Bewertung

Das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) hat Richtlinien zur Bewertung und Behandlung von krebsbedingten Schmerzen in der erwachsenen onkologischen Bevölkerung erstellt. Eine umfassende Schmerzbewertung umfasst die Bewertung der Schmerzintensität, der Ätiologie und Pathophysiologie von Schmerzen sowie die Identifizierung dessen, was der Patient als Zielschmerzbewertung oder funktionelles Ergebnis identifiziert.

Die Ärzte sollten eine ordnungsgemäße Schmerzanamnese erstellen. Er / sie sollte den Patienten nach den Mustern der Schmerzbewertung (hoch / niedrig / durchschnittlich) und der Wirkung des Analgetikums auf den Schmerz im Laufe der Zeit fragen, anstatt sich nur auf den Schmerz zu konzentrieren, der zum Zeitpunkt der Bewertung vorhanden war.

Die Schmerzintensität kann gemessen werden durch:

• Ein kognitiv intakter Patient kann möglicherweise Schmerzen auf der numerischen Bewertungsskala von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (schlimmste vorstellbare Schmerzen) bewerten. Alternativ können einige Patienten eine kategoriale Skala oder eine visuelle Analogskala verwenden (keine Schmerzen, leichte Schmerzen, mäßige Schmerzen oder starke Schmerzen).
• Patienten mit verminderter Kognition geben möglicherweise keine verbale Schmerzanamnese an, können jedoch Informationen bereitstellen das kann den Behandlungsplan leiten. Ärzte sollten nach nonverbalen Anzeichen von Unbehagen suchen (wie Erregung, Reizbarkeit, Unruhe, Grimassenbildung oder Verwirrung). Patienten, die verbal sind, aber ein eingeschränktes Gedächtnis haben, liefern möglicherweise keine verlässliche Schmerzanamnese für ihre Gefühle in der Vergangenheit. Daher müssen sich die Anbieter auf das Ausmaß der Schmerzen konzentrieren, die während des Meetings gemeldet wurden. Patienten mit schwerer kognitiver Beeinträchtigung zeigen möglicherweise keine charakteristischen Verhaltensreaktionen auf Schmerzen. In diesen Fällen sollten Ärzte mit ihrem Urteilsvermögen prüfen, ob von einem kognitiv intakten Patienten mit ähnlicher Krankheitslast Schmerzen zu erwarten sind. In diesem Fall sollte der Arzt einen Symptombehandlungsplan einleiten und das Ansprechen überwachen. Ärzte sollten nicht davon ausgehen, dass keine Schmerzen auftreten, nur weil der Patient keine klassische verbale Schmerzanamnese liefern kann.

Schmerztherapie

Pharmakologische Behandlung

Nach Abschluss einer umfassenden Schmerzbewertung kann ein multimodaler Managementplan implementiert werden. Die Festlegung der angemessenen Erwartung für den Patienten ist der Hauptschritt bei der Schmerzbehandlung, da die Schmerzursache die Ergebnisse und die Einhaltung der Behandlung beeinflussen würde. Zum Beispiel wird im Fall von Schmerzen, die von einem lokalen Tumor oder einer Fraktur ausgehen, eine Besserung gesehen, wenn die Krankheit behandelt wird, während bei chronischer Neuropathie der Verlauf länger dauert.

Analgetische Leiter der Weltgesundheitsorganisation (WHO).

Die WHO-Leiter besteht aus einem schrittweisen Ansatz, um Ärzte durch einen systemischen Ansatz zur Schmerzbehandlung zu führen. Die Wahl des Analgetikums wird durch die Schwere der Schmerzen bestimmt.

