Chris Mallac untersucht die Beziehung zwischen Der lange Brustnerv (LTN) und die Biomechanik des Schulterblatts bieten Reha-Strategien zur Förderung der Serratus-Frontzahnfunktion im Falle einer LTN-Verletzung.

Europäische Spiele 2019 – Anna Balsukova in Aktion während ihres Bronzemedaillenspiels REUTERS / Valentyn Ogirenko

Der lange Brustnerv (LTN) ist ein motorischer Nerv das innerviert den vorderen Serratusmuskel. Eine Verletzung dieses Nervs kann zu einer Unzulänglichkeit der Serratus-Frontzahnfunktion führen, die sich als Skapulier-Flügelbildung manifestiert. Das Skapulierflügel ist ein echtes Problem für den Overhead-Athleten, da die volle Funktion des Serratus anterior erforderlich ist, um das Scapula vollständig nach oben zu drehen und nach hinten zu kippen, um eine vollständige Overhead-Bewegung zu erzielen.

Anatomie und Biomechanik

Der Serratus anterior (SA) ist ein komplexer Muskel, der aus drei verschiedenen Funktionskomponenten besteht (siehe Abbildung 1). Es ist ein breiter und flacher Muskel, der an den Rippen entsteht und an der medialen Schulterblattgrenze anhaftet. Die übergeordnete Komponente von SA dient dazu, das Schulterblatt an den Rippen zu verankern, wodurch ein Drehpunkt für die Aufwärtsrotation ermöglicht wird. Dieser Bereich hat dünne Fasern, die von der ersten und zweiten Rippe ausgehen und sich in den oberen medialen Winkel des Schulterblatts einfügen.

Die mittlere Komponente ist ebenfalls flach und dünn, aber ihre Hauptaufgabe besteht darin, das Schulterblatt zu verlängern . Es entsteht an der dritten bis fünften Rippe und haftet am medialen Schulterblattrand. Die untere Komponente ist die dickste und ausgeprägteste, die aus dicken Fasern besteht, die von den sechsten bis neunten Rippen ausgehen und am unteren Schulterblattwinkel anhaften. Die Hauptaufgabe für diesen Teil des Muskels besteht darin, eine Aufwärtsrotation des Schulterblatts und eine Bewegung der hinteren Neigung zu ermöglichen, die für die bei den meisten Überkopfsportarten erforderlichen Bewegungen der Hand über dem Kopf von entscheidender Bedeutung ist (1,2).

Abbildung 1: Anatomie des Serratus anterior und des LTN

Der LTN ist ausschließlich ein motorischer Nerv ohne sensorische Fasern und entsteht bei das C5-C7-Niveau der Halswirbelsäule. Der obere Teil (C5-6) verläuft entweder zwischen der mittleren und hinteren Skala – durch den mittleren Skalenmuskel – oder vor der mittleren Skala (3). Es konvergiert dann mit dem C7-Zweig (dieser verläuft vor dem medialen Skalen) (1,2,4). In dieser Hinsicht gibt es einige anatomische Unterschiede (5-7):

• Bei 13% der Personen besteht ein Beitrag von C4.
• In 8% der Fälle ist der C7-Komponente fehlt.
• Bei weiteren 8% wird ein Zweig von C8 erhalten.
• Bei 20% der untersuchten Leichenproben wurde der untere Teil des Serratus anterior von der Interkostalnerven.

Die verbundenen Zweige von C5 / 6/7, die das LTN bilden, gehen dann über die zweite Rippe und treten in eine Faszienscheide (8) ein, um den lateralen Teil des fortzufahren Brustkorb zum vorderen Serratusmuskel (1,4). Es teilt sich dann bei jeder Digitation des Serratus anterior in zwei oder drei Zweige (siehe Abbildung 1) (5). Die LTN ist im Durchschnitt 22 bis 24 cm lang und aufgrund ihrer Länge möglicherweise anfälliger für Verletzungen (9,10).

Eine Verletzung der LTN

Die Skapulierflügel sind pathomechanisch Anomalie des Schulterblatts, gekennzeichnet durch ein Versagen, das Schulterblatt am Brustkorb zu verankern. Der erste beschriebene Fall von Schulterblattflügeln, der durch LTN-Verletzung und Serratus-Frontzahnlähmung verursacht wurde, wurde 1837 von Velpeau beschrieben (11). Die häufigsten Ursachen für eine Verletzung des LTN sind Traktion, Kompression und neuralgische Amyotrophie (7,12).

