Filter sollten im Allgemeinen Patienten mit einem neuen, akuten, frischen Blutgerinnsel im Becken oder Oberschenkel vorbehalten sein, die Blutverdünner nicht sicher verwenden können Medikamente. Der Filter sollte so schnell wie möglich entfernt werden. Wie lange jemand Blutverdünner hält, wenn ein IVC-Filter nicht entfernt wird, hängt von einer Reihe von Faktoren ab, hauptsächlich von den Gründen, warum sich der DVT oder PE überhaupt gebildet hat.

Venenstents

Was ist ein Venenstent? Was ist ihr Zweck?

Venenstents sind Röhrchen mit kleinen Maschen (Abbildung 2, ovaler Einsatz), die in große Venen eingeführt werden, wenn sie sich verengen. Diese Stents halten das Blutgefäß offen, so dass sich das Blut weiter von den Beinen zum Herzen bewegen kann. Sie können in die großen Venen im Bauch (dh im IVC) oder im Becken eingebracht werden.

May-Thurner-Syndrom

Menschen können aus mehreren Gründen eine Verengung der Vene haben. Eine davon ist eine anatomische Variante namens May-Thurner-Syndrom. Bei normaler Anatomie ruht die zum rechten Bein führende Arterie (die rechte Arteria iliaca communis genannt) auf der Vene, die vom linken Bein (der linken Vena iliaca communis) ausgeht. Bei einigen Menschen übt die Arterie einen erhöhten Druck auf die Vene aus, wodurch sich die Vene verengt (Abbildung 2). Menschen werden mit dieser Variante geboren und haben sie ihr ganzes Leben lang. Die Verengung kann leicht bis schwer sein. Einige Studien schätzen, dass 20% der Menschen einen gewissen Grad an Verengung haben. Eine starke Verengung ist seltener. Venen können sich auch chronisch verengen, wenn sie durch frühere TVTs oder durch externe Kompression (z. B. durch Krebs) vernarbt werden. Eine signifikante Verengung kann zu einer Störung des Blutflusses führen und die Wahrscheinlichkeit einer TVT erhöhen.

Was sind die Symptome des May-Thurner-Syndroms?

Die meisten Menschen mit May-Thurner-Syndrom haben keine Symptome und werden niemals irgendwelche entwickeln. Selbst wenn die Vene stark verengt ist, können sich Bypass-Venen (Kollateralen) öffnen und das Bein entwässern, so dass ein Patient möglicherweise keine Symptome aufweist. Bei einigen Menschen kann die Verengung jedoch zu einer chronischen Schwellung der Beine führen oder zur Bildung einer TVT im linken Bein beitragen.

Wie wird das May-Thurner-Syndrom diagnostiziert?

Bei einem routinemäßigen Doppler-Ultraschall des Beins ist eine Verengung unwahrscheinlich, da sich die betroffenen Venen tief im Becken befinden, ein Bereich, den ein Doppler-Ultraschall nicht sichtbar machen kann. Ein Computertomographie-Venogramm oder ein Magnetresonanz-Venogramm des Beckens kann die Verengung der Vene zeigen. Eine andere Möglichkeit, die Verengung zu erkennen, besteht darin, Kontrastmittel in eine Beinvene zu injizieren, die als Kontrastvenogramm bezeichnet wird. Manchmal wird intravenöser Ultraschall mit einem Ultraschallkatheter in der Vene durchgeführt. Dies dient dazu, den Grad der Verengung zu bestimmen und den Druck vor und hinter dem verengten Venenabschnitt zu messen, um zu bestimmen, wie stark die Vene verengt ist.

Erhöht May-Thurner Mein Risiko für eine TVT?

Es ist nicht bekannt, um wie viel die Venenverengung das Risiko für die Entwicklung einer TVT erhöht. DVTs sind häufig auf mehrere Risikofaktoren zurückzuführen, nicht nur auf einen. Das May-Thurner-Syndrom kann zur TVT beitragen. Es ist jedoch wichtig, andere Risikofaktoren zu bestimmen (größere Operation, schweres Trauma, Krankenhausaufenthalt oder andere Immobilität, Fernreisen, Antibabypille, Pflaster oder Ring, Schwangerschaft usw.) und möglicherweise angeborene oder erworbene Gerinnungsstörungen durch zu beurteilen Blutuntersuchung, bevor das Auftreten eines TVT auf das Vorhandensein des May-Thurner-Syndroms zurückgeführt wird.

Wenn ich May-Thurner habe, brauche ich einen Stent?