• Schritt 1: besteht aus der Verwendung von rezeptfreien Analgetika zur Schmerzbehandlung (z. B. Paracetamol, NSAIDs)
• Schritt 2: Eskaliert zur Verwendung von Medikamenten, die traditionell als „schwach“ angesehen werden. Opioide (z. B. Codein)
• Schritt 3: empfiehlt die Verwendung stärkerer Opioide
• Schritt 4: besteht aus der Verwendung von Interventionen für nicht-pharmakologische Behandlungsoptionen für Schmerzen

Während die Analgetika-Leiter der WHO bei der Mehrzahl der Patienten bei der Behandlung von Krebsschmerzen wirksam ist, gibt es derzeit eine Debatte darüber, ob diese Richtlinien bei allen Patienten die optimale Methode zur Behandlung von Schmerzen bleiben. Neuere Forschungsergebnisse legen nahe, dass Patienten mit mäßigen Schmerzen sekundäre Krebserkrankungen reagieren eher auf niedrig dosiertes Morphin als auf Codein, was die Notwendigkeit in Frage stellt, „schwache“ Opioide der Stufe 2 vor der Einleitung von Morphin zur Kontrolle mäßiger Schmerzen zu testen, insbesondere wenn man bedenkt, dass es keine Unterschiede bei den Nebenwirkungen zwischen den beiden gibt zwei Gruppen.

NICHT-OPIOID-Behandlung

Acetaminoph de

Acetaminophen ist die Erstbehandlung bei Patienten mit leichten Krebsschmerzen, die möglicherweise kein Opioid benötigen oder zögern, ein Opioid zu verwenden. Wenn mit Paracetamol allein keine ausreichende Analgesie erreicht wird, sollten Ärzte in Betracht ziehen, zur Schmerzbehandlung auf Opioide umzusteigen. Außerdem ist die Verwendung von Paracetamol bei Krebspatienten durch Hepatotoxizität begrenzt, insbesondere bei Patienten mit Lebererkrankungen. Außerdem ist bei Patienten mit Neutropenie eine genaue Überwachung auf Fieber erforderlich.

NSAIDs

Bei der Verwendung von NSAIDs bestehen Sicherheitsaspekte: Blutungen, vorbestehende Nierenfunktionsstörungen, Risiko einer Nierenausfällung Beeinträchtigung bei Patienten mit multiplem Myelom, erhöhtes Risiko für Bluthochdruck. Es gibt gemischte Ansichten über die Vorteile der Verwendung von NSAID mit Opioiden. Einige Studien zeigen einen Nutzen für die Kombination, während andere Studien einen minimalen bis keinen Unterschied zeigen, wenn die Verwendung eines NSAID plus Opioids mit einer der allein verwendeten Arzneimittelklassen verglichen wird.

Adjuvantien Medikamente

• Antidepressiva: Die Pathophysiologie der Neuropathie ist komplex und beeinflusst Rezeptoren für Noradrenalin, Serotonin, Opioide und N-Methyl-D-Asparaginsäure (NMDA) Einige Antidepressiva mit Aktivität an diesen Rezeptoren können bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen wirksam sein. Zum Beispiel trizyklische Antidepressiva (TCAs), Duloxetin.
• Antikonvulsiva: wie Gabapentin und Pregabalin sind wirksam bei der Behandlung von neuropathischen Krebsschmerzen.

Interventionen

Interventionen sind hilfreich, wenn Patienten eine unzureichende Schmerzkontrolle mit systemischen Analgetika haben, unerträgliche Nebenwirkungen haben oder wenn zusätzliche Barrieren gegen Opioide eine angemessene Anwendung verhindern.

• Epidurale / intrathekale Analgetika: Arzneimittel, die nicht oral verabreicht werden können, können durch verabreicht werden diese Intervention. Es können auch verschiedene Klassen von Arzneimitteln gleichzeitig gegeben werden. Kontraindikationen für Wirbelsäulenoperationen bei Patienten mit dem Risiko von Blutungen, Infektionen oder lokaler Tumorbelastung.
• Nervenblockaden: Jüngste Erkenntnisse zeigen, dass Interventionen möglicherweise wirksamer sind, wenn sie früher im Krankheitsverlauf in Betracht gezogen werden

Integrative Therapien

• Akupunktur: Studien legen nahe, dass Akupunktur eine Rolle bei der Behandlung von Krebsschmerzen spielt, und es gibt Richtlinien zur Behandlung von Krebsschmerzen mit Akupunktur. Da die mit der Akupunktur-Therapie erzielten Ergebnisse mit einigen Studien gemischt sind, die eine Verringerung der Schmerzen zeigen, während andere keinen signifikanten Unterschied zwischen Akupunktur und konventioneller Behandlung vermuten lassen, sollten Ärzte potenzielle Risiken und Vorteile mit jedem Patienten individuell besprechen.
• Achtsamkeit: ist ein wichtiges Instrument für die Schmerzbehandlung von Patienten mit Achtsamkeitsmeditation, die die Schmerzlinderung beeinflusst.