Andere Faktoren, die zu LTN-Verletzungen beitragen können, sind folgende:

ie Traktion des Nervs beim Austritt aus der Faszienscheide wurde häufig als offensichtlichste Schadensquelle und anschließende Lähmung des Serratus anterior genannt (13). Dies kann durch Überbeanspruchung bei Sportlern mit chronischen Oberarmbewegungen verursacht werden. Diese sich wiederholende Aktion verlängert und schert möglicherweise den Nerv (14).
• Die seitliche Beugung des Kopfes vom LTN weg verlängert auch den Nerv. In Verbindung mit Bewegungen des Oberarms, die den Nerv weiter dehnen, kann der LTN eine schädliche wiederholte Traktion und Kompression erleiden (1). Diese Aktion kann bei Überkopfsportlern auftreten und bis zu 35% der Fälle von LTN-Lähmung ausmachen (15).
• Krämpfe des mittleren Skalenmuskels können die LTN komprimieren (14).
• Über der zweiten Rippe kann eine Kompression auftreten, wenn der LTN die Winkel ändert (1,4,5). Die Annäherung des zweiten Rippen- und Coracoid-Prozesses ist näher, wenn das Schulterblatt vollständig nach medial zurückgezogen ist.
• Der untere Winkel des Schulterblatts stellt eine weitere potenzielle Stelle für Kompression und Traktion des Nervs nahe dem Niveau des achten und des Schulterblatts dar neunte Rippe (9). Bei einer asynchronen Schulterblattbewegung kann der untere Winkel des Schulterblatts die Quelle für eine Schädigung des Nervs sein.
• Vier Schleimbeutel, subkorakoid, subkapular, akzessorisch und suprakorakoid, können bei Entzündung eine Kompression verursachen (5).
• Ein akutes Trauma des Nervs kann durch eine Schlüsselbein- oder Schulterblattfraktur auftreten. ein chirurgischer Eingriff oder eine Infektion wie Mandelentzündung oder Bronchitis (14, 15). Es kann auch nach Impfungen, Tragen eines schweren Rucksacks oder Schlafen in einer ungünstigen Position auftreten.

Athleten, die am wahrscheinlichsten an LTN-Lähmung leiden, sind Tennisspieler. Es wurde jedoch bei Wrestling-, Bogenschießen-, Golf-, Gymnastik- und Gewichtheber-Athleten beobachtet (16). Der übliche Mechanismus in diesen Sportarten scheinen die sich wiederholenden Überkopfbewegungen zu sein, was die Theorie belegt, dass die Traktion aufgrund der Schulterflexion die größte Bedrohung für die LTN darstellt (1,17).

Anzeichen und Symptome von LTN-Lähmung

Typische Anzeichen und Symptome sind:

• Beobachtbare Schulterblattflügel in Ruhe (normalerweise nur unterer Rand), mit Überkopfbewegungen oder widerstandsfähigen Wand-Liegestützen / Liegestütze, bei denen das gesamte Schulterblatt eine Flügelbildung zeigt (siehe Abbildung 2).
• Schmerzen um die Basis des Halses, des Deltamuskels und des Schulterblatts. Dies würde durch Krämpfe im Levator-Schulterblatt und in den Rhomboid-Muskeln erklärt, da diese ungehindert gegen den Serratus anterior wirken (2).
• Einschränkung der Vorwärtsflexion und Abduktion der Schulter (normalerweise auf weniger als 100 Grad) (1). Athleten können einen Mangel an Kraft bei Wurfbewegungen bemerken. Aufgrund der Wirkung der Trapezmuskeln (16) kann es jedoch möglich sein, immer noch eine vollständige Aufwärtsrotation zu erreichen.

Abbildung 2: Flügel des linken Schulterblatts während eines Liegestützes

Um die LTN endgültig als Quelle für die Flügelbildung des Schulterblatts zu identifizieren, sind elektromyografische (EMG) Tests erforderlich. EMG-Tests können Merkmale wie Ruhe-Denervierungspotentiale, verminderte Rekrutierung motorischer Einheiten und mehrphasige Potentiale während Armbewegungen zeigen (14). Es gibt einige Spekulationen, dass die Art der beobachteten Flügelbildung von dem Teil des LTN beeinflusst wird, der beschädigt wurde. Aufgrund der drei unterschiedlichen Funktionskomponenten des LTN kann eine Verletzung unterhalb der zweiten Rippenhöhe immer noch einen innervierten oberen Teil des Serratus anterior ermöglichen. In diesem Fall scheint der Schulterblattflügel nur den unteren Winkel und die mediale Grenze zu betreffen. Wenn die LTN in und um die Skalen beschädigt ist, ist der gesamte vordere Serratus betroffen und es wird ein vollständiges Abheben der medialen Grenze sichtbar (18).

Behandlung

Bei konservativer Behandlung Die meisten LTN-Verletzungen klingen im Durchschnitt innerhalb von neun Monaten ab. Die Genesung kann jedoch zwischen sechs und 24 Monaten dauern (1,7). Bei einigen Patienten kann es aufgrund einer unvollständigen Heilung des Nervs zu einer Restschwäche des Schulterblatts kommen (1,5). Die axonale Regeneration erfolgt mit einer Geschwindigkeit von ungefähr 1 mm pro Tag; Wenn die LTN-Lähmung nicht innerhalb von 24 Monaten behoben ist, ist die Lähmung wahrscheinlich dauerhaft und eine Operation kann erforderlich sein (1,7). Chirurgische Optionen für den Fall, dass sich der Nerv nicht erholt, umfassen Muskeltransfer (normalerweise Teil von Pectoralis major), Neurolyse des LTN (normalerweise auf mittlerer Skalenenebene), Fusion des Schulterblatts mit dem Thorax und Nerventransfers unter Verwendung des Nervus thoracodorsalis (11, 19).