• Venenstents sind bei Personen ohne Symptome und ohne TVT nicht angezeigt.

• Personen mit einer TVT im Bein, die gefunden werden Ein signifikantes May-Thurner-Syndrom kann für einen Stent in Betracht gezogen werden. Es ist jedoch nicht bekannt, ob das Platzieren eines Stents das Risiko eines zukünftigen Blutgerinnsels verringert.

• Ein Stent kann bei Patienten mit May-Thurner-Syndrom in Betracht gezogen werden hatte eine TVT und hat nach einigen Monaten blutverdünnender Behandlung immer noch erhebliche Beinschmerzen oder Schwellungen. Studien haben gezeigt, dass sich die Beinsymptome nach der Platzierung des Stents verbessern können.

Wie wird ein Stent platziert? Bleibt es offen?

Ein Stent wird mit Hilfe eines Katheters über die großen Venen im Bein hinter dem Knie oder in der Leiste platziert, wobei der Stent im Bereich der Verengung eingesetzt wird.Die meisten Stents sind für die ersten 1 bis 2 Jahre nach dem Einsetzen patentiert.4 Leider verengen sich einige innerhalb von 3 bis 5 Jahren. Wenn sich Stents verengen, kann die Schwellung der Beine zunehmen. Ein Radiologe, Gefäßchirurg oder interventioneller Kardiologe kann einen Katheter durch die Vene im Bein führen und den Stent öffnen, indem er den Stent mit einem Ballon wieder aufbläst oder einen neuen Stent platziert. Dies ist normalerweise erfolgreich.

Wie überwachen Sie, ob ein Stent noch patentiert ist?

Wenn Sie einen Stent haben und mehr Beinschwellungen entwickeln, treten Beinschmerzen auf oder ein neuer DVT, dann sollte der Radiologe, Chirurg oder Kardiologe beurteilen, ob Ihr Stent patentiert ist, indem er Kontrastmittel in die Venen des Beins injiziert. Es ist nicht bekannt, ob Personen mit Stents, denen es gut geht und die keine neuen Symptome haben, eine regelmäßige Routineüberwachung mit Bildern (z. B. einem Computertomographie-Venogramm) benötigen.

Tun Ich muss Blutverdünner einnehmen, wenn ich einen Stent habe.

Sobald der Stent platziert ist, werden Sie wahrscheinlich mindestens 3 Monate lang Blutverdünner-Medikamente einnehmen, um Ihre akute TVT zu behandeln. Die Entscheidung, wie lange mit einem Blutverdünner behandelt werden soll, hängt von den Umständen des Blutgerinnsels, Ihrem Blutungsrisiko und der Verträglichkeit des Blutverdünners ab. Wenn der Blutverdünner abgesetzt wird, wissen wir nicht, ob Sie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Aspirin oder Clopidogrel) beginnen sollten, da nicht bekannt ist, ob Thrombozytenaggregationshemmer für das Offenhalten von Venenstents von Vorteil sind.

Bestehende Richtlinien

Viele klinische Managementprobleme bei venösen Stents sind unbekannt, da Stents in klinischen Studien nicht viel untersucht wurden. Daher gibt es nur sehr begrenzte Richtlinien für venöse Stents. Die Society for Vascular Surgery und das American Venous Forum empfehlen Stents für große Venen im Becken, jedoch nicht im Oberschenkel hinter dem Knie, wenn nach Entfernung eines Blutgerinnsels eine Verengung festgestellt wird.5 Es ist jedoch nicht bekannt, ob Stents sind wirklich vorteilhaft und verringern in dieser Situation das Risiko für wiederkehrende Blutgerinnsel.

Zusammenfassung

Venenstents können die Beinsymptome nach einer Bein-TVT erfolgreich verringern wie chronische Schwellung und Beinschmerzen, die durch die Verengung einer Beckenvene verursacht werden. Wir wissen nicht, ob Stents in Zukunft die Bildung von Blutgerinnseln verhindern oder wie lange ein Patient nach der Platzierung des Stents Blutverdünner oder Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen muss. Stents sind Fremdkörper und nicht ohne Risiko. Sie können sich im Laufe der Zeit verschließen und dazu führen, dass wiederholte radiologische Eingriffe (Angioplastien) erforderlich sind, um sie wieder zu öffnen. Daher sollten sie erst platziert werden, nachdem die Risiken und Vorteile sorgfältig abgewogen wurden.

Danksagung

Wir danken Joe Chovan, medizinischer Illustrator, Cincinnati, OH , für die Erstellung der Abbildungen für diesen Artikel.

Fußnoten