Cannabis oder medizinisches Marihuana

Cannabinoide sind wirksam bei Krebsschmerzen, die durch die Opioidtherapie nicht vollständig gelindert werden, aber mehr Forschung erforderlich ist, um eine eindeutigere Schlussfolgerung zu stützen. Cannabinoide sind in niedrigen und mittleren Dosen sicher.

Opioidbehandlung

Gemäß der Analgetika-Leiter der WHO können Opioide der Stufe 2 oder 3 gestartet werden, wenn die Analgesie nicht durch Übermaß erreicht wird. Gegenanalgetika (dh Morphin, Hydromorphon oder Oxycodon).

Nebenwirkungen: Leichte Übelkeit, Verstopfung, Sedierung, Unruhe oder Delirium.

Chronischer Opioidkonsum

Bei der chronischen Opioidtherapie (COT) beträgt die Behandlungsdauer mehr als drei Monate. Dann besteht ein erhöhtes Risiko für Endokrinopathien, Depressionen, schlafbezogene Atmungsstörungen und Wundheilungsstörungen , Substanzstörungen und kognitive Beeinträchtigungen bei chronischer Opioidtherapie. Es ist oft eine herausfordernde Aufgabe, ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Analgesie und der Minimierung der mit COT verbundenen Risiken zu finden. Die frühzeitige Umsetzung psychologischer Interventionen, die Berücksichtigung interventioneller und neuromodulatorischer Therapien, die engmaschige Überwachung mit häufigen Nachuntersuchungen, die Verwendung von Naloxon bei Hochrisikopatienten und die Einschränkung der Opioidtherapie sind gängige Behandlungsstrategien.

Nicht-pharmakologische Behandlung

Rolle der Neuromodulation bei der Schmerzlinderung: Die Neuromodulation ist eine elektrische oder chemische Veränderung der Signalübertragung im Nervensystem durch Verwendung implantierter Geräte oder – zunehmend – nicht-invasiver Techniken , was zu einer Modulation der Schmerzsignale führt, die zur Analgesie führen. Es umfasst verschiedene Therapien, die von den am weitesten verbreiteten wie Rückenmarkstimulation (SCS), neuraxialen Arzneimittelabgabesystemen und peripherer Nervenstimulation (PNS) bis zu neuen und weniger untersuchten Behandlungsmodalitäten reichen, einschließlich Tiefenhirnstimulation, repetitiver transkranieller Magnetstimulation, transkranielle Gleichstromstimulation oder motorische Kortexstimulation.

Rückenmarkstimulation

Verwendung einer Hochfrequenzstimulation (10 kHz), die Schmerzlinderung ohne die typischen Parästhesien bietet, die im Standardtief auftreten -Frequenz-SCS. Eine Ganglionstimulation der Rückenwurzel, die Zellkörper aus primären afferenten nozizeptiven Nervenfasern enthält, kann Patienten mit neuropathischen Schmerzsyndromen (z. B. chronischen postoperativen Schmerzen, von denen viele Krebspatienten betroffen sind) zugute kommen.

Neuraxiale Arzneimittelabgabesysteme

Die Behandlung beinhaltet die Infusion eines oder mehrerer Medikamente in den epiduralen oder intrathekalen (IT) Raum. Die implantierbare intrathekale IT-Pumpentherapie ist eine praktikable, sichere und effektive Methode zur Behandlung von schwer zu behandelndem CP. Höhere Kosten und mangelnde Kenntnis der IT-Pumpe bei Onkologen erschweren jedoch deren Verwendung.

Periphere Nervenstimulation PNS

PNS ist eine attraktive Methode zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen aufgrund peripherer Nerven Verletzungen, Nerveneinklemmungen oder Schäden an Nervenplexus. Die Anwendung ist jedoch recht begrenzt.