Die konservative Rehabilitation besteht aus folgenden Stadien (nach Watson und Schenkman 1995) (20):

1. Schutz vor weiteren Nerventraumata ( während der gesamten Denervierungsperiode):
   a. Vermeiden Sie das Heben über Kopf und belastete Bewegungen.
   b. Vermeiden Sie es, den Serratus anterior zu dehnen (vermeiden Sie übermäßiges Zurückziehen und Rotationsbewegungen nach unten).
   c. Bewegungsfreiheit beibehalten. Dies wird am besten erreicht, indem der Arm in Rückenlage aktiv bewegt wird, so dass das Schulterblatt fixiert ist und nicht schwingt und weitere Nerventraktion verursacht.
   d. Scapular Taping und / oder Bracing, um das Scapula gegen die Brustwand zu setzen.
2. Isolierte Aktivierung (wenn die LTN eine gewisse Erholung zeigt und der Serratus anterior eine Aktivität mit freiwilliger Kontraktion zeigt):
   a. Sanfte Protraktionsübungen in Rückenlage, die sich auf den Serratus anterior und nicht auf den Pectoralis minor konzentrieren (siehe Übung 1 unten).
   b. Dehnen Sie Pectoralis minor, Rhomboide und Levator-Schulterblätter, um eine adaptive Verkürzung dieser Muskeln zu verhindern (aufgrund einer ungehinderten Aktivität des vorderen Serratus).
3. Funktionelle Umschulung:
   a. Wenn der LTN die Innervation des Serratus anterior wiedererlangt, führen Sie direkte funktionelle Serratus anterior-Übungen ein (siehe Übungen 2 und 3 unten).

Übung 1: ‚Greifen Sie nach dem Himmel‘

• Legen Sie sich auf den Boden, damit der Boden das Schulterblatt stabilisiert.
• Halten Sie eine Kettlebell oder Hantel in der Hand der betroffenen Schulter. Die Hand sollte direkt über der Schulter positioniert werden.
• Versuchen Sie, die Hand in Richtung Decke zu erreichen (Schulterblattprotraktion) und drehen Sie gleichzeitig den Arm in eine Außenrotation und erreichen Sie die Hand bis zur Höhe der Stirn. Diese Außenrotation und Aufwärtsreichweite fördert die Aufwärtsrotation und eliminiert die Verwendung von Latissimus dorsi und Pectoralis minor.
• Mit der freien Hand kann die vordere Kontraktion des Serratus über dem Brustkorb abgetastet werden.
• Führen Sie drei Sätze mit 15 Wiederholungen durch.

Greifen Sie nach dem Himmel: Zielposition

Übung 2: ‚Plank plus‘

• Legen Sie die Ellbogen so auf eine Bank, dass sich die Schulter in ungefähr 100 Grad Flexion befindet. Auf diese Weise kann das Schulterblatt in einer hinteren Neigung positioniert werden.
• Halten Sie ein Theraband in den Händen und ziehen Sie es vorsichtig gegen die Bänder (dies aktiviert die Außenrotatoren).
• Drücken Sie auf die Brust mit einer Schulterblattprotraktions- / Thoraxflexionsbewegung von der Bank weg. Dies ist die Plusbewegung.
• Führen Sie drei Sätze mit 15 Wiederholungen durch.

Plank plus

Übung 3: Schweizer Balldrehung

• Setzen Sie sich auf eine Bank und halten Sie einen Schweizer Ball zwischen die Unterarme.
• Halten Sie ein Theraband fest jede Hand und um den Rücken wickeln.
• Drehen Sie sich vorsichtig von der betroffenen Seite weg, während Sie gleichzeitig das Schulterblatt verlängern.
• Führen Sie drei Sätze mit 15 Wiederholungen durch.

Swiss Ball Twist: Startposition

Swiss Ball Twist: Zielposition

Zusammenfassung

LTN-Verletzungen sind bei Sportlern eine seltene Verletzung und die Ursachen können vielfältig sein. Die Verbreitung im Overhead-Sport lässt darauf schließen, dass wiederholte Bewegungen des Overhead-Arms in einigen Fällen den verletzenden Verletzungsmechanismus darstellen können. Wenn die LTN verletzt ist, ist das übliche Ergebnis ein Flügelblatt, das durch eine vordere Dysfunktion des Serratus verursacht wird, was die Überkopfbewegungen einschränkt und die Leistung erheblich verringert. Die Genesung erfolgt normalerweise spontan und erfolgt durchschnittlich neun Monate nach der Diagnose. Für eine effektive Rehabilitation ist es für Kliniker wichtig, direkte Trainingsübungen für den vorderen Serratus durchzuführen.