Scrambler-Therapie

Die Scrambler-Therapie ist eine neuartige Methode und wird zur Behandlung chronischer Schmerzen, einschließlich CP, eingesetzt.Es wurde vom italienischen Biophysiker Giuseppe Marineo entdeckt, der das Schmerzsystem als „Informationssystem“ beschreibt und glaubt, dass chronischer Schmerz durch Modulation der afferenten Informationsaspekte des Schmerzes kontrolliert werden kann.

Die Behandlung beinhaltet die Stimulation großer und großer Schmerzen kleine Fasern in peripheren Nerven, die pathologischen Informationsschmerzprozesse „werden durcheinander gebracht“ und in der Tat wird das Gehirn umgeschult, um den behandelten Bereich nicht als schmerzhaft wahrzunehmen. Viele kleine Studien haben seine Wirksamkeit dokumentiert; Es müssen jedoch noch große klinische Studien durchgeführt werden. Hohe Behandlungskosten sind ein großer Nachteil.

Transkranielle Magnetstimulation

Es gibt keine Hinweise auf die Verwendung der transkraniellen Magnetstimulation bei CP. Diese Therapie kann eine alternative Behandlung für CP sein, da sie nicht invasiv ist und eine gute Verträglichkeit aufweist. Eine Fallstudie berichtet über eine erfolgreiche CP-Behandlung bei zwei Patienten in der Palliativversorgung.

Transkranielle Gleichstromstimulation

Transkranielle Gleichstromstimulation ist eine sehr wünschenswerte ergänzende Technik bei der Behandlung von CP ist nicht invasiv, einfach zu bedienen, mit ausgezeichnetem Sicherheitsprofil und geringen Kosten. Für eine breitere Anwendung bei Patienten mit CP sind jedoch weitere Studien erforderlich, in denen die genauen Behandlungsprotokolle definiert sind.

Physiotherapie-Management

In jüngster Zeit wird eine patientenzentrierte Therapie auf der Grundlage eines mechanismusbasierten Ansatzes verwendet Jahre. Es umfasst die Identifizierung der dominanten Art von Schmerz durch Unterscheidung zwischen nozizeptivem, neuropathischem und zentralem Sensibilisierungsschmerz.

Die therapeutischen Strategien, die von Physiotherapeuten in der palliativen Onkologie angewendet werden, sind Ambulation und muskuloskelettale Therapie, neurologische Therapie, Atemtherapie, Elektrophysik Wirkstoffe, mechanische Therapie, abschwellende Physiotherapie und Aufklärung

Auf einem zentralen Sensibilisierungsmechanismus basierende physikalische Therapie bei Krebsschmerzen

Aufklärung der Patienten

Die Behandlungsstrategien sollten sich auf Einstellungen konzentrieren. Überzeugungen und vergangene Erfahrungen über Schmerz. Das Wissen über Schmerzen und kognitive Strategien wie die Aufklärung der Patienten wirkt sich positiv auf die Schmerzreduktion aus.

Bildungsinterventionen (schriftliche und / oder audiovisuelle Lernmaterialien) fördern das Wissen und die Einstellung zu Krebsschmerzen und Analgesie sowie die wahrgenommene Schmerzintensität bei Krebspatienten. Schmerzerziehungsprogramme sind nicht nur hochwirksam bei der Verringerung von Schmerzen und dem damit verbundenen Schmerzverhalten, sondern auch bei der Verringerung von behandlungsbedingten Barrieren bei Krebspatienten. Eine solche Methode ist die Verwendung eines Schmerzbehandlungstagebuchs.

Schmerztagebücher:

• Die Implementierung von Schmerztagebüchern bietet wertvolle Einblicke in die Einhaltung des Analgetikums. Das Schmerztagebuch hilft bei der Dokumentation der Häufigkeit des Medikamentengebrauchs, der Tageszeit der Einnahme von Medikamenten, etwaiger Nebenwirkungen, Begleitsymptome und der Auswirkung von Schmerzen auf den Funktionsstatus.
• Pillenzahlen sind ein weiteres informatives Instrument, wenn der kognitive Status eines Patienten seine Fähigkeit zur Anamnese beeinträchtigt.

Die Einbeziehung von Schmerztagebüchern und Pillenzahlen in die klinische Routinepraxis kann wichtige Erkenntnisse liefern Informationen über Patienten und Pflegekräfte. Das Führen von Schmerztagebüchern verbessert die Patientenermächtigung und die Beteiligung an der Schmerzbehandlung, während der Kliniker einen Einblick in die Auslöser für den Opioidkonsum erhält (d. H. Ob das Opioid für körperliche oder emotionale Schmerzen verwendet wird).

Schmerzlindernde Modalitäten

TENS: Es befasst sich mit der zentralen Komponente von Krebsschmerzen und ist ein sehr nützliches therapeutisches Hilfsmittel bei Patienten mit zentraler Sensibilisierung. Es gibt Hinweise auf TENS bei chronischen Schmerzen wie Phantom- und Stumpfschmerzen sowie chronischen Schmerzzuständen.

Periphere Desensibilisierungstechniken

Desensibilisierungstechniken können sich entweder in derselben schmerzhaften Region oder in entfernten Bereichen befinden

Biofeedback

Biofeedback-Techniken können zur Schmerzlinderung eingesetzt werden, indem zentrale Sensibilisierungsmerkmale gehemmt werden.

Geführte / motorische Bilder

Geführt Bilder können verwendet werden, um Schmerzen zu hemmen. Es verwendet die eigene Vorstellungskraft, um ein mentales Bild einer normalen Bewegung zu erstellen, das dabei hilft, die Aufmerksamkeit vom Schmerz abzulenken. Untersuchungen legen nahe, dass geführte Bildtechniken als Adjuvans verwendet werden können, um die Schmerzlinderung bei Krebspatienten zu verbessern.

Spiegeln Therapie

Die Spiegeltherapie nutzt visuelle Eingaben mit Hilfe eines Spiegelplatzes parallel zu gesunden Gliedmaßen, wodurch eine intakte visuelle Darstellung der fehlenden Gliedmaßen entsteht. Studien zeigen eine signifikante Verringerung der Phantomschmerzschmerzen bei Verwendung von Spiegeln Therapie.

Periphere Sensibilisierungsmechanismus-basierte physikalische Therapie bei Krebsschmerzen

Modalitäten

Physiotherapeutische Behandlungsmodalitäten wie elektrische Stimulation, Magnetfeldtherapie, gepulste elektromagnetische Energie, Photonenstimulation Eine monochromatische Nahinfrarot-Therapie kann bei peripheren neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden.

Übungen

Rehabilitation kann Patienten mit motorischen Defiziten zugute kommen.Physiotherapie kann die Stärke der beteiligten Muskeln und Nebenmuskeln erhöhen und die Koordination und sensorische Integration verbessern. Übungen können die Beweglichkeit der Gelenke aufrechterhalten und Deformitäten verhindern.

Neurodynamische Mobilisierung

Neurodynamische Mobilisierungstechniken haben eine neurophysiologische Wirkung, und Studien haben gezeigt, dass sie bei der Linderung peripherer neuropathischer Schmerzen von Vorteil sind.

Hilfsmittel

Knöchelorthesen (AFO) können verschrieben werden, um Patienten mit einem Fußabfall zu unterstützen und Stürze zu verhindern.

Sympathisch aufrechterhaltener Mechanismus- basierte physikalische Therapie bei Krebsschmerzen

Wärme- / Kältetherapie

Abhängig von der lokalen Temperatur der betroffenen Region und der thermischen Empfindlichkeit kann eine thermische Therapie angewendet werden. Lokale Wärme kann auf eine Kältetherapie hinweisen und umgekehrt. Die Kältetherapie hilft bei der Verringerung von Schwellungen und Schmerzen zur Schmerzlinderung, indem sie die Nervenleitungsgeschwindigkeit verringert und die freien Nervenenden der Haut desensibilisiert. Es gibt jedoch nur begrenzte Hinweise auf ein Physiotherapie-Management für sympathische Schmerzen bei Krebs.

TENS

Die Anwendung von TENS (Burst-Modus) auf die zugehörige Wirbelsäulenebene hat eine hemmende Wirkung auf das sympathische Nervensystem und ist daher bei sympathisch aufrechterhaltenen Schmerzen wirksam.

Sympathisch Slump-Mobilisierung

Sympathische Slump-Mobilisierung, eine neurodynamische Technik, die Nervengewebe, insbesondere den sympathischen Rumpf, anspricht, verursacht erhöhte vasomotorische und sudomotorische Effekte (sympathische Desensibilisierung) in den Extremitäten. Studien haben gezeigt, dass sich die Mobilisierung eines sympathischen Einbruchs positiv auf die Behandlung von Patienten mit komplexem regionalem Schmerzsyndrom auswirkt.

Physiotherapie auf der Basis eines nozizeptiven Mechanismus bei Krebsschmerzen

Unterschiedliche Modalitäten und Konditionierungen Übungen können enthalten sein, um die Heilung von Verletzungen und Entzündungen zu fördern. Wärme, Kälte, TENS und Störstrom; Konditionierungsübungen wie Dehnungs- und Beweglichkeitsübungen, Massage, myofasziale Freisetzung und Gelenkmobilisierung sind ebenfalls sehr nützlich, um Schmerzen zu lindern.

Massagetherapie

Nach verschiedenen Studien ist die Massagetherapie wirksam bei der Linderung von Krebsschmerzen. Es hilft bei der Drainage lokaler Gewebeödeme, verbessert die lokale Durchblutung und stimuliert die freien Nervenenden. und induziert lokale und allgemeine Entspannung. Das vollständige CDT-Protokoll (Decongestive Therapy) mit manueller Lymphdrainage, Kompressionskleidung, Hautpflege- und Bewegungsübungen für 135 Patienten mit Lymphödem nach einer Brustkrebsbehandlung reduzierte das Volumen von Ödemen und Schmerzen nach der Therapie signifikant.

Manuelle Therapie

Studien legen nahe, dass die manuelle Therapie zur Behandlung chronischer muskuloskelettaler Schmerzen in den oberen Gliedmaßen und im Brustkorb von weiblichen Brustkrebsüberlebenden nützlich ist.

Low-Level-Lasertherapie :

Low-Level-Lasertherapie (LLLT) fördert die Schmerzlinderung und reduziert das Auftreten von oraler Mukositis, eine häufige und schwere akute Nebenwirkung einer Chemotherapie oder Strahlentherapie bei fortgeschrittenem Kopf- und Halskrebs.

Übungen:

Übungen verbessern die Lebensqualität, Kraft und Ausdauer und reduzieren Depressionen, Übelkeit und Schmerzen. Studien an metastasierten Krebspatienten legen nahe, dass Aerobic-Übungen und Krafttraining positive Ergebnisse haben. Pilates-Übungen erhöhten den Bewegungsumfang des Schultergelenks und reduzierten die Schmerzen bei Frauen, die sich von Brustkrebsbehandlungen erholten. Eine abgestufte und regelmäßige körperliche Aktivität wirkt sich direkt auf die Gewebefunktionen aus und führt somit zu einem Gegenreizungsphänomen der Schmerzlinderung.

Kognitive affektivmechanismusbasierte physikalische Therapie bei Krebsschmerzen

Kognitive Verhaltenstherapie (CBT)

Die Intervention zur kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) umfasst Aufklärung, Ablenkung, Entspannung, positive Stimmungsentwicklung und Strategien zur Selbstbewältigung bei Schmerzen. Es hilft dem Patienten, eine Akzeptanz für die Symptompersistenz zu entwickeln, und ermöglicht ihm, ein funktionell aktives Leben zu führen.

Musiktherapie

Musiktherapie kann bei Krebspatienten zur Schmerzlinderung beitragen. Das Hören von Musik während der Behandlung kann die Gedanken der Patienten von den Behandlungsbeschwerden ablenken und ihnen helfen, mit einem hohen Maß an Stress, Angst und Einsamkeit umzugehen. Live-Musik kann eine Stimmung des Friedens schaffen, Entspannung bewirken, den Komfort verbessern, Gefühle und Emotionen ausdrücken.